Desenlaces posquirúrgicos de pacientes con disfunción ventricular derecha e hipertensión pulmonar sometidos a cambio valvular mitral

Gustavo Adolfo Chicangana MD.^1,*, Fabio Alejandro Sepúlveda MD.¹, Gabriela Pineda², Valentina Ramírez², Sara Gonzáles², Eliana Mabel Cañas³

Información y Correspondencia

✉Gustavo Adolfo Chicangana | ORCID

Filiaciones

¹Departamento de Anestesiología Cardiovascular, Clínica Cardio VID, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.²Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.³Enfermera. Epidemióloga, Clínica Cardio VID. Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.

Recibido: 28-02-2022
Aceptado: 12-06-2022
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 1 pp. 83-88|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5208111645
PDF|ePub|RIS

Post-surgical outcomes in patients with right ventricular dysfunction and pulmonary hypertension who undergo mitral valve replacement

Abstract

To describe the postoperative clinical outcomes of patients with right ventricular dysfunction and pulmonary hypertension who undergo mitral valve replacement surgery. Descriptive, longitudinal, retrospective study. Patients older than 18 years, who underwent mitral valve replacement between June 2013 and May 2021, were included. The information was obtained retrospectively based on the electronic medical record of each patient. Right ventricular dysfunction was defined by the presence of TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17 mm and pulmonary hypertension by the presence of a pulmonary artery systolic pressure > 35 mmHg. 194 patients were included in the study. The median age was 60 years (IR 51-69 years) and 63% were female. The prevalence of right ventricular dysfunction and pulmonary hypertension was 41%. Among the patients with right ventricular dysfunction, 11.2% required a second vasopressor drug for hemodynamic support, and the most frequent complication was atrial fibrillation (33.7%). The requirement for ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) in patients with and without right ventricular dysfunction was 3.7% and 2.6%, respectively. The 30-day mortality in patients with right ventricular dysfunction was 8.7% vs. 7.8% in those without right ventricular dysfunction. Postoperative complications and short-term mortality could be similar among patients with or without right ventricular dysfunction who undergo mitral valve replacement surgery.

Resumen

Describir los desenlaces clínicos posoperatorios de pacientes con disfunción del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar que son sometidos a cirugía de cambio valvular mitral. Estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, sometidos a cambio de válvula mitral entre junio de 2013 y mayo de 2021. La información fue obtenida de forma retrospectiva basada en la historia clínica electrónica de cada paciente. Se definió disfunción del ventrículo derecho por la presencia de TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17 mm e hipertensión pulmonar por la presencia de una presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mmHg. 194 pacientes fueron incluidos en el estudio. La mediana de la edad fue 60 años (RIC 51-69 años) y el 63% fueron de sexo femenino. La prevalencia de disfunción del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar fue del 41%. Entre los pacientes con disfunción del ventrículo derecho, 11,2% requirieron un segundo fármaco vasopresor para soporte hemodinámico y la complicación más frecuente fue la fibrilación auricular (33,7%). El requerimiento de ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) en los pacientes con y sin disfunción del ventrículo derecho, fue del 3,7% y 2,6% respectivamente. La mortalidad a 30 días en los pacientes con disfunción del ventrículo derecho fue del 8,7% 7,8% en aquellos sin disfunción ventricular. Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad a corto plazo, podrían ser similares entre los pacientes que teniendo o no disfunción del ventrículo derecho son sometidos a cirugía de reemplazo de válvula mitral.

• Introducción

La función del ventrículo derecho (VD), ha sido reconocida en las últimas décadas como un importante factor pronóstico en los pacientes con patología cardiovascular, sin embargo, hoy en día es un hallazgo que continúa siendo subestimado en la práctica clínica. En el contexto no quirúrgico, la disfunción del VD se asocia con mayor mortalidad en el paciente con falla cardíaca[1],[2], infarto agudo de miocardio (IAM)[3], tromboembolismo pulmonar (TEP)[4], miocardiopatía hipertrófica[5] y en la unidad de cuidado intensivo aporta valor pronóstico en los pacientes con choque séptico[6].

En cirugía cardíaca, la disfunción del VD también se asocia a peores desenlaces. Los pacientes intervenidos de revascularización miocárdica presentan mayor mortalidad a corto y largo plazo[7],[8], mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y en la unidad de cuidado intensivo[8]. En un grupo heterogéneo de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la disfunción del VD, se comportó como un factor predictor de mayor necesidad de soporte farmacológico vasoactivo e inotrópico[9], y fue considerada un predictor de reingreso hospitalario a largo plazo, independiente de la función del ventrículo izquierdo[10]. En pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, la disfunción del VD se asocia con disminución de la supervivencia[11], y en pacientes trasplantados representa el 20% de la mortalidad temprana[12].

La prevalencia de disfunción ventricular derecha en pacientes sometidos a reemplazo de válvula mitral varía entre el 20 y el 30% según la población estudiada. La enfermedad valvular mitral, lleva a compromiso de la función del VD e hipertensión pulmonar (HTP) por varios mecanismos. Por una parte, el aumento en la presión de la aurícula izquierda incrementa la presión postcapilar pulmonar, generando un aumento en la resistencia vascular pulmonar y por tanto una sobrecarga de presión del VD con posterior remodelamiento y modificación de su función contráctil. Por otro lado, la disfunción del ventrículo izquierdo por mecanismo de interdependencia ventricular contribuye de manera directa al deterioro de la función del VD. En aquellos sujetos sometidos a cirugía de cambio y reparo de la válvula mitral, el grado de disfunción del VD representa un fuerte predictor de pronóstico a largo plazo[13]-[15], sin embargo, este factor no es considerado para definir el momento óptimo de la cirugía[16], así mismo, los modelos predictivos en cirugía cardíaca como el EUROSCORE II Y STS tampoco incluyen las variables de función del VD para definir el riesgo de morbimortalidad perioperatoria[17].

En Colombia y en la región de Antioquia no existen estudios que evalúen la disfunción del VD como factor pronóstico en pacientes sometidos a reemplazo de válvula mitral, esta información puede ayudar al personal médico a mejorar la predicción de riesgo perioperatorio y a establecer el momento óptimo de intervención quirúrgica. El objetivo primario de este estudio es describir los desenlaces clínicos postoperatorios de pacientes con disfunción del VD que son sometidos a cirugía de cambio valvular mitral. Los objetivos secundarios son: determinar la prevalencia de disfunción del VD e HTP, describir los requerimientos de soporte inotrópico y vasopresor, complicaciones, y mortalidad postoperatoria (POP) de los pacientes con y sin disfunción del VD e HTP sometidos a cambios de válvula mitral.

• Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, la población estudiada incluyó pacientes consecutivos quienes fueron sometidos a cambio de válvula mitral entre junio de 2013 y mayo de 2021 en un centro de alta complejidad cardiovascular de la ciudad de Medellín, Colombia. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años y fueron excluidos aquellos a los que se les practicó de forma concomitante cirugía de reemplazo de válvula aórtica y/o revascularización coronaria. La información demográfica, perioperatoria y de supervivencia, fue obtenida de forma retrospectiva basada en la historia clínica electrónica de cada paciente y fue registrada en una base de datos en Excel para su posterior análisis. Los datos ecocardiográficos fueron obtenidos del último examen institucional realizado previo al procedimiento quirúrgico. La disfunción del VD fue definida por reducción de la función longitudinal, dado por un TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) < 17 mm y la HTP se definió como una PSAP (presión sistólica de la arteria pulmonar) calculada por ecocardiografía > 35 mmHg. Para minimizar los sesgos de información, se realizó unificación de criterios entre los investigadores que recolectaron los datos de las variables de interés. La información obtenida en la base de datos se exportó y analizó en el software estadístico Statistical Package for the Social Science (SPSS).

Para identificar la distribución de las variables cuantitativas se utilizó la prueba estadística de Kolmogorov- Smirnov. Las variables cualitativas se presentan por frecuencias y porcentajes. Las variables continuas se presentan en forma de mediana y rangos intercuartílicos.

Para la recolección de la información, el estudio contó con la aprobación del comité de Ética Médica de la Pontificia Universidad Bolivariana y la Clínica Cardio VID de la ciudad de Medellín.

• Resultados

Durante el período de estudio, hubo un total de 194 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 80 de ellos con parámetros ecocardiográficos de disfunción del VD e HTP, para una prevalencia calculada del 41%. La mediana de la edad fue 60 años (RIC 51-69 años) y el 63% de la población fue de sexo femenino. Las características demográficas, clínicas y aquellas relacionadas con el procedimiento quirúrgico se muestran en la Tabla 1. El 69% de los procedimientos se realizó por medio de Cirugía Mínimamente Invasiva (MICS). La mortalidad intrahospitalaria y en un período de seguimiento de 30 días fue del 6,2% y 8,2% respectivamente. El 3,1% de los pacientes requirió terapia con membrana de circulación extracorpórea (ECMO), bien sea por incapacidad de desmonte de bypass cardiopulmonar o en el POP inmediato por choque cardiogénico.

• Pacientes con disfunción del VD e HTP

En el subgrupo de pacientes con disfunción del VD e HTP, la mediana de TAPSE fue 12 mm (10-15), la estancia hospitalaria en UCI fue 3 días (2-5) y la duración de la ventilación mecánica fue de 6 horas (3-11,5). El 3,7% de los pacientes requirieron terapia con ECMO. Con relación al soporte farmacológico, durante las primeras 24 h del POP, 11,2% de los pacientes requirieron vasopresina como segundo vasopresor y el 12% de los sujetos fueron tratados con Levosimendan. La complicación más frecuente en el POP fue la fibrilación auricular encontrándose en el 33% de los casos. La mortalidad intrahospitalaria y en un período de seguimiento de 30 días fue del 8,7% en ambos casos. En la Tabla 2 se muestran los desenlaces POP del subgrupo de pacientes con disfunción del VD e http.

Tabla 1. Características de los pacientes sometidos a reemplazo de válvula mitral y aspectos relacionados con el procedimiento quirúrgico

IMC: índice de masa corporal; FE: fracción de eyección; VD: ventrículo derecho; HTP: hipertensión pulmonar; NYHA: New York Heart Association; ASA: American Society of Anesthesiologists; CEC: circulación extracorpórea.

En el grupo de pacientes con función del VD preservada (59%), la complicación POP más frecuente fue la fibrilación auricular, encontrándose en el 35,1% de los casos. En el POP, 3 pacientes (2,6%) requirieron terapia con ECMO, 5 (4,4%) pacientes fallecieron antes del alta hospitalaria y 9 (7,9%) de ellos en el seguimiento que se les hizo a 30 días. En la Tabla 3 se describen las complicaciones POP y la mortalidad de los pacientes con y sin disfunción del VD e HTP.

• Discusión

La disfunción del VD asociada a HTP es frecuente en pacientes programados para cambio o reparación de válvula mitral[18]. De acuerdo con la recomendación de las guías actuales[19], se definió disfunción del VD por la presencia de un TAPSE < de 17 mm, este es un parámetro ecocardiográfico comúnmente recomendado para estimar la función sistólica del VD, es fácil de realizar, es reproducible y se correlaciona bien con la fracción de eyección del VD cuando se mide de forma invasiva a través de catéter de arteria pulmonar[20],[21]. Este estudio estableció que la prevalencia de disfunción del VD en la población incluida fue del 41%, resultados que son similares a lo reportado en otros estudios[22].

Varios autores han identificado que la disfunción del VD empeora los desenlaces en pacientes con valvulopatía mitral.

Tabla 2. Desenlaces postoperatorios pacientes con disfunción del VD e HTP

TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion; FE: fracción de eyección; POP: posoperatorio.

Tabla 3. Complicaciones y mortalidad POP de los pacientes con y sin disfunción del VD e HTP

Los resultados se muestran como n (%). VD: ventrículo derecho; ECMO: extracorporeal membrane oxigenation; POP: posoperatorio.

Pinzani et al[23], demostró en su trabajo que la presencia de disfunción del VD fue un predictor de mortalidad a 5 años en pacientes con valvulopatía mitral, de 382 pacientes incluidos en su estudio, la mortalidad en un seguimiento a 5 años fue del 38% vs 4% en los pacientes con y sin disfunción del VD respectivamente. De igual forma, Amr Abdelrahman et al[18], en su estudio que incluyó 359 pacientes, encontró que en un período de seguimiento de 4,2 años, la disfunción del VD preoperatoria se relacionó con un aumento de la mortalidad. En nuestro trabajo, la mortalidad a 30 días en los pacientes con disfunción del VD e HTP fue del 8,7% vs 7,8% en aquellos sin disfunción del VD. La discrepancia encontrada en nuestro estudio en comparación con los previamente mencionados podría estar explicada por el menor tamaño de la muestra y la diferencia en el periodo de seguimiento realizado, esto sugiere que el impacto en la mortalidad asociado con la disfunción del VD en pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral, es una situación que podría hacerse más evidente a largo plazo.

La complicación posoperatoria intrahospitalaria más frecuente encontrada en este estudio fue la fibrilación auricular (FA), con una prevalencia del 35% en los pacientes sin disfunción del VD y del 33,7% en aquellos con disfunción del VD e HTP. En una revisión sistemática reciente[24], en la cual se incluyeron un total de 155.575 pacientes sometidos a todo tipo de cirugía cardíaca, se encontró una prevalencia de FA del 23,7% y un aumento de 1,6 veces la mortalidad asociado con esta patología, cuando se hace seguimiento a 1 año. La diferencia en la prevalencia de esta complicación en relación con nuestro estudio, podría estar explicada por los cambios fisiopatológicos propios de la valvulopatía mitral que pueden predisponer a esta complicación[25]. Anteriormente, se pensaba que la FA POP era una alteración transitoria atribuible a los cambios en la precarga, postcarga, frecuencia cardíaca, estado inotrópico del cora- zón[26], y al fenómeno inflamatorio asociado con la circulación extracorpórea[27], sin embargo, a la luz de la evidencia actual se sabe que la FA conlleva consecuencias a largo plazo que impactan la mortalidad de los pacientes. Esta situación resalta la importancia de implementar medidas activas para prevención y manejo de la FA POP, haciendo énfasis en los pacientes con factores de riesgo, por ejemplo, aquellos con valvulopatía mitral.

Según lo reportado por Ting et al., los pacientes con disfunción preoperatoria del VD, requieren mayor soporte farmacológico inotrópico y vasopresor en el POP[9]. La herramienta más frecuentemente utilizada para cuantificar de forma objetiva el grado de soporte farmacológico es el VIS (Vasoactive Inotropic Score)[28] y está asociado con mayor mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardiaca cuando el puntaje es mayor de 1.329. En el presente estudio, por la naturaleza retrospectiva del mismo no se cuantificó el puntaje máximo de VIS, sin embargo, se pudo observar que en el grupo de pacientes con disfunción del VD e HTP el uso de vasopresina como segundo vasopresor fue del 11,2% vs 8,8% en el grupo sin disfunción del VD, esta información podría sugerir un mayor puntaje de VIS POP en el grupo de pacientes con disfunción del VD e HTP y estaría deacuerdo con lo reportado previamente en la literatura.

Con respecto al requerimiento transfusional, en el presente estudio, el 51,1% de los pacientes requirieron transfusión de al menos una unidad de glóbulos rojos en el intraoperatorio, esto concuerda con el estudio realizado por CD. Mazer, et al[30], quien comparó los desenlaces de una estrategia de transfusión restrictiva vs liberal y reportó que la transfusión de glóbulos rojos ocurrió en el 52,3% de los pacientes bajo estrategia restrictiva vs 72,6% bajo estrategia liberal. Yue Ming et al, en su trabajo[31], que incluyó 8.238 pacientes sometidos cirugía cardiaca, reportó que el 47,5% de ellos fueron transfundidos con glóbulos rojos, hallazgos también similares a los reportados en esta investigación. Es importante mencionar que la trasfusión con hemoderivados en cirugía cardiaca esta relacionado con aumento en la morbilidad y mortalidad perioperatoria[31],[32], a pesar de esto, continua existiendo en otra instituciones poca adherencia a las guías internacionales en relación con la adopción de una estrategia transfusional restrictiva[33].

Una de las limitaciones de este estudio está asociado a que los datos de la población fueron recopilados de una sola institución. El limitado tiempo de seguimiento podría subvalorar el impacto de la disfunción del VD e HTP en la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de válvula mitral.

A pesar de las debilidades mencionadas anteriormente, con los resultados descritos, se puede identificar que los desenlaces postquirúrgicos en términos de mortalidad intrahospitalaria, mortalidad a 30 días y complicaciones postoperatorias como accidente cerebrovascular, FA POP, necesidad de ECMO; podrían ser similares entre los pacientes que teniendo o no disfunción del VD e HTP son sometidos a cirugía de reemplazo de válvula mitral.

Futuros estudios prospectivos, de carácter analítico y con un mayor período de seguimiento podrían ser realizados, con el objetivo ampliar la información de los aspectos observados en esta investigación.

• Conclusión

La disfunción del VD e HTP es un hallazgo frecuente en los pacientes con valvulopatía mitral. Las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto plazo podrían ser similares entre los pacientes que teniendo o no disfunción del VD e HTP son sometidos a cirugía de reemplazo de válvula mitral.

Agradecimientos: A la Clínica Cardio VID de la ciudad de Medellín, por su colaboración en la captación de pacientes.

Financiación: La presente investigación no recibió ningún tipo de financiación pública o privada.

Declaración de conflicto de interes: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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