Santiago Salaberry1,*, Santiago Alcarraz2, Martin Pérez de Palleja3
ORCIDRecibido: 21-08-2022
Aceptado: 08-09-2022
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 6 pp. 750-752|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5105101521
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Case report: high neuroaxial blockade after use of ‘test dose’ in labour analgesia
Abstract
We report the case of a pregnant patient who received an epidural catheter for labor analgesia. Faced with inadequate pain control, it was de- cided to carry out a test dose with Lidocaine to check its functioning, obtaining a high neuraxial blockade that determined the need for advanced life support in the patient and in the newborn.
Resumen
Reportamos el caso de una paciente embarazada a la que se le colocó un catéter peridural para analgesia del parto. Frente al inadecuado control del dolor, se decide realizar una ‘dosis test’ con lidocaína para comprobar el funcionamiento del mismo, obteniéndose un bloqueo neuroaxial alto que determinó la necesidad de soporte vital avanzado en la paciente y en el recién nacido.
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Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 42 años, sin patologías previas, cursando su tercera gestación de 38 semanas, bien controlada y tolerada, que solicita analgesia en el trabajo de parto. A la hora 16 se realiza técnica combinada de difícil punción sobre interespacio L3-L4, en donde se infunde bupivacaína isobárica 0,5% 2 mg y fentanil 0,01 mg intraraquídeo. A los 20 minutos se constata falta de analgesia efectiva, sin bloqueo motor. Se aspira catéter peridural, obteniendo líquido claro en dos oportunidades. Se decide realizar ‘dosis test’ para comprobar catéter intraraquídeo con 3 ml de lidocaína al 2% (60 mg) siendo positiva por bloqueo motor lográndose analgesia efectiva, por lo que se plantea a la paciente recambio de catéter. Tras 10 minutos de la ‘dosis test’ la paciente manifiesta pérdida de conocimiento expresado en puntaje de la escala de Glasgow (GCS) de 3 puntos. Se constata ventilación espontánea, pulso fino radial y pulso carotídeo. Se inician maniobras de reanimación y se decide traslado a block quirúrgico para cesárea de emergencia, en donde se realizan 300 mcg de adrenalina i/v lográndose una reanimación efectiva con recuperación de conciencia. Se procede a cesárea de la cual se obtiene recién nacido vivo que se traslada a unidad de terapia intensiva neonatal con posterior alta a la semana de vida.
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Materiales y Métodos
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed de revisiones publicadas en los últimos 5 años bajo palabras claves como ‘high neuraxial blockade’, ‘epidural test dose’, ‘epidural analgesia’, y ‘labor analgesia’.
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Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto
Según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el dolor de parto constituye per se una clara indicación para el empleo de técnicas neuroaxiales en la gestante, más allá de cualquier consideración de tipo médico[1]. La técnica más segura y eficaz es la que se realiza por vía neuroaxial[2],[3]. De esta manera, la analgesia epidural sigue siendo el mejor método para aliviar el dolor de trabajo de parto sin afectar la tasa de parto instrumental o de cesáreas[4]. Por otra parte, las técnicas basadas en catéteres otorgan una rápida conversión a anestesia quirúrgica para operación cesárea, minimizando la necesidad de anestesia general y por tanto de los riesgos asociados. En este sentido, el catéter epidural normofuncionante es un elemento de seguridad anestésica[5],[3],[6].
Pese a la seguridad y los beneficios que ofrecen las técnicas neuroaxiales, es importante conocer las complicaciones, que aunque en las pacientes embarazadas sanas y jóvenes laa frecuencia de es menor que en otras categorías, pueden ser graves[5],[7],[8],[9],[10],[11],[12].
