PDF | DOI: 10.25237/congreso-2024-013
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Autores
María Cristina Solana Lavalle
Centro Médico ABC.
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Introducción
Los enfoques de cirugía mínimamente invasiva se han vuelto cada
vez más populares en cirugía cardiaca, torácica y esofágica. Con la introducción
de los sistemas robóticos, se ha realizado una amplia variedad de operaciones
quirúrgicas con ventajas definidas. En este reporte de caso, presentamos una
revisión bibliográfica y destacamos puntos específicos a considerar durante la
insuflación de dióxido de carbono (CO2) en cavidad torácica.
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Antecedentes y hallazgos clínicos
Paciente masculino de 42 años, ASA I, con diagnóstico de
eventración diafragmática izquierda. Sometido a una toracoscopia izquierda
asistida por robot.
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Calendario (cronología)
15 octubre 2023 – Diagnóstico de eventración diafragmática y
programación quirúrgica
23 octubre 2023 – Toracoscopia izquierda asistida por robot
25 octubre 2023 – Alta hospitalaria
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Plan anestésico
Anestesia general balanceada + intubación endobronquial
izquierda
Inducción anestésica intravenosa con propofol 160 mg, fentanilo
250 mcg, rocuronio 100 mg.
Intubación endobronquial con tubo 39 Fr izquierdo con
videolaringoscopio, corroborando la adecuada colocación mediante
fibroscopio.
Ventilación controlada por presión con una presión inspiratoria
de 19 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, frecuencia respiratoria 24, relación I:E de
1:1.5.
El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano a 1.5 – 2
vol%, CAM 0-8 – 1-0. Se mantuvo una infusión continua de fentanilo (dosis total
750 mcg), y rocuronio (dosis total 130 mg).
Para el procedimiento quirúrgico, se realizó una insuflación de
CO2 inicial de 10 mmHg en el espacio interpleural. Posterior a la insuflación,
el paciente presenta hipotensión, por lo que se inició reanimación hídrica con
cristaloides y una infusión de norepinefrina para mantener una PAM ≥ 65
mmHg.
Previo a la insuflación de CO2: Frecuencia cardiaca 62, TA
124/71 mmHg, SatO2 97% con FiO2 100%, CO2 30 mmHg, P. pico 24 cmH20, PEEP 6
cmH2O, P. inspiratoria 19 cmH2O.
Después de la insuflación inicial de CO2 a 10 mmHg: Frecuencia
cardíaca 55, TA 87/47 mmHg, Sato2 93% con FiO2 70%, CO2 38 mmHg, P. pico 36
cmH20, PEEP 6 cmH2O, P. inspiratoria 28 cmH2O. Al mantener una adecuada
exposición quirúrgica, se fue disminuyendo la presión de CO2 de forma progresiva
hasta 4 mmHg, siempre conservando la comunicación con el equipo quirúrgico.
Emersión farmacológica con sugammadex 400 mg IV.
Se retira tubo endobronquial al automatismo ventilatorio.
Gasometría arterial al finalizar la cirugía (FiO2 60%); pH 7.43,
pCO2 39 mmHg, pO2 89 mmHg.
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Discusión y Conclusiones
La insuflación continua de CO2 de bajo flujo (8 – 10 mmHg) se ha
utilizado con el objetivo de proporcionar exposición quirúrgica a la cavidad
torácica durante ventilación bipulmonar, o más frecuentemente junto con un
bloqueador bronquial independiente3. Sin embargo, aumenta la presión en las vías
respiratorias.
Cuando se utiliza CO2, no debe exceder las presiones
intratorácicas de 10 a 15 mmHg. El aumento de la presión intratorácica (>25
mmHg) puede comprometer el retorno venoso y la distensibilidad cardíaca. El
impacto en el efecto hemodinámico es mayor en el hemitórax derecho2.
Durante el procedimiento quirúrgico, los parámetros
ventilatorios varían en forma dinámica; la FiO2 debe ajustarse para mantener una
SatO2 >94%, la presión inspiratoria máxima debe mantenerse <30 cmH2O, y la
PaCO2 en 35 - 40 mmHg4.
Por otro lado, una de las ventajas del CO2 es su alta
solubilidad, por lo que es relativamente fácil que el gas difunda a través de
las membranas1. La evidencia sugiere que la reabsorción y reexpansión completa
de un pulmón comprimido puede ocurrir dentro de 30 a 60 minutos, o dependiendo
de la patología pulmonar.
Como conclusión, la insuflación continua de CO2 de bajo flujo ha
sido utilizado como ayuda para la exposición quirúrgica durante procedimientos
torácicos mínimamente invasivos. Como anestesiólogos, debemos conocer y estar
preparados para manejar los cambios hemodinámicos y respiratorios que esta
práctica conlleva. Es importante estar familiarizados con el sistema robótico,
para entender los aspectos del manejo perioperatorio. Finalmente, la
comunicación cerrada entre el equipo quirúrgico y de anestesia, es parte
esencial.
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Contacto
Nombre: Maria Cristina Solana Lavalle
Correo electrónico: maria.solanale@udlap.mx /
cris.cuata@gmail.com
