Magdalena Raggio1, Ana María Donoso1
ORCIDRecibido: 28-05-2022
Aceptado: 31-05-2022
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 4 pp. 463-466|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5106061411
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Orotracheal tube and Laryngeal mask airway in the pediatric patient optimizing it’s use
Abstract
Managing a pediatric patient is a challenge for the anesthesiologist. Optimizing the use of airway devices through solving common questions among general anesthesiologists turns out to be a way of improving and maximizing de safety we offer our patients, reducing de occurrence of the most common complications the pediatric patient has, which are respiratory complications.
Resumen
El enfrentamiento del paciente pediátrico supone un desafío para el anestesiólogo. En este contexto el optimizar el uso de los dispositivos de vía aérea, resolviendo dudas muy frecuentes entre los anestesiólogos generales, supone una practica que aumenta la seguridad de nuestros pacientes, reduciendo las complicaciones mas frecuentes en ellos que son las complicaciones respiratorias.
El paciente pediátrico significa un desafío para el anestesió- logo, en particular en cuanto al manejo de su vía aérea, ya que presenta características que lo diferencian del paciente adulto y que hacen que sea más complejo. En la presente revisión se buscará analizar el uso de los dispositivos de vía aérea más frecuentemente utilizados, como son la mascara laríngea y el tubo orotraqueal, y entregar elementos que permitan optimizar su uso, buscando siempre mejorar nuestra práctica y otorgar seguridad a nuestros pacientes. Diversos estudios han objetivado que la ocurrencia de eventos respiratorios es la complicación perioperatoria más frecuente en los pacientes pediátricos[1],[2], por lo que mejorar nuestro manejo de vía aérea tendrá un impacto importante en disminuir los tiempos de hospitalización, disminuir los costos asociados a su atención y sobre todo, mejorar el outcome de nuestros pacientes[3]. El estudio APRICOT[1], realizado en 261 hospitales de Europa, mostró una ocurrencia de eventos críticos de 5,2% de las anestesias, siendo más de la mitad (3,1%) de estas complicaciones, respiratorias.
La vía aérea pediátrica se diferencia de la vía aérea del adulto. Dentro de esas diferencias podemos encontrar la anatomía, la fisiología, la incidencia de complicaciones en su manejo e intervención, lo que en globo significa que el anestesiólogo tendrá menor margen de respuesta ante cualquier complicación. A todo esto además debemos agregar el factor de la menor cooperación que tendremos de parte de nuestro paciente. Es de gran importancia realizar una evaluación preanestésica detallada, haciendo énfasis en la historia clínica del paciente, recopilando información sobre patología respiratoria preexistente y complicaciones asociadas que el paciente puede haber tenido. Otro punto relevante es el examen físico con especial detalle en pesquisar posibles malformaciones craneofaciales, considerando el importante numero de síndromes que podemos encontrar con este tipo de malformaciones asociadas. Dentro de ellas son importantes la micrognatia, hipoplasia mandibular, macroglo- sia, fisuras labiales o palatinas, asimetría facial, limitación a la apertura bucal, entre otras.
Son varios los factores a considerar a la hora de elegir el dispositivo de vía aérea que debemos utilizar. Lo primero es conocer los dispositivos que tenemos disponibles y sus diferencias y potenciales ventajas y desventajas.
La máscara laríngea es un dispositivo supraglótico. Su uso puede ser como dispositivo de elección, pero también como dispositivo de rescate al no poder ventilar o intubar, o bien como forma de lograr la intubación (existen tipos específicos de mascaras laríngeas que permiten la intubación. Su uso permite tanto la ventilación espontánea como la ventilación mecánica, y su uso se recomienda en pacientes desde los 2 kilos. Actualmente, se ha reportado su uso en procedimientos laparoscópicos de corta duración (menores de 1 h), e incluso en procedimientos en decúbito prono. La literatura indica que la falla en el uso de máscara laríngea es menor en niños que en adultos, y se han identificado como factores determinantes de falla en su uso el que sea pacientes con anormalidades de la vía aérea, su uso en cirugías de larga duración, que sean procedimientos otorrino- laringológicos, que el paciente se encuentre hospitalizados y que sea transportado con el dispositivo supraglótico[4]. Dentro de las ventajas del uso de máscara laríngea podemos destacar su fácil posicionamiento y menor curva de aprendizaje para su uso, pero es muy importante seleccionar bien a los pacientes que se benefician de su uso y tener en consideración que su uso no protege adecuadamente la vía aérea frente al riesgo de aspiración.
