María Francisca Bernucci Pérez MD. 1 , Waldo Andrés Merino Urrutia MSc, MBA. 2 , Marisabel Fernanda Díaz Gil 3 , Matías Julián Feijoo Palacios 3 , Juan José Orellana Cáceres PhD. 4 , Marco Alejandro Balkenhol Neumann 5 , Orlando Felipe Navarro Véliz 5 , Claudio Iván Cárcamo Fuentes MSc. 6 , David Torres Pérez 7 , Rubén Felipe Carrasco Moyano 8
ORCIDRecibido: 23-08-2020
Aceptado: 12-09-2020
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 1 pp. 31-39|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5127121603
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Chronic post-surgical pain: A necessary review for a disregarded problem
Abstract
Introduction: Postoperative chronic pain (PCP) is defined as a discomfort that lasts more than expected or beyond 3 months after surgery. The recognition and study of this clinical entity has been gaining interest in the past few years. One of the main reasons is the great impact it can have on the quality of life of patients who suffer from it. Objective: To describe the prevalence, risk factor and impact of PCP on patients subjected to different surgical procedures. Materials and Methods: Search on MED- LINE/Pubmed, using the following terms: “chronic postsurgical pain”, “chronic post operative pain”, “chronic post operative pain”, “chronic post surgical pain”. Publications were then sieved using their title and abstract. Results: Fifty-seven articles were analyzed. Ten to fifty percent of patients were reported as suffering PCP, with up to 10% incidence of severe pain. The main risk factors identified were the use of analgesics, pre-operative pain and type of surgery. Orthopedic surgery was highly associated with moderate to severe PCP within the first year. Twenty-one percent of patients referred PCP affected their quality of life and sleep; ability to carry out physical activity and return to work. Conclusión: The first approach to PCP is getting to know its impact and epidemiology. Surgical treatments can cause PCP, which will affect patient recovery and increase costs. Recognizing those patients at risk and establishing preventive management protocols could improve the quality of life of postsurgical patients.
Resumen
Introducción: El dolor crónico posoperatorio (DCPO) es aquel que aparece tras un procedimiento quirúrgico y se mantiene por más tiempo de lo esperado o más de tres meses luego de la cirugía. Es una entidad de reciente estudio y que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes postoperados. Objetivo: Describir la prevalencia, factores de riesgo y el impacto del DCPO en pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos. Material y Método: Se realizó una revisión de la literatura utilizando la base de datos MEDLINE/Pubmed. Los términos libres fueron “chronic postsurgical pain”, “chronic postoperative pain”, “chronic post operative pain”, “chronic post surgical pain”. Se realizó un cribado según título y resumen. Resultados: Fueron analizados 57 artículos. De 10%-50% de los pacientes presentan DCPO y hasta 10% puede ser severo. El uso de analgésicos, presencia de dolor preoperatorio y especialidad quirúrgica han sido señalados como los principales factores de riesgo. La cirugía traumatológica aparece como la más asociada a DCPO moderado y severo a un año. Hasta 21% de los pacientes refieren que afecta su calidad de vida, el sueño, actividad física y reincorporación laboral. Conclusión: El conocimiento de la epidemiología e impacto del DCPO es un primer acercamiento a este problema. Patologías de resolución quirúrgica pueden evolucionar con DCPO, afectando su recuperación y aumentando los costos que se desea contener. El reconocimiento de la población de riesgo y la instauración de protocolos preventivos pudiera mejorar la calidad de vida de los pacientes postoperados.
El dolor crónico posoperatorio (DCPO) es aquel que aparece luego de someterse a un procedimiento quirúrgico y se mantiene por más tiempo de lo esperado o más allá de tres meses luego de la cirugía. La incidencia reportada varía en función de la metodología de los estudios y la definición utilizada. La definición aceptada por la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) es[1]:
1. Aquel dolor que se prolonga más allá de dos a seis meses después de una cirugía.
2. El dolor no estaba presente previo a la cirugía o si lo estaba, ha cambiado en sus características y/o intensidad respecto al dolor preoperatorio.
