Intervencionismo en dolor oncológico: Una buena alternativa para el paciente que sufre

Erick Strange¹, Martín Lacassie², Eduardo Vega¹, Paula León¹, María Francisca Elgueta^1,*

Información y Correspondencia

✉María Francisca Elgueta | ORCID

Filiaciones

¹ División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.² Escuela de Medicina, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.

Recibido: 10-10-2023
Aceptado: 15-10-2023
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 8 pp. 762-767|https://doi.org/10.25237/revchilanestv52n8-11
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Interventionism in oncologic pain: A good alternative for the suffering patient.

Abstract

Pain Interventionism is dedicated to the practice of “minimally invasive” interventions to relieve pain in cases where the use of medications and non-pharmacological measures are not useful. Chronic pain is a common clinical condition that affects a significant portion of the oncology population. The objective of this review is to show the different interventional therapy alternatives that exist for these patients where pharmacological treatment is not enough to manage their pain. These techniques have proven to be an excellent alternative in this population; however, they should always be considered as a part of the interdisciplinary management of the oncological patient.

Resumen

El área de Intervencionismo en Dolor se dedica a la práctica de intervenciones “mínimamente invasivas” para aliviar el dolor en los casos en que la utilización de medicamentos y medidas no farmacológicas no resultan útil o suficiente. El dolor crónico es una condición clínica común que afecta a una parte significativa de la población oncológica. El objetivo de esta revisión es mostrar las diferentes alternativas de terapias interven- cionales que existen para estos pacientes donde el tratamiento farmacológico no resulta suficiente para el manejo de su dolor. Estas técnicas han mostrados ser una excelente alternativa en esta población sin embargo, siempre deben ser consideradas una parte más en el manejo interdisciplinario del paciente oncológico.

• Introducción

A lo largo de la historia, hemos adquirido nociones respecto al concepto de dolor como algo que forma parte integral de nuestras vidas. Definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 1979 como “una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada con daño tisular o que se describe en términos de tal daño”, y aunque existen varias formas de clasificarlo, los parámetros más utilizados son: su origen (fisiopatología), localización, causa, intensidad, patrón en el tiempo y finalmente, si su duración es aguda o crónica. Separar estos dos últimos conceptos nos parece muy relevante ya que ambos obedecen a procesos absolutamente diferentes. De hecho, hay quienes postulan que “la única similitud entre el dolor agudo y crónico es la palabra dolor” (Dr. MJ Rodríguez, ex Presidente Sociedad Española de Dolor).

El dolor crónico de origen oncológico representa siempre un desafío para el anestesiólogo en su práctica habitual, se presenta en prácticamente todos los pacientes en alguna etapa de la enfermedad y les recuerda su presencia constantemente, lo cual aumenta la angustia y dificulta su tratamiento óptimo. El dolor crónico y severo por cáncer se presenta hasta en 33% de los pacientes en terapia activa y hasta 67% en los con enfermedad avanzada[2]-[3]. Incluso, resulta interesante observar que los reportes de familiares destacan 46% de tratamiento inadecuado del dolor en etapa de fin de vida. Por esta razón, un adecuado conocimiento y manejo de las alternativas para el tratamiento del dolor oncológico ha sido un punto de gran interés por varias organizaciones internacionales tales como la Joint Commission on Accreditation of Health Organizations (JCAHO) y Organización Mundial de la Salud (OMS). Ésta última, reconocida por el desarrollo de un esquema de tratamiento escalonado para el tratamiento del dolor por cáncer publicado en 1986, cuyo perfil de eficacia reporta cifras de hasta 76% de satisfacción[7]. El manejo se basa en la terapia farmacológica sistémica donde los opioides figuran como la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, existe un subgrupo no menor de pacientes que alcanzan el escalón más alto del esquema para el control de su dolor y hasta 14% podrían incluso no alcanzarlo, acompañando así una terapia insuficiente con una alta tasa de efectos adversos tales como náuseas, vómitos, constipación, fatiga y trastornos del ánimo.

Por esta razón, se ha propuesto un cuarto escalón en el esquema anteriormente descrito, el cual involucra diversas terapias intervencionales para el alivio del dolor en aquellos pacientes refractarios al tratamiento convencional y que se configuran como un aliado indispensable en la búsqueda por entregar una mejor calidad de vida a este grupo de pacientes[18].

Es así como el manejo intervencional del dolor oncológico debiese ser una parte más en el manejo interdisciplinario del dolor en estos pacientes. Siendo los anestesiólogos dedicados al tratamiento del dolor los actores principales en su realización. En esta revisión, expondremos las alternativas de manejo intervencional más comunes y sus características más importantes.

• Selección de pacientes

El éxito de cualquier intervención comienza con una correcta selección y evaluación apropiadas de los pacientes, tomando en consideración la presentación de síntomas y su estado de salud general, además de sopesar los riesgos y beneficios de la intervención. Se consideran buenos candidatos a recibir procedimientos intervencionales aquellos pacientes que no han logrado un control analgésico satisfactorio a pesar del óptimo manejo médico convencional. Para aquellos pacientes que desarrollan efectos adversos intolerables a los fármacos o incluso para los sospechamos que la técnica intervencional pueda favorecer el control analgésico en cualquier estadio de la enfermedad. Por otro lado, no se recomienda indicarlas en aquellos pacientes con dolor diseminado o generalizado, o cuando cursan una infección local o sistémica. Aquellos que presenten alteraciones de las pruebas de coagulación (INR mayor a 1,5 o plaquetas menos de 50.000 plaq/uL) cuando el procedimiento involucra al neuroeje o los que presenten antecedentes de anafilaxia a uno o más de los medicamentos usados habitualmente. Lo más importante es tener una buena comunicación entre los equipos tratantes y el paciente, verificar cuales son las

expectativas de ambos y ver de qué manera podemos ayudar. Los procedimientos intervencionales no deberían considerarse una opción aislada, sino siempre como una parte más de una estrategia interdisciplinaria.

• Técnicas intervencionales para el alivio del dolor

No hay una única forma de clasificar laa intervenciones para el dolor oncológico, la literatura revisada las dividen en dos grandes grupos de bloqueo:

Neuroaxiales

Son aquellos que involucran tanto el canal espinal como su espacio epidural. Encontramos técnicas tales como infusión epidural, intratecal y dispositivos implantables.

Neurolíticos

Apuntan a la alteración funcional de un nervio periférico o un grupo de estos. A esta categoría pertenecen los bloqueos neurolíticos químicos (fenol o alcohol absoluto), y térmicos.

• Bloqueos neuroaxiales

El conocimiento anatómico y funcionamiento neurofisioló- gico del canal medular y sus estructuras son parte fundamental para el correcto desempeño de las técnicas para el manejo y control del dolor oncológico refractario. Es así como los bloqueos neuroaxiales, a través del uso de medicamentos que actúan en distintos receptores a nivel del asta dorsal de la médula espinal, tales como el receptor NMDA, opioide y canales iónicos, son capaces de modular y controlar la transmisión del estímulo doloroso, interfiriendo con la transmisión y sinapsis de fibra aferentes, interneuronas y sus tractos ascendentes respectivos.

• Terapia de infusión peridural

Se basa en la infusión de medicamentos capaces de modular la transmisión del dolor a través de un catéter en el espacio peridural instalado bajo técnica esteril. Poseen un alto perfil de efectividad, con estudios que alcanzan cifras de control de dolor de hasta 100%[20],[21], con mejores resultados a nivel del hemicuerpo inferior (tórax bajo, abdomen, pelvis y piernas) que del superior (cuello, espalda y brazos). Es importante tener en cuenta que mientras más tiempo se mantenga un catéter, mayor es la tasa de complicaciones asociadas, reportándose hasta 69% en pacientes con uso de analgesia epidural[20],[21].

• Terapia de infusión intratecal

Se trata de la tunelización bajo técnica estéril de un catéter a nivel del espacio subaracnoideo para la administración manual de medicamentos que alivien el dolor en terapias a corto o largo plazo. Es considerada una terapia segura para uso en tratamientos desde 1 mes hasta 1 año de duración y destaca un adecuado perfil de seguridad por sobre la terapia epidural para terapias que posea un duración mayor a 3 semanas[9],[10].

Existe una gran variedad de drogas para uso epidural/intra- tecal aprobadas por la FDA descritas en la Tabla 1

• Sistemas de infusión implantable

Corresponden a dispositivos electrónicos programables que se fijan a nivel subcutáneo en la pared anterior de abdomen tunelizando un catéter a través del flanco hacia el espacio intra- tecal. Administran una infusión fija y continua de medicamento lo cual permite la reducción de la dosis y disminución de sus efectos adversos. Poseen un reservorio al cual se accede mediante la inserción de una aguja y su batería posee una duración aproximada de 7 años. Una ventaja importante por sobre las terapias de infusión intratecal/epidural manual radica en que mantiene la capacidad de movilización de los pacientes, fácil utilización y baja necesidad de mantenimiento.

Es interesante destacar el impacto que genera el uso de estos dispositivos tanto el la reducción del dolor medido a través de escala EVA (60% vs 42%)[11] como en sobrevida a 6 meses (54% vs 37% en el grupo de manejo médico), mejorando su nivel de actividad, nutrición y bienestar general, así como la reducción de la tasa de complicaciones asociadas al dolor incapacitante como tromboembolismo pulmonar[12].

• Drogas intratecales

Los fármacos utilizados intratecalmente incluyen los opioides, clonidina y anestésicos locales. Actualmente, solo existen dos medicamentos intratecales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para el dolor crónico: morfina y ziconotida. Los opioides que se administran a través de esta vía modulan la transmisión de dolor por su acción agonista en los receptores del asta dorsal de la

médula espinal (láminas I, II, V y X). Los receptores opioides ayudan a suprimir el estímulo nociceptivo aferente desde los lugares de dolor y suprimir la excitabilidad post-sináptica de neuronas de segundo orden a nivel de la médula. Ziconotida es un nuevo fármaco no opioide. Se trata de un péptido extraído de una toxina paralizante que produce el caracol acuático Conus magus (cono de mago). Este conopéptido tiene la propiedad de bloquear de forma selectiva los canales de calcio tipo N, mecanismo al que se debe su actividad analgésica, con la ventaja sobre los opiáceos que no genera tolerancia[6]. Actualmente, este fármaco no está disponible en Chile. La clonidina, por otro lado, se une a los receptores postsinápticos alfa 2 que están en el asta dorsal y activa los sistemas inhibitorios noradrenérgicos descendentes. Los anestésicos locales que se administran en el espacio intratecal tienen efecto sinérgico uando se combinan con opioides. Neuromodulación: la estimulación eléctrica del sistema nervioso produce analgesia en pacientes con dolor crónico. La corriente puede aplicarse por vía transcutánea o epidural, o mediante electrodos implantados en el sistema nervioso central; la estimulación de médula espinal: es eficaz para el dolor neuropático. Entre las indicaciones aceptadas se incluyen dolor de origen simpático, lesiones de médula espinal con dolor segmentario localizado, dolor de extremidad fantasma, dolor isquémico de extremidad inferior por vasculopatía periférica, aracnoiditis adhesiva y neuropatías periféricas, entre otros.

• Neurolisis

En términos simples, la neurolisis corresponde a la lesión intencionada de un nervio o un grupo de éstos con la intención de aliviar el dolor. Puede realizarse a través de diversos métodos, tales como: químicos (fenol o alcohol), térmicos (calor), criogénicos (frío) y quirúrgicos.

Posee una duración aproximada de 6 meses pero puede verse una gran variabilidad interindividual. Es raramente usado en pacientes con dolor no oncológico, principalmente por el daño potencial a estructuras vecinas durante su aplicación. Sin embargo, posee un alto perfil de efectividad en el control del dolor oncológico refractario. Un ejemplo de esto es su uso en el dolor abdominal irreversible refractario secundario a cáncer pancreático, donde se reportan analgesia efectiva a 6 meses y mejoría de calidad de vida muy significativas (p < 0,0001)[13].

• Neurolisis química

Se realiza con fenol, alcohol absoluto o glicerina. Este último, usado como agente neurolítico desde 1902 para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, causa dolor urente luego de su aplicación a diferencia del fenol que destaca por sus propiedades analgésicas y neurolíticas.

• Neurolisis térmica

También llamada por radiofrecuencia, es una técnica en la que se aplican altas temperaturas (60-80°C) al tejido seleccionado con el objetivo de producir una neurolisis térmica definitiva, donde el calor es producido por un flujo de corriente desde un electrodo activo hacia la punta de una cánula.

Encontramos además la radiofrecuencia pulsada, que no produce lesión por calor, sino que se postula que interrumpen

la conducción de los estímulos nerviosos por interferencia del campo eléctrico generado en la membrana de la fibra nervio- sa[44].

Por su parte la crioanalgesia produce neurólisis temporal por semanas a meses al congelar y descongelar el tejido objetivo. La temperatura de la punta de una criosonda se reduce con rapidez al permitir que un gas (dióxido de carbono u óxido nitroso) se expanda a alta presión.

• Bloqueos neurolíticos del eje neuroaxial

Consiste en neurolisis administrada ya sea por vía intratecal o epidural. Esta es considerada en el subgrupo de pacientes con cáncer avanzado, irreversible y progresivo, probablemente en su etapa terminal asociado a dolor crónico refractario y que poseen una corta expectativa de vida[14].

El objetivo de este procedimiento es lograr una interrupción de la transmisión del estímulo nociceptivo desde el tejido afectado hacia la médula espinal, evitando el daño de sus fibras motoras mediante la elección correcta del segmento a bloquear (dermatomas y esclerotomas) y aprovechando las propiedades físicas de los medicamentos (hipobaricidad del alcohol e hiper- baricidad del fenol).

Destaca una respuesta favorable de hasta 84% en el tratamiento del dolor somático, a diferencia del visceral en que los resultados son mucho más discretos, con 24%[15]. No existen diferencias significativas en efectividad entre alcohol y fenol, sin embargo, este último posee mayor riesgo de cefalea postpunción meníngea debido al mayor calibre de aguja usada para su realización (25 Gauge o mayor). Otras complicaciones asociadas son la disestesia, paresia y raramente meningitis.

• Plexo celiaco

Descrito por primera vez en el año 1919, corresponde a una red de ganglios ubicados en el espacio retroperitoneal, justo por debajo del diafragma y en estrecha relación al tronco celíaco y la aorta[16]. Recibe fibras nociceptivas viscerales de varias estructuras como el estómago, bazo, riñones, intestinos, glándulas suprarrenales, vasos abdominales y páncreas[17]. Es considerado uno de los bloqueos más útiles en el manejo del dolor oncológico abdominal. Principalmente, ligado al tratamiento del cáncer pancreático, sin embargo, se utiliza también en otros tumores intraabdominales, y metástasis hepáticas.

Existen 4 abordajes comunes: – Anterior.

– Transcrural.

– Retrocrural.

– Transaórtico.

Todos pueden ser realizados mediante fluoroscopia excepto el anterior, el cual requiere apoyo con tomografía o ultrasono- grