Gómez LA.1
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https://doi.org/10.25237/congresoclasa2019.29 | PDF
La citorreducción (CRS) seguida de quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) representa un desafío debido a la
quimiotoxicidad, manejo del dolor, temperatura y hemodinamia. La analgesia
epidural torácica, el plan analgésico standard, conlleva riesgo de hipotensión,
hematoma, infección y problemas con el catéter. La inyección subaracnoidea de
morfina-fentanilo más bloqueo bilateral subcostal oblicuo del plano transversus
abdominis (TAP) se presenta como alternativa analgésica perioperatoria en
CRS-HIPEC.
El paciente (64 años, 90 kg, 181 cm) con
diagnóstico de pseudomixoma peritoneal, consulta por dolor e incremento del
tamaño del abdomen. Al ingreso a quirófano, se realiza inyección subaracnoidea
LII-LIII con morfina 650 µg+ fentanilo 29,3 µg y, postinducción, bloqueo TAP
subcostal oblicuo bilateral ecoguiado con bupivacaína 1,5 mg/kg. El sevoflurano
se ajustó para mantener el Índice Bispectral entre 40 a 60 y se consideró
administrar fentanilo IV si la frecuencia cardíaca o la tensión arterial media
superaban 15% los valores previos a la cirugía o si se observaba reducción mayor
al 15% en el índice de perfusión. La cirugía se realizó mediante una incisión
mediana xifopubiana, realizándose la HIPEC 90 minutos a 41-42°C, mediante la
técnica abierta conocida como “el coliseo” (foto). Durante el intraoperatorio la
concentración alveolar media de sevoflurano fue de 0,645 (rango 0,9-0,4), con
mayores requerimientos postinducción y mínimos durante la fase de HIPEC. Los
parámetros fisiológicos antes y luego de la incisión de piel fueron: 51/54
latidos/minuto (+5,88%), tensión arterial media 59/66 mmHg (+11,86%), Índice
Biespectral 55/47 (-25,85%) e índice de perfusión 3,17/4 (+26,18%). El valor
medio del Índice Biespectral fue de 58,83 (rango 47-61). Durante el período
intraoperatorio no se requirieron opioides, agentes vasoactivos o
hemoderivados.
La analgesia posoperatoria incluyó lidocaína IV,
diclofenac, paracetamol y pregabalina (vía nasogástrica) y morfina 2 mg si el
paciente refería dolor mayor a 4 en una escala análoga verbal de 0 a 10.
El paciente requirió 3 rescates durante el segundo
día postoperatorio, no requiriendo más opioides durante el resto de la
permanencia hospitalaria. El paciente egresó sin dolor, permaneciendo sin
requerimiento de analgésicos y pudo regresar a su trabajo habitual.
La estabilidad hemodinámica y el mínimo
requerimiento opioides perioperatorios sugieren que el presente plan puede
proveer analgesia significativa, pudiendo ser útil cuando no se ha podido
colocar el catéter peridural o cuando se desea evitar el bloqueo simpático
asociado a la analgesia peridural.
La combinación de analgesia subaracnoidea con
opioides+bloqueo TAP puede brindar analgesia intraoperatoria y postoperatoria
significativa en el procedimiento de CRS-HIPEC y en otras cirugías abdominales
mayores.