3. El dolor se localiza en el sitio quirúrgico o zonas de dolor referido acordes.
4. Se ha descartado otras causas de dolor.
El DCPO es una entidad que recién empieza a ser discutida en la literatura científica a fines de los años ’90. Su definición precisa aún es tema de debate. Existe poca información de su perfil epidemiológico a nivel mundial, pese a que tiene un impacto tanto para el paciente como para los sistemas de salud y la economía.
El propósito de nuestro estudio es, por medio de una búsqueda bibliográfica amplia, conocer la prevalencia y factores de riesgo determinantes de dolor crónico postquirúrgicos, en pacientes adultos, descritos en la literatura para alcanzar una apreciación general acerca de la magnitud de esta complicación en los pacientes.
Llevamos a cabo una revisión de la literatura mediante el uso de la metodología PICOR. Se utilizó como fuente de búsqueda bibliográfica la base de datos MEDLINE/PubMed. Utilizamos los términos MeSH “chronic pain” y “postoperative period” sin resultados. Luego la búsqueda fue ampliada, de acuerdo a publicaciones conocidas por los autores, con los siguientes términos libres: “chronic postsurgical pain”, “chronic posto- perative pain”, “chronic post operative pain”, “chronic post surgical pain”. Realizamos la siguiente estrategia de búsqueda: Search (((((“chronic postsurgical pain”) OR “chronic postoperative pain”) OR “chronic post operative pain”) OR “chronic post surgical pain”)) AND review[Title/Abstract]. No se aplicaron filtros de idiomas, si para estudios en humanos, adultos, en los últimos cinco años. La búsqueda fue realizada por cada autor. Se realizó un cruzamiento de las publicaciones y fueron seleccionadas aquellas que contaron con tres o más coincidencias. Luego, se agregó por consenso aquellas en la que había menos de tres coincidencias. Las discrepancias fueron resueltas por consenso. De esta manera el número total de publicaciones seleccionadas fue de 113 artículos. A éstos se les realizó un cribado por títulos y resumen y se añadió aquellos trabajos conocidos por los autores, obteniéndose 68 artículos. Finalmente, por consenso, la selección fue limitada a 50 artículos (Figura 1).
De los artículos seleccionados, 45 fueron estudios observacionales (estudios de prevalencia, de factores de riesgo (FR) e impacto en la calidad de vida de los pacientes), un artículo de revisión, dos ensayos clínicos, una revisión sistemática y un metaanálisis. Los casos clínicos no fueron incluidos.
La incidencia publicada de DCPO es de 10% a 50% y varía en función de la metodología de los estudios y la definición utilizada[2]. De los pacientes afectados, 2 a 10% pueden presentar dolor severo[3]. El dolor es capaz de impedir que puedan reintegrarse a sus labores habituales y retrasa su reincorporación al trabajo[3],[4].
Se han identificado FR propios del paciente como son el uso de analgésicos, la presencia de dolor pre y posoperatorio; y factores quirúrgicos, como el tipo de cirugía[3],[5],[6]. Hoofwijk et al. describieron la prevalencia y FR de DCPO en pacientes ambulatorios. De un universo de 1.396 pacientes, el 15,3% experimentó DCPO moderado a severo y 2,3% lo describió como severo. Los principales predictores de DCPO fueron la especialidad quirúrgica, dolor agudo prequirúrgico (DAPQ), uso de analgésicos preoperatorios, miedo a la cirugía y dolor agudo postquirúrgico. El DAPQ triplicó las posibilidades de desarrollar DCPO[7]. La cirugía traumatológica presentó mayor asociación con dolor moderado y severo al cabo de un año.