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Bloqueo neuroaxial alto
El bloqueo neuroaxial alto (BNA) ha sido identificado como una de las complicaciones más serias y común de la anestesia y analgesia neuroaxial (tanto espinal y epidural) en las pacientes obstétricas, siendo la causa más frecuente de paro cardíaco anteparto, con una incidencia de 1:4.336 procedimientos neuro- axiales[5],[13],[14]. Dentro de los factores de riesgo se encuentran la baja estatura, la obesidad, el embarazo y la deformidad raquídea[15]. Además, en la paciente obstétrica, la progestero- na aumentaría la sensibilidad a los anestésicos locales[16]. Por otro lado, el posicionamiento del paciente podría determinar la diseminación cefálica[15],[14]. Otros factores a tener en cuenta son el bloqueo peridural preexistente, la punción dural no reconocida e inyección intratecal de anestésico local luego de administrar la dosis peridural; y el bloqueo subdural accidental[14].
El BNA se reconoce cuando se consigue de forma involuntaria un bloqueo sensitivo y motor superior al necesario para la anestesia quirúrgica, con riesgo de compromiso cardiovascular, respiratorio y de la conciencia[15]. De ésta forma, frente a ésta situación se debe pedir ayuda, tranquilizar a la paciente y adecuar las maniobras adecuadas frente a la insuficiencia circulatoria y ventilatoria, tanto de forma farmacológica como no farmacológica, teniendo en cuenta las posibles patologías cardiovasculares asociadas.
Debe asegurarse una adecuada sedo-analgesia y descartarse causas secundarias de deterioro cardiovascular como la toxicidad de anestésicos locales (si la inyección fue intravascu- lar), eventos tromboembólicos, hemorragia masiva y embolia de líquido amniótico. Dado que estamos frente a dos pacientes, se debe evaluar y asegurar el bienestar fetal. Finalmente, en caso de paro cardíaco, se deberá actuar según el soporte vital avanzado adecuado a la embarazada y comenzar la cesárea pe- rimortem dentro de los 4 minutos posteriores al paro.
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Discusión
El análisis del evento nos lleva a la interpretación de una inyección intraraquídea de la ‘dosis test’ con posterior bloqueo neuraxial alto. Existen diferentes causas que explicarían éste suceso, entre las cuales destacamos la migración del catéter, el pasaje de anestésico local a través de algún orificio tras la punción dural inadvertida debido a la difícil punción o la infusión de anestésico local tras un bloqueo subdural. En este sentido, el uso de una ‘dosis test’ epidural para detectar una colocación espinal o intravascular inadvertida de un catéter epidural no se utiliza en la anestesia obstétrica[17],[18]. Además, los cambios fisiológicos del embarazo podrían interferir con los efectos esperados de los fármacos en ‘dosis test’ y por lo tanto, ésta práctica carece de elevada sensibilidad y seguridad. A cambio, se utilizan dosis de bolos de anestésicos locales a bajas concentraciones y altos volúmenes, usualmente de forma fraccionada considerándose cada dosis de anestésico local como una ‘dosis test’[19],[20]. Por este motivo, si bien la ‘dosis test’ en obstetricia sigue siendo objeto de controversia, es una práctica que ha caído en desuso y que debería de evitarse. Quizá se hagan necesarios más estudios, que aun con sus dificultades metodológicas, logren comparar diferentes dosis de anestésicos locales para la confirmación del posicionamiento del catéter, así como reportes de casos que expongan la información suficiente como para poder dilucidar los posibles mecanismos implicados en el bloqueo neuroaxial alto.
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Conclusiones
En el contexto de la analgesia del parto, el gold standard es la analgesia neuroaxial. Las técnicas al día de hoy descritas son muy ventajosas pero no estas exentas de complicaciones. En este sentido, el bloqueo neuroaxial alto posterior a la aplicación de una ‘dosis test’ de lidocaína constituye una complicación grave. Por este motivo, la ‘dosis test’ en obstetricia es objeto de controversia y ha caído en desuso dado la falta de seguridad del uso de la misma en éste contexto; por lo que se recomienda utilizar concentraciones bajas y fraccionadas de anestésicos locales, y considerar cada dosis como una ‘dosis test’; además de aspirar el catéter para despistar la presencia de líquido cefalorraquídeo. Finalmente, frente a la duda, siempre se debe recolocar el catéter peridural.
Referencias
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