El tubo orotraqueal asegura y sella la vía aérea. Existen tubos con o sin cuff, y esa es otra gran pregunta a definir a la hora de enfrentarse a un paciente pediátrico. La evidencia actual, que de todas maneras es escasa, se inclina a recomendar el uso de tubos con cuff cuando sea posible, ya que el tubo sin cuff se asocia a más filtración, movimiento y necesidad de reposición. Un estudio multicentrico mostró que en 30% de los tubos sin cuff que se utilizaron, requirieron ser cambiados por uno de otro tamaño, mientras que solo ocurrió en 2,1% de los casos que utilizaron tubos con cuff[5]. Además, del menor riesgo de desplazamiento, los tubos con cuff se asocian a similar o incluso menor riesgo de laringoespasmo que los tubos sin cuff. Esto puede atribuirse a la menor manipulación de la vía aérea (al haber menos necesidad de reposicionar o reintervenir), y también a que el cuff inflado genera una menor presión y estímulo sobre la vía aérea, en comparación al contacto directo de un tubo sin cuff. Otra ventaja del uso del tubo con cuff es que la sellar de mejor manera la vía aérea, permite optimizar la monitoriza- ción de parámetros ventilatorios y capnografía. En pacientes con alto riesgo de aspiración, la recomendación siempre será preferir la intubación orotraqueal, lo mismo en procedimientos que tengan una duración mayor a 2-3 h[6].
Existen además tubos orotraqueales con microcuff, el cual es una cuff de alto volumen y baja presión, que es más corto que el cuff convencional, de paredes más delgadas y que se ubica más distal. Todos estos cambios de diseño son buscando que sea mas inocuo para la vía aérea, pero no existen estudios comparativos con cuff normal[7].
¿Cuál elegimos?
No hay una respuesta única para esta pregunta. Ambos dispositivos son excelentes herramientas, y la clave está en seleccionar el mejor dispositivo para cada paciente, considerando riesgos y beneficios y características tanto del procedimiento a realizarse como del paciente en cuestión. Son varios los factores a analizar, incluyendo la edad, el tipo de procedimiento a realizarse, la experiencia del anestesiólogo y, a nuestro parecer el más relevante y que más complica a la hora de decidir: el riesgo de complicaciones respiratorias.
En relación a la edad del paciente, como ya se mencionó anteriormente, el uso de máscara laríngea se recomienda en pacientes desde los 2 kilos de peso, incluso pretérminos. Aun así hay quienes prefieren acotar su uso en los pacientes muy pequeños, y utilizarlas a partir de los 10 kilos, ya que se asume más insegura. La evidencia ha mostrado que el uso de máscara laríngea se asocia a mayor facilidad de instalación y a menores alteraciones hemodinámicas en el paciente[8],[9]. Llama la atención que también se ha visto que la instalación de la máscara laríngea en niños pequeños se asociaría más frecuentemente a mal posición, aunque no necesariamente se traduzca en problemas significativos en la ventilación[10]. Considerando todos estos factores, a pesar de que se ha visto que es seguro su uso en neonatos y pretérminos, uno podría preferir el uso de intubación orotraqueal en pacientes complejos[11].
El factor más relevante y también el que más nos inquieta a la hora de planificar nuestra anestesia y elegir cómo manejar la vía aérea en nuestros pacientes pediátricos es el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias.
Las cirugías que más se asocian a complicaciones respiratorias son aquellos procedimientos otorrinolaringológicos, procedimientos realizados fuera de pabellón y también en los procedimientos de urgencia de cualquier tipo, por sobre los programados[12],[13].
