Dra. Hungría Fernández 1 , Dra. Yamileth Morales 2 , Dr. Jesús Montero 3 , Dra. Jenedick Leal 4 , Dra. Isabel Iturria 5 , Dr. Eduardo Romero 6
Rev Chil Anest Vol. 40 Núm. 2 pp. 142-149|doi:
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Introducción
El beneficio del uso de corticosteroides a fin de reducir las complicaciones asociadas con la respuesta inflamatoria sistémica, desencadenada durante la cirugía cardíaca en niños con cardiopatías congénitas (CC) bajo circulación extracorpórea (CEC), continúa siendo un tema controversial en la anestesia cardiovascular pediátrica.
Objetivo General
Evaluar la eficacia clínica de la administración profiláctica durante la inducción anestésica de metilprednisolona (MPS), en niños con CC programados para cirugía cardiovascular bajo CEC, durante el período comprendido entre mayo a diciembre de 2010.
Material y Métodos
Estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, realizado en 90 niños de 6 meses a 8 años de edad, con CC complejas, ASA III y IV, dirigido a evaluar el impacto de la administración de MPS 30 mg/kg iv (n 55) ante el estrés quirúrgico en comparación con un grupo placebo (n 35). Se registró los siguientes parámetros a las 24 horas del postoperatorio (PO): respuesta inmunológica (leucocitosis, interleuquina 6 IL-6, proteína C reactiva PCR) y metabólica (cortisol sérico y glicemia en ayunas), evolución clínica (horas de ventilación mecánica VM, estancia en UCI, requerimiento de inotrópicos, hemoderivados, sangrado, días de hospitalización e incidencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SRIS). Criterios de exclusión: asma bronquial, insuficiencia suprarenal, infecciones, leucocitosis, tratamiento previo con esteroides o drogas inmunosupresoras. Se realizaron protocolos de anestesia general balanceada y perfusión homogéneos, se utilizó bombas de rodillo, oxigenadores de membrana y hemoderivados leucodepletados. No se administró insulina. Estadística: t de student*, prueba exacta de Fisher1 p < 0,05.
Resultados
La distribución de ambos grupos de tratamiento fue homogénea en relación al tipo de CC (cianógenas y no cianógenas), riesgo quirúrgico (p = 0,6883) y características perioperatorias (Tabla 1). A las 24 horas del PO se incrementan valores séricos con relación al basal (promedio ± DE) de leucocitos 9.500 ± 2.000 vs 14.041 ± 3.800 p < 0,0001, IL-6 (1,74 ± 1,9 pg/ml vs 33,06 ± 24,62 pg/ml p = 0,0001), PCR (0,5 vs 5,41 ± 0,44 p < 0,0001), glicemia (85,6 ± 11 vs 128,29 ± 30 mg/dL p < 0,0001) y cortisol (10,5 ± 8 vs 26,5 ± 16 p = 0,0006). A las 24 horas del PO no se evidencian diferencias en parámetros inflamatorios en los grupos control y MPS (leucocitosis p = 0,6677 ns, IL-6 p = 0.4299 ns, PCR p = 0.5850 ns), lo cual se evaluó en cada uno de los grupos de edades. Sin embargo, la administración de MPS inhibe el incremento sérico de cortisol p < 0,0001 y es mayor la tendencia a la hiperglicemia p = 0,0484. No hubo diferencias en la evolución clínica PO entre los grupos Control y MPS (promedio ± EE): horas de VM 28,1 ± 8,12 vs 26,3 ± 5,6 (p = 0,6723 ns), horas en UCI 48 ± 9,4 vs 53,3 ± 7,1 (p = 0,8910 ns), días de estancia hospitalaria 12,9 ± 2,0 vs 12,2 ± 1,5 (p = 0,7806). La incidencia del SRIS fue de 24%; no hubo diferencias entre los grupos control (7%) y MPS (17%) p = 0,2150. La sobrevida fue del 97%.
Tabla 1 Variables perioperatoria. Grupos Control y MPS
| Variables/Grupo | Control (Sol. salina IV) | PMS (30 mg/kg IV) | p < 0,05 |
| n 90 | 35 (39%) | 55 (71%) | |
| Edad (años) | 3,06 ± 2,02 | 2,52 ± 2,53 | 0,2900 ns |
| Sexo F/M | 15 F/20 M | 23 F/32 M | |
| IM | 14,74 ± 2,98 | 14,92 ± 2,71 | 0,7683 ns1 |
| Escala de Aristóteles | 7,40 ± 1,54 | 7,55 ± 1,83 | 0,6883 ns1 |
| CC cianógenas acianógenas | Cianógenas 14
Acianógenas 21 |
Cianógenas 26
Acianógenas 29 |
0,5524 ns |
| Sd Down (10%) | 2 (2%) | 7 (8%) | 0,4734 ns* |
| Hepertensión pulmonar (29%)
Tiempo CEC en minutos |
7 (8%)
92,73 ± 43 |
19 (21%)
92,71 ± 40 |
0,1592 ns
0,9982 ns |
| Tiempo de pinzamiento aótico minutos | 46,93 ± 33,3 | 57,71 ± 30,8 | 0,4821 ns |
| Tipo de cardioplegia
Temperatura de perfusión Hipotérmica < 35 ºC |
89,5 hemática
10,5% Switch arterial 35% normotérmica 85% hipotérmica |
74% hemática
23%MOP 3% Switch 50% normotérmica 50% hipotérmica |
|
| UFC ml | 320 ± 191 | 410 ± 279 | 0,0978 ns1 |
| UFM ml | 199 ± 133 | 171 ± 128 | 0,3218 ns1 |
| BZ ml
Requerimiento de hemoderivados (ml) |
523 ± 186
184 ± 159 |
550 ± 415
150 ± 111 |
0,7183 ns1
0,2355 ns1 |
| Porcentaje que requirió inotrópicos durante o luego de CEC (42%) | 12 (13%) | 26 (29%) | 0,2762 ns* |
| Frecuaencia cardíaca a las 24 h del PO (mmHg) | 122 ± 23 | 117 ± 23 | 0,3175 ns1 |
| Presión arterial media a 24 h del PO (mmHG) | 73,31 ± 18,75 | 71,88 ± 14,96 | 0,6494 ns1 |
| Sangrado total por drenajes ml (24 h)
Gasto de drenaje cc/kg/h |
240 ± 104
2,45 ± 1,52 |
228 ± 146
1,18 ± 0,90 |
0,6737 ns1
0,9506 ns1 |
| Reintubación (10%) | 2 (2%) | 7 (8%) | 0,4734 ns* |
| Duración en horas de soporte inotrópico | 34,31 ± 36,79 | 31,71 ± 36,59 | 0,7061 ns1 |
| Diuresis horaria co/kg/24 h | 4,15 ± 2 | 4,71 ± 2,15 | 0,2112 ns1 |
Conclusiones
En nuestras condiciones, la pauta de administración de 30 mg/kg metilprednisolona por vía endovenosa durante la inducción anestésica, no fue eficaz en modular la respuesta inmunológica, ni en prevenir el SRIS. Tampoco tuvo impacto sobre la evolución clínica PO. Pero la dosis de 30 mg/kg endovenosa suprime la secreción de cortisol a las 24 h del PO probablemente por acción central sobre eje hipotálamo-hipofisiario.
Financiado por FHCIL-MPPS. Aprobado por Comité Bioética HCIL