Revisiones sistemáticas describen que el dolor catastrófico (magnificación de la gravedad o sensación de impotencia en contexto del dolor) estaría asociado a DCPO. Este es mayor en pacientes sometidos a cirugía musculoesquelética y es el mayor predictor de DCPO en artroplastia total de rodilla. La ansiedad, depresión, estrés y el retorno tardío al trabajo como FR presentan resultados inconsistentes[8].
Figura 1. Flujograma de selección de artículos.
Se ha intentado predecir la aparición de DCPO, para evitarlo o al menos manejarlo precozmente. Chatel et al., describieron factores modificables y no modificables que inciden en la aparición de dolor. Con esos datos, plantearon explícitamente un plan de intervención en el perioperatorio, como parte de las estrategias para evitar la aparición de dolor persistente[9]. Althaus et al., han publicado el desarrollo de un índice de riesgo para predecir la aparición de DPCO[10]. Sin embargo, su índice está basado en FR estudiados sólo hasta el 2007, por lo que algunos de ellos ya han sido descartados por estudios posteriores. Además, con sólo 150 pacientes, su potencia estadística es débil. Existen otros intentos por predecir DCPO, pero sólo para cirugías acotadas[11]. A la fecha, no se ha validado una escala de riesgo que prediga la aparición de este fenómeno.
Dado que la especialidad quirúrgica es un FR importante, a continuación describiremos las más relevantes mencionadas en la literatura. Esta información se encuentra resumida en la Tabla 1.
En este grupo el DCPO está reportado entre 15%-65%. Los principales FR identificados son la técnica quirúrgica, la existencia de DAPQ, uso previo de opioides, tabaquismo, trastornos del ánimo y dolor en el posoperatorio inmediato[12]-[18]. Zas- lansky et al., en un estudio de cohorte retrospectivo derivado de la base de datos PAIN OUT para el registro del dolor en cirugía ortopédica, consignó FR distintos a los habitualmente reportados, relacionando la persistencia del dolor con un “excesivo” aparato clínico para su seguimiento, las instituciones docentes e incluso el tipo de seguro de salud[12].
La cirugía de trauma ortopédico se ha asociado con la incidencia más alta de DCPO (65%). Los FR identificados corresponden a sexo femenino; antecedente de cirugía por trauma ortopédico previo e intensidad de dolor prequirúrgico. Además, la presencia de DCPO interfirió con las actividades de los pacientes y se asoció a discapacidad, angustia y mayor uso de recursos[15].
La artroplastia total de rodilla es un procedimiento quirúrgico efectivo para mejorar la función y reducir el dolor articular de pacientes en etapa final de artrosis. Sin embargo, hasta 34% de los pacientes persisten con DCPO moderado a severo después de tres meses de la cirugía[16]. Rice et al., realizaron un estudio de cohorte prospectivo con una muestra de 300 pacientes, concluyendo que a pesar de la efectividad en la reducción del dolor en la mayoría de los pacientes, entre 16% y 21% presentó DCPO moderado a severo a seis y 12 meses. Dentro de los FR más importantes de DCPO se encuentra dolor prequirúrgico, la intensidad del DAPQ, rasgo de personalidad ansioso y dolor esperado posterior a cirugía[14],[17].
La artroscopia de rodilla es un procedimiento frecuente, siendo una de sus principales indicaciones el dolor crónico de rodilla. Paradojalmente, el dolor constituye una de las complicaciones del procedimiento. Hoofwijk et al., en una cohorte prospectiva, evaluaron la prevalencia y FR de DCPO en artroscopia de rodilla. El 32,7% de los pacientes presentaron dolor moderado a severo a los 18 meses. Los FR identificados fueron la presencia de dolor preoperatorio y el uso preoperatorio de analgésicos[18].
En una serie retrospectiva Chatel et al., revisaron la cirugía de contorno corporal y DCPO. Como parte de la evaluación, se aplicaron encuestas clínicas orientadas a caracterizar el dolor y un cuestionario sobre impacto social y psicológico del dolor. La prevalencia descrita fue de 21%, con un importante componente neuropático(70%). Fueron identificados FR tales como el DAPQ, el tipo de seguro de salud, antecedentes de cirugía bariátrica, miedo al procedimiento y el haber sufrido complicaciones. No hubo asociación con la edad, sexo, tabaquismo e IMC alto[9].
Tabla 1. Incidencia y factores de riesgo de DCPO según tipo de cirugía
| Cirugía | Incidencia | Factores de riesgo | Referencia |
| Trauma ortopédico | 65% | – Sexo femenino
– Antecedente cirugía de trauma ortopédico previo – Dolor agudo prequirúrgico (DAPQ) |
15 |
| Artroplastía rodilla | 34% | – Intensida DAPQ
– Personalida ansiosa – Expectativa de dolor pos-quirúrgico |
14, 16, 17 |
| Artroscopia rodilla | 32,7% | – DAPQ
– Uso preoperatorio de analgesicos |
18 |
| Cirugía plástica contorno corporal | 21% | – DAPQ
– Antecedente de cirugía bariátrica – Miedo al procedimiento – Antecedente de complicaciones – Tipo de seguro de salud |
9 |
| Tiroidectomía | 9% – 12% | – Técnica anestésica (bloqueo cervical superficial) | 19 |
| Timpanoplastía/
Timpano-mastoidectomía |
36%-39% | – Migraña
– Patología cervical – DAPQ |
20 |
| Mastoidectomía | 32,3% | – DAPQ
– > 30 años |
21 |
| Cirugía Tórax | 25% – 33% | – DAPQ
– Sexo femenino |
22, 23 |
| Cirugía cardíaca | 9,5% – 56% | – Uso de arteria torácica interna para by-pass
– Antecedente uso de antidepresivos – Hipotiroidismo – Complicaciones herida operatoria |
27 |
| Cirugía mama | 20% – 60% | – Pacientes jóvenes (< 66 años)
– Mastectomía (vs cirugía conservadora) – Resección ganglios axilares – DAPQ – Dolor neuropáticos post-operatorio |
28, 29, 30 |
| Hernia inguinal | 10% – 53% | – Edad*
– Tipo de malla – Fijación de malla* |
32, 35
37 36, 37 |
| Cirugía colorrectal | 17% | – DAPQ
– Enfermedad inflamatoria intestinal – Filtración anastomosis |
38 |
| Nefrectomía | 4% – 16% | – DAPQ
– Antecedente cirugía abdominal – Lumbago preexistente |
40, 41 |
| Histerectomía | 5% – 50% | – DAPQ
– Ansiedad-depresión – Dolor agudo posquirúrgico – Insatisfacción |
42 |
| Esterilización histeroscópica | 4,2% | – Antecedente dolor pélvico crónico
– Dolor lumbar crónico – Cefalea – Fibromialgia |
43 |
| Cesárea | 6,8% – 79% | – Cesárea previa
– > Consumo analgésicos – Depresión preoperatoria – Duración de cirugía – DAPQ |
44 |
DAPQ = Dolor agudo pre-quirúrgico; *Factor de riesgo controversial en la literatura.
Wattier et al., estudiaron 304 pacientes luego de una ti- roidectomía, encontrando una incidencia de DCPO de 12% a los tres meses y 9% a los seis meses. El análisis multivariado demostró que el tipo de anestesia modifica el riesgo. En aquellos pacientes que no recibieron bloqueo cervical superficial el DCPO fue tres veces más frecuente[19]. En 150 pacientes sometidos a timpanoplastia o timpanomastoidectomía, Güven et al., describió que la mastoidectomía no posee un riesgo adicional de DCPO, excepto en pacientes con migraña, patología cervical y DAPQ[20]. Shadman et al.[21], estudiaron la frecuencia de DCPO en 155 pacientes sometidos a mastoidectomía, (simple, radical y radical modificada), observándose en 50 pacientes (32,3%). El dolor agudo severo poscirugía incrementó la incidencia de DCPO 17 veces y los mayores de 31 años tuvieron seis veces mayor probabilidad de padecerlo.