Como mencionamos anteriormente, obtener una adecuada evaluación preanestesica es muy relevante en poder prevenir estas complicaciones y predecir riesgo, teniendo especial énfasis en información que a veces es difícil de obtener como la historia familiar de asma o rinitis, o la exposición domiciliaria al tabaco. Además de esto, la historia de sintomatología respiratoria sobre todo las 2 semanas previa aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias[14].
La incidencia de complicaciones respiratorias perioperato- rias en la población general pediátrica es de 15%, y esto es el doble en los pacientes menores de 1 año[9].
Entendiendo la importancia que tiene la prevención y el manejo de estas complicaciones respiratorias perioperatorias, sabemos que se ha asociado el adecuado uso de los dispositivos de via aérea a mayor o menor riesgo de su ocurrencia.
En términos generales, se describe que el riesgo de larin- goespasmo, que es una de las complicaciones perioperatorias más reportadas, es mayor con el uso de tubo endotraqueal que máscara laríngea[15], tanto en niños sanos como en quienes cursan con patología respiratoria concomitante. La máscara laríngea a su vez se asocia más a complicaciones respiratorias que la máscara facial[14]. El riesgo de complicaciones respiratorias tanto en mayores de 1 año como en menores de 1 año es menor con mascara laríngea que con tubo (18% versus 53%)[9]. De igual forma en la literatura podemos encontrar revisiones sistemáticas que no encuentran diferencia significativa en las complicaciones respiratorias asociadas al uso de uno y otro dispositivo, pero si asocian la máscara laríngea a menor odinofa- gia, menor tos y menor incidencia de nauseas y vomitos[16].
Se recomienda entonces que ante un paciente con elevado riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias, su manejo sea a cargo de un anestesiólogo con suficiente experiencia en pacientes pediátricos, e idealmente, utilizando una mascara laríngea como dispositivo de elección[12]. Un estudio reportó mayor incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias en la posanestesia en los pacientes que tuvieron intubación orotraqueal, probablemente asociado a la estimulación mecánica del tubo en la vía aérea[9].
Si nos decidimos por un tubo orotraqueal, hay que tener en consideración que es preferible que sea un tubo con cuff, ya que el tubo sin cuff se asocia a un aumento significativo del riesgo tanto de laringoespasmo como de estridor posoperatorio[12].
Otra gran decisión que debemos tomar es en qué momento remover el dispositivo, si con el paciente suficientemente despierto, o si es mejor manipularlo con el paciente aun dormido. La literatura no ha mostrado diferencia ante la extubación de un paciente profundo versus despierto[17], pero se recomienda realizar extubación despierto a niños con vía aérea difícil, niños obesos y niños con riesgo de aspiración. Por lo contrario, se recomienda preferir extubación en un plano más profundo en aquellos pacientes con un aumento de la sensibilidad y reactividad de la vía aérea, como son aquellos con asma o que hayan cursado recientemente o actualmente con infecciones respiratorias[3].
En cuanto a la manipulación de la máscara laríngea, la literatura muestra resultados poco concluyentes, pero pareciese que la manipulación de la máscara laríngea con el paciente despierto se asociaría a mayores efectos adversos respiratorios, como desaturación y tos[18] sobre todo en la postanestesia[19].
El uso de lidocaína tanto endovenosa[20] como tópica sobre la mascara laríngea[21] podría asociarse a menos complicaciones respiratorias postoperatorias, y también mejorar su instalación, en niños con patología respiratoria concomitante.
La optimización de la seguridad que le ofrecemos a nuestros pacientes es de suma importancia en nuestro quehacer como anestesiólogos. La elección del dispositivo de vía aérea a utilizar debe insertarse en el contexto global del paciente al que nos enfrentamos, entendiendo que sea cual sea nuestra elección, esta debe ser fundada, considerando los factores que recopilamos en nuestra evaluación, y considerando lo que nos recomienda la literatura actual, buscando siempre un procedimiento lo más seguro posible y que asegure un outcome positivo para nuestro paciente en su experiencia perioperatoria.
Referencias
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