Diagnóstico y manejo de una coagulopatía inducida por endocarditis bacteriana: Utilidad de las pruebas viscoelásticas. Revisión a propósito de un caso.

https://doi.org/10.25237/congreso2023-27 | PDF

Fernando Aranda Gutierrez¹, Sebastian Muñoz Leiva², Jonathan Andrés Parker Ríos³, Cristobal Jesús Cáceres Labarrera³, Catherine Francisca Ahumada Vásquez³

¹Hospital Dr. Gustavo Fricke

²Hospital Naval Almirante Nef

³Escuela de Medicina Universidad de Valparaíso – Campus San Felipe

Introducción

Las coagulopatías asociadas a endocarditis bacteriana (EB) tienen presentaciones muy variadas: desde la ausencia de complicaciones hasta la coagulación intravascular diseminada. En este reporte se presenta un caso inusual y no descrito en la literatura actual, el cual, pudo ser identificada por el uso de la Tromboelastografía Rotacional (TER), identificándose una liberación al intravascular de sustancias anticoagulantes producto de una Endoteliopatía causada por el estado séptico de la paciente, no identificado por el examen clínico, ni por el laboratorio tradicional; situación que podría haber causado graves complicaciones.

Objetivos

• Analizar el trazado obtenido por TER en el contexto de una EB. • Relatar el manejo asociado a este hallazgo. • Correlacionar los hallazgos del TER y laboratorio con el momento fisiopatológico del paciente.

Materiales y Métodos

Paciente de 24 años sin antecedentes mórbidos, cursando cuadro de 24 días de evolución, caracterizado por: baja de peso, diaforesis y disnea, con perfusión periférica adecuada. Al examen físico: soplo holosistólico en foco mitral con irradiación torácica. Ecocardiografía revela vegetación en válvula Mitral e insuficiencia Mitral severa (IMS), asociado a Hipertensión pulmonar severa, con presión sistólica de Arteria Pulmonar de 75 mmHg. Se diagnostica EB con hemocultivo positivo para Estreptococo Mitis de foco dental. Ingresa hemodinámicamente estable, con tendencia a hipotensión, requiriendo infusión de Norepinefrina. Se realiza resolución quirúrgica de la IMS. Se realiza TER previo a inducción anestésica y posterior a Circulación Extracorpórea (CEC). En intraoperatorio presenta acentuación de la hipotensión requiriendo Azul de Metileno endovenoso. El postoperatorio se desarrolló sin incidentes, con apoyo de bajas dosis de Norepinefrina y Adrenalina para manejo de vasoplejia.

Resultados

En pacientes con EB, las coagulopatías se presentan de diversas formas, existiendo escasos reportes de TER bajo este contexto. En este caso, la paciente se encuentra séptica grave con laboratorio y ACT preoperatorios normales. El TER evidencia prolongación importante del CT en INTEM (vía intrínseca), lo cual revierte en test de Heparinasa (HEPTEM), junto con un MCF aumentado, demostrando formación de Trombina importante dentro de un contexto de inflamación e infección, potenciando vía extrínseca (EXTEM). El trazado de TER 1 podría asociarse a deterioro significativo de la función endotelial con liberación al intravascular de sustancias anticoagulantes tipo Heparán Sulfato, situación que se revirtió en trazado TER 2. Finalmente, se transfundieron cuatro unidades de Plasma fresco congelado (PFC), lo cual, ayudó para recuperar un trazado normal post CEC. Presentando sangrado mínimo en el postoperatorio.

Conclusiones y/o implicaciones

Según los hallazgos presentados, parece recomendable el uso de TER como monitoreo de la hemostasia y coagulación en las EB, evidenciando daño endotelial y guiando el manejo de la hemostasia por objetivos, evitando realizar transfusiones sanguíneas a ciegas o por medio de exámenes de laboratorio tradicionales que pueden ser extemporáneos. Sería de interés, documentar a través de la TER los distintos tipos de compromiso de la coagulación de pacientes cursando una EB. Al parecer, el deterioro de la vía intrínseca de la cascada de la coagulación sería una de las primeras manifestaciones de coagulopatía y endoteliopatía asociados a EB, la cual es imperceptible por los exámenes de laboratorio usados habitualmente.

Referencias

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