La toracotomía y videotoracoscopía son algunos de los procedimientos con mayor riesgo de DCPO. Diferentes publicaciones describen una prevalencia de DCPO a seis meses de 33% y de 25% para toracotomía y videotoracoscopía. Estas diferencias no alcanzaron una significación estadística, tampoco respecto del dolor agudo posquirúrgico, lo cual es algo inesperado considerando las importantes diferencias quirúrgicas del pro- cedimiento[22]. Aspectos psicosociales como depresión, fatiga, ansiedad y disturbios del sueño, entre otros, no presentaron un rol predictivo.
Se ha reconocido como causa de DCPO el pobre manejo del dolor postoperatorio inmediato. Niraj et al., describieron que de los pacientes que presentaron cinco o más episodios de dolor dentro de las 72 h posoperatorias, el 82% tenía DCPO a los seis meses. De esta manera, nuevamente el DAPQ fue predictor de DCPO[23].
FIorelli et al., en 200 pacientes, describió que en quienes se realizó una resección pulmonar mediante minitoracotomía o toracoscopia la incidencia de DCPO fue del 35%, de los cuales el 31,5% presentaron dolor neuropático. Solo el 10% de los pacientes con DCPO informaron dolor crónico intenso. Según el análisis univariante, la DCPO se asoció a dolor posoperatorio agudo moderado y severo (p < 0,001) y género femenino (p < 0,044). Según el análisis multivariable, los factores de riesgo independientes para el desarrollo de DCPO incluyeron la aparición de dolor posoperatorio agudo de moderado a severo (OR 32,61; p < 0,001) y cirugía abierta (OR 6,78; p < 0,001). La incidencia de dolor neuropático fue mayor en pacientes femeninas (16% en mujeres y 6% en hombres; p < 0,040). Se registró una disminución significativa en todos los puntajes del dominio de la Encuesta de Salud SF-36 para pacientes con DCPO y dolor neuropático (p < 0,001)[24].
En cirugía cardíaca, se reporta una prevalencia de DCPO de 9,5% a 56%. Su presencia altera y disminuye la calidad de vida de los pacientes[25]. Marcassa et al., estudiaron retrospectivamente 313 pacientes, observando una prevalencia de 35,3% a los tres meses, 26,8% al año y de 19,8% a los tres años (p < 0,05). En el grupo de 3 años, el dolor fue calificado de moderado a severo por un tercio de los pacientes[26]. Costa MA et al., en 453 pacientes, identificaron los siguientes FR para DCPO después de una esternotomía: uso de la arteria torácica interna para bypass, historia de uso de antidepresivos, hipotiroidismo y complicaciones de la herida operatoria[27].
Si bien el dolor agudo asociado a la cirugía de mama se resuelve en la mayoría de los casos, el DCPO afecta a un número importante de pacientes, con una incidencia variable entre 20%-60%, impactando de forma negativa en la calidad de vida y causando una reducción de la funcionalidad física. El DCPO ha sido descrito en una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos que incluyen aumento mamario, mamoplastia de reducción, mastectomía y mastectomía con reconstrucción.
Las características de las paciente asociadas al desarrollo de dolor crónico después de una cirugía estética de mama incluye una edad más joven, IMC más grande, menor altura, hiperestesia postoperatoria y depresión basal elevada y ansiedad[28],[29].
Andersen et al., reconocen FR asociados a DCPO en cirugía de mama, como son: la edad < 65 años (p < 0,02), la cirugía conservadora vs mastectomía (p < 0,006), la disección de ganglio linfático axilar con preservación del nervio intercostal (p < 0,0005), la presencia de dolor agudo posquirúrgico (p < 0,0018) y signos de dolor neuropático en la primera semana (p < 0,01)[30].
Nishimura et al., plantean la disección de ganglios linfáticos axilares como un FR modificable[29]. García et al., describen 36,5% de DCPO luego de dos años transcurridos de una mastectomía. El DCPO dificulta la recuperación, obligando a los pacientes a re-consultar, a requerir medicación crónica y a un aumento de gastos médicos[4].
En la reparación de hernia inguinal con malla, el DCPO es considerado como la complicación postquirúrgica más común a largo plazo, con una incidencia entre 10%-53%[31]-[33]. En pacientes con reparación uni- o bilateral, el grado en que el dolor puede llegar a afectar el nivel de actividad de los pacientes, es similar entre pacientes con DCPO de uno o ambos lados[34].
Langeveld et al., en un estudio de 669 pacientes con un rango de edad entre 19-89 años, identificó mayor riesgo de DCPO a menor edad: 43% (18-40 años) vs 29% (40-60 años) vs 19% (> 60 años) (p < 0,001)[35]. Esto se contradice a lo estudiado en 334 pacientes por Takata et al., donde los resultados sugieren que no existe asociación significativa entre edad y DCPO.
Takata recomienda que se debiera realizar una identificación rigurosa de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y la rama genital del nervio genitofemoral, preservando y evitando el posicionamiento de la malla en contacto con éstos, para así reducir el riesgo de DCPO[32].
No se ha demostrado una diferencia significativa de DCPO al comparar la técnica Lichtenstein (10,9% de DCPO) vs la técnica sin fijación de la malla ONSTEP) (13,7% de DCPO)[35]. Weiming et al., buscaron comparar el efecto de la hernioplastía inguinal laparoscópica con técnica transabdominal preperito- neal con y sin fijación de la malla, sobre la incidencia de DCPO
y la calidad de vida. Contrario a lo descrito, demostraron que realizar este procedimiento sin fijación estaría recomendado en los pacientes con hernia unilateral primaria, quienes presentaron disminución de la frecuencia de DCPO y mejor calidad de vida[36]. Hay una menor frecuencia de DCPO en las mallas más livianas que poseen poros más grandes y por ende menor superficie de contacto, generando una cicatriz más pequeña y preservando la elasticidad del tejido[37].
En un estudio retrospectivo, con 199 pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica, la incidencia de DCPO pasados los 2 años desde el procedimiento fue de 17%. Si bien la intensidad del dolor fue de leve a moderado, lograba un impacto negativo en la calidad de vida del 84% de los pacientes y produjo alteraciones del sueño en 54% de ellos. Se identificó como FR para DCPO el DAPQ, enfermedad inflamatoria intestinal y filtración de la anastomosis[38].
Artus et al., analizaron a 228 pacientes sometidos a procedimientos urológicos. El 24% de los pacientes referían DCPO pasados los 3 meses poscirugía. De ellos, 36% presentaban dolor neuropático. Hubo mayor incidencia de DCPO en pacientes con DAPQ y mayor consumo analgésico en las primeras 48 h posoperatorias[39].
Alper et al., comparó a 52 pacientes sometidos a nefrec- tomía abierta versus nefrectomía laparoscópica. No encontró diferencias entre ambos procedimientos en cuanto a intensidad de dolor agudo ni respecto al DCPO. Su incidencia fue de 16% a los dos meses y 4% a los seis meses. Sin embargo, los resultados son limitados, debido al pequeño tamaño muestral[40].
Quinientos doce donantes de riñón vivos fueron incluidos y se les aplicó una encuesta de dolor y de calidad de vida. Con respecto a su calidad de vida prevalencia media de DCPO fue del 5,7%, con un tiempo de seguimiento medio de 6 años. Posibles predictores son dolor posoperatorio temprano intenso, cirugía abdominal previa y lumbago preexistente. El SF – 36 reveló una alteración de la calidad de vida en pacientes con DCPO en comparación con pacientes sin DCPO[41].
El DCPO poshisterectomía tiene una incidencia de 5%- 50%. Esta variabilidad puede ser explicada por diseño de los estudios, definición y población. Han et al., estudiaron un total de 870 pacientes, quienes presentaron una incidencia de DCPO de 27,7% a los 3 meses. Los predictores independientes de DCPO fueron DAPQ, ansiedad, depresión, insatisfacción sexual y dolor posoperatorio agudo[42].
Yunker et al., estudiaron en 458 pacientes la incidencia de DCPO después de esterilización histeroscópica. En esta serie la incidencia de dolor pélvico agudo fue de 8,1%, mientras que la de dolor persistente después de tres meses, fue de 4,2%. Aquellas pacientes que previamente padecían de dolor pélvico crónico, dolor lumbar crónico, cefalea o fibromialgia tuvieron seis veces más riesgo de presentar DCPO[43].
La literatura señala diferentes incidencias de DCPO. Jin et al., describió en 527 mujeres chinas una incidencia de DCPO 18,3%, 11,3%, y 6,8% a los tres, seis y 12 meses respectivamente. La mayoría de las mujeres sufrieron un dolor leve y sólo el 3% presentó un dolor moderado a severo a los 12 meses. En USA el 2006 madres de habla inglesa refirieron experimentar dolor persistente en relación a la herida quirúrgica en 79% a los dos meses y 18% a los seis meses. Weibel et al., en un metaanálisis de 38 artículos describe una incidencia de 11,5% de dolor persistente a los seis meses y de 11,2% a los doce meses poscesárea. En su revisión K Sun y P Pan describen un asociación de DCPO con cesáreas previa, mayor consumo de analgesia, depresión preoperatoria, duración de la cirugía, dolor intenso al reposo y movimiento dentro de las primeras 24 h poscirugía. Se ha teorizado que el estado hormonal del embarazo y el período periparto podrían transmitir cierta protección, probablemente mediada por la oxitocina[44].
Es esperable que un dolor de larga duración interfiera en la vida de los pacientes, limitando su actividad física y disminuyendo su bienestar psicológico[45],[46]. En un estudio realizado por Tolstrup et al., en 440 pacientes sometidos a laparotomía de emergencia, se encontró que aquellos pacientes con DCPO tuvieron un desempeño menor según la escala GIQLI (Gastrointestinal quality of life) en comparación a aquellos sin dolor crónico 45. Stamer et al., evaluaron cuánto interfiere el DCPO en la vida diaria de 2.400 pacientes sometidos a distintos tipos de cirugía (neurocirugía, cirugía general, ortopédica y ginecológica), utilizando algunas preguntas de la encuesta Brief Pain Inventory. Ellos observaron que a los 6 meses poscirugía, la presencia de DCPO y el dolor de tipo neuropático (según el cuestionario DN4), de forma independiente producen mayor interferencia funcional relacionada al dolor. Los pacientes con dolor neuropático presentaron mayor afectación física y afectiva en comparación con quienes presentaban dolor sin características neuropáticas[46].
Existe poca información sobre el impacto económico de este tipo de dolor. Un estudio observacional mostró que 78% de los pacientes en control médico por dolor postraumático (daño neuronal por trauma) o posquirúrgico ya no tenían trabajo re- munerado[47]. La mayoría de quienes se habían invalidado, lo habían hecho por el dolor crónico, mostrando una relación directa entre intensidad del dolor e incapacidad. En pacientes operados de hernia inguinal que evolucionan con DCPO, se ha observado un aumento de costos totales y de costo en prescripciones para el dolor, comparado con los gastos precirugía y con una cohorte control que no presentó DCPO poscirugía[48].
Una posible aproximación al problema podría obtenerse de un estudio realizado para el manejo del dolor lumbar crónico. Este estudio de Hill et al., demostró que los resultados clínicos y de costo-efectividad eran mejores al usar un protocolo basado en las características y FR para cronicidad del paciente, versus un protocolo estándar sólo basado en el diagnóstico[49].
El DCPO es una entidad relativamente nueva, considerando que los primeros artículos científicos respecto del tema fueron publicados a finales de los años ’90.
Hemos descrito distintos escenarios quirúrgicos en donde el dolor crónico posoperatorio es prevalente. Los factores de riesgo que se mencionan con mayor frecuencia son el dolor agudo preoperatorio y el dolor agudo posoperatorio. Al parecer la técnica quirúrgica podría ser relevante para una misma patología quirúrgica, sin embargo, los resultados son variables. En ocasiones son contradictorios, mientras algunas publicaciones describen la aparición de factores de riesgo significativos, como la ansiedad preoperatoria, también hay otros que los descartan. Esto ocurre probablemente debido a los diferentes diseños metodológicos y seguimientos observados en los estudios. Está pendiente un acabado conocimiento de los factores de riesgo que pueda determinar para cada paciente una probabilidad de desarrollar DCPO. Eventualmente, la creación de un escala de riesgo permitiría determinar las poblaciones de riesgo en las cuales se pueda realizar intervenciones, tomar medidas preventivas y prolongar los periodos de seguimiento.
Si bien muchos de los pacientes reportan una intensidad de DCPO leve a moderado, quienes lo padecen pueden ver afectada su calidad de vida, su capacidad laboral y requerir mayor atención de salud. Aún desconocemos el real impacto económico de este tipo de dolor. Ejemplo de lo anterior es el dolor crónico poscesárea. A nivel mundial, las cesáreas han ido en aumento llegando el 2015 a ser la vía de parto en aproximadamente 21% de los nacimientos[50]. Si el DCPO tiene una incidencia reportada que varía entre 1%-18%, es muy probable que exista un problema de salud en este ámbito, con un gran impacto en la calidad de vida de las pacientes y que no ha obtenido la atención requerida.
Este estudio, es un estudio de revisión que, pretende actualizar el conocimiento sobre factores de riesgo y prevalencia del DCPO en diferentes escenarios quirúrgicos. Su principal limitación es la de un estudio de revisión narrativa que intenta destacar la disponibilidad de información de dolor crónico posoperatorio sin efectuar un análisis de la calidad de la evidencia ni metaanálisis. Hay que agregar, de acuerdo a lo descrito en la metodología, que cada autor realizó una búsqueda separada de la bibliografía. Aunque se realizó un cruzamiento de las publicaciones seleccionadas y se agregó por consenso aquellas en las que no había más de tres coincidencias, hay espacio para un sesgo de selección dado por el interés de los autores en las áreas quirúrgicas de su especial desempeño.
El conocimiento de la epidemiología e impacto del DCPO en los pacientes es importante para su identificación y oportuno manejo. La creación de herramientas para reconocer a la población de riesgo, que permitan luego instaurar protocolos preventivos, puede contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes postoperados.
Contribuciones de los autores:
MF BP: Concepción y planificación del estudio original, Selección de artículos, interpretación de los resultados y redacción final del manuscrito.
WA MU: Concepción y planificación del estudio original, Selec
ción de artículos, interpretación de los resultados y redacción final del manuscrito.
MF DG: Búsqueda de artículos, obtención de datos, redacción inicial y final del manuscrito.
MJ FP: Planificación del estudio, selección de artículos, redacción inicial del manuscrito.
JJ OC: Selección de artículos, obtención de datos, redacción inicial del manuscrito.
MA BN: Selección de artículos, obtención de datos, redacción inicial del manuscrito.
OF NV: Selección de artículos, obtención de datos, redacción inicial del manuscrito.
CI CF: Selección de artículos, obtención de datos, redacción inicial del manuscrito.
DTP: Selección de artículos y redacción inicial del manuscrito.
RF CM: Selección de artículos y redacción inicial del documento.
Asistencia para el estudio: ninguna.
Apoyo financiero y patrocinio: ninguno.
Conflictos de interés: ninguno.
Presentaciones: ninguna.
Referencias
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