Educación y simulación en reanimación cardiopulmonar

Nicolás Arriaza H. * y Cristián Rocco M.**

Correspondencia

Filiaciones

* Becado Anestesiología y Reanimación. Universidad de Valparaíso. Hospital FACH. ** Anestesiólogo. Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Rev Chil Anest Vol. 41 Número 1 pp. 53-56|doi:
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El paro cardiorrespiratorio (PCR) representa una importante causa de muerte a nivel mundial, con una incidencia de 33 a 50 por cada 100.000 habitantes y con una sobrevida global que no supera el 8% ¹ . La intención de mejorar la respuesta y la sobrevida frente a un episodio de PCR es un tema de gran interés y depende de varios factores, entre ellos:

Disposición del espectador para realizar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).
Nivel de capacitación del rescatista.
Adecuada coordinación con los sistemas de rescate.
Correcto manejo post-reanimación.

Todos estos factores se simplifican en la cadena de sobrevida, la cual representa el conjunto integrado de acciones necesarias para maximizar el éxito de las maniobras. Esta cadena se ha incluido clásicamente en los diferentes programas de formación en RCP buscando resaltar la importancia de cada intervención, acercando la brecha entre el rendimiento real con el ideal.

Actualmente la evidencia sugiere que existe la oportunidad de mejorar la educación, el rendimiento individual y de los equipos de salud en situaciones de PCR; esto se refleja en el último Consenso de Reanimación Cardiopulmonar de 2010, en donde se constituyó un grupo de trabajo específico, que se encargó de revisar la evidencia existente en este campo y cuyas conclusiones comentaremos en esta revisión ² ^–4.

Obstáculos para realizar RCP

Voluntad de realizar maniobras de RCP: La atención inmediata de una persona en PCR aumenta las posibilidades de sobrevivir a este evento, pero la evidencia demuestra que solo el 15% a 30% de las víctimas extrahospitalarias reciben RCP antes de la llegada de los servicios de emergencia móvil (SEM) ⁵ ^,6.
Reconocimiento de PCR: Las víctimas de PCR extrahospitalario que no presentan ninguna respuesta tienen una tasa de sobrevida mayor en comparación a las víctimas que se presentan con gasping. Esta respiración jadeante e inefectiva es interpretada erróneamente por los equipos de rescate como signo de vida, lo que retarda el inicio de las maniobras y la activación de los equipos de rescate ⁹ . Debido a esto se debe instruir a los equipos que hay que iniciar las maniobras si la víctima no responde, no respira o no lo hace normalmente.
Reticencia en el uso de desfibriladores externos automáticos (DEA): Algunos equipos de rescate pueden verse intimidados por la idea de aplicar una descarga a un paciente en PCR, por tal razón debe enfatizarse la seguridad y la baja tasa de eventos adversos de los DEA. Su uso es efectivo aunque no exista una formación previa, lo que refuerza la posibilidad de ampliar su uso a personal no médico ¹⁰ ^, ¹¹ . Pese a lo anterior, una mínima instrucción puede mejorar el desempeño en casos de PCR simulados, por tal razón debe promoverse y estar disponible la capacitación en el uso de estos desfibriladores ¹² ^–14.
Otros obstáculos: Miedo de asumir la responsabilidad o de causar daño a la víctima. Imposibilidad de actuar debido al estrés de la situación. Limitaciones físicas del espectador. Miedo de las infecciones o aspecto de la víctima.

Todos estos obstáculos pueden ser superados con la adecuada formación de la población. Por esta razón, parece adecuado el entrenamiento de personal no médico en lugares estratégicos (población de riesgo) para incentivar el actuar de potenciales rescatistas. Una estrategia para tal efecto es la realización de cursos y videos de corta duración para concientizar a la población frente a las maniobras de RCP ⁷ ^, ⁸ .

Son necesarias medidas para educar al público sobre el bajo riesgo de los rescatadores y la víctima, además de la difusión de los sistemas de barrera disponibles. Esto puede aumentar la disposición para realizar RCP. Otra alternativa es simplificar las maniobras de RCP, enseñando solo compresiones torácicas (valido únicamente cuando los rescatistas no estén dispuestos a realizar RCP convencional o no puedan hacerlo).

Métodos de enseñanza

Las metodologías de enseñanza basadas en evidencia, así como el desarrollo de cursos adecuados, son necesarios para mejorar el nivel de capacitación del personal médico y no médico y, en última instancia, mejorar el desempeño y los resultados frente al PCR.

Desde la descripción del masaje cardiaco externo y la ventilación boca a boca en 1960, la difusión de estas técnicas ha ido progresando con el tiempo. Así en 1973 la American Heart Association (AHA) apoyó la formación de la población general, para posteriormente en 1974 introducir el soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS). En 1988 se suma al resto de los cursos el soporte vital avanzado pediátrico (PALS). Recién en 2004 la AHA estableció un Subcomité de Educación con miembros expertos en metodologías de enseñanza con el fin de estandarizar estos cursos, aprobándose entonces una serie de principios educativos (Tabla 1) ¹ ^,2.

Tabla 1 Conceptos básicos para la Educación ¹ ^, ²

Simplificación	Los contenidos deben ser simplificados, con el fi n de facilitar el logro de los objetivos del curso
Consistencia	Los contenidos y habilidades mostradas en el curso deben ser presentados de manera coherente, mediante videos o la observación de instructores. Este es el método ideal para la formación en las habilidades básicas
Basada en objetivos	Objetivos cognitivos, psicomotores y afectivos deberían incluirse en todos los cursos
Prácticos	El entrenamiento práctico es fundamental para adquirir las habilidades psicomotoras necesarias
Contextual al medio	La formación de los participantes debe privilegiar la creación d e escenarios acordes al medio en que se desenvuelven los alumnos
Basada en competencia	El alumno debe mostrar que ha adquirido las capacidades propuestas, más que la mera asistencia por un tiempo determinado
Práctica de las habilidades	Las competencias y contenidos del curso deben ser repetidos periódicamente para mantener el entrenamiento en reanimación
Evaluación	Las evaluaciones deben medir competencias y promover el aprendizaje. Estas competencias deben ser claras y mesurables

Impacto: Los programas deben ser evaluados de acuerdo con las metodologías establecidas, así como el impacto de estos cursos en la mortalidad por PCR ¹⁵ . La mejora en los resultados de los pacientes en PCR constituye la evaluación más fuerte para estos programas.
Cursos en soporte vital avanzado (ALS): Hay estudios que demuestran que las estrategias para la entrega de información previo al desarrollo de los cursos, ya sea vía e-learning, material escrito de autoaprendizaje, textos de lectura o pre-test, mejoran la adquisición de conocimientos y reducen los tiempos de clases, por lo que es razonable incluirlos en los cursos de ALS ¹⁶ ^–18. Otro hecho que vale la pena mencionar es la importancia de la formación de liderazgos y del trabajo en equipo, ambos puntos han demostrado mejorar el desempeño en las futuras reanimaciones, por lo que estos objetivos deben incluirse en los cursos de ALS ¹⁹ .
Uso de maniquíes: A la fecha no hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar el uso rutinario de maniquíes para mejorar las habilidades en reanimación; la literatura es controversial. Teóricamente, podrían ser útiles en la integración de los conocimientos, habilidades y comportamientos en situaciones de ALS. Sin embargo, hay estudios que no muestran una diferencia en el rendimiento de los rescatistas y sólo implicarían un mayor gasto de recursos. Es importante destacar que la apreciación de la calidad del curso por parte de los alumnos es mejor cuando se utilizan maniquíes ²² .
Formato de los cursos: Duraciones y metodologías distintas a los clásicos cursos de dos días (ACLS o PALS), pueden lograr igual o mejor adquisición de conocimiento y habilidades. Estos incluyen cursos interactivos multimedia, análisis de casos reales, lecturas dirigidas, entre otros. Es razonable considerar programas alternativos de formación en cursos de RCP, siempre y cuando se lleve a cabo una evaluación que mida el logro de los objetivos propuestos.
Evaluaciones post-curso: Estudios han mostrado poca correlación entre los resultados de las pruebas escritas utilizadas en los cursos de reanimación y las habilidades clínicas adquiridas. Por tal razón un examen escrito no debe ser utilizado por sí solo para evaluar las competencias que se exigen a los alumnos. Es preferible el uso de las evaluaciones como herramienta formativa, dando la instancia de aclarar dudas y fijar conceptos. Así mismo, pruebas cortas post-curso (ejemplo: a los 6 meses) pueden aumentar el tiempo de retención de las habilidades aprendidas.
Intervalos de formación: La acreditación de los cursos se ha exigido tradicionalmente cada dos años (certificación del curso), aunque es sabido que las habilidades adquiridas en los cursos se van perdiendo rápidamente después del entrenamiento inicial ²³ ^, ²⁴ . Esto no ha variado en la actualidad, por lo que se recomienda efectuar refuerzos durante este periodo según sea necesario. Formas para reducir el deterioro de las habilidades y el conocimiento post-curso pueden incluir: reuniones de corta duración, con análisis de casos clínicos y discusiones guiadas sobre casos reales (debriefing).

Mejora de las habilidades en reanimación

Checklists y ayudas cognitivas: La calidad de la reanimación es un eje central en los resultados de nuestras maniobras. Los estudios de simulación en soporte vital básico, avanzado y emergencias anestésicas han demostrado que las listas de chequeo mejoran el rendimiento, cuando se utilizan. En la práctica clínica, los médicos perciben las listas de chequeo como útiles (algoritmos, nemotecnias, etc.). Aunque el impacto de su uso en casos de reanimación es desconocido, se debe considerar su utilización durante las maniobras de RCP.
Sistemas de alarma de RCP o dispositivos de retroalimentación: El uso de dispositivos de retroalimentación (ejemplo: metrónomos) mejora el aprendizaje y el entrenamiento en maniobras de RCP ²⁵ ^–27. Aunque su impacto en la sobrevida es desconocido, su uso puede ser una estrategia útil para mejorar la calidad de las maniobras de RCP durante eventos reales.
Debriefing: Corresponde a una metodología de aprendizaje basado en la experiencia, donde posterior a una actividad se realiza una reflexión guiada, sobre las acciones realizadas y se busca la manera de optimizar los resultados. Esta metodología es aplicable tanto en casos de simulación como en casos reales, por lo que debiera utilizarse para facilitar el aprendizaje en todos los cursos de apoyo vital avanzado ²¹ ^, ²⁶ .

Conclusión

La optimización de los eslabones de la cadena de sobrevida mejora los resultados y salva vidas. La manera de intervenir esta cadena, es mediante la educación basada en evidencia, con el fin de formular estrategias concretas y costo-efectivas de enseñanza individual y colectiva, además de promover el desarrollo de equipos de atención de emergencias acorde a la realidad y recursos disponibles de cada comunidad.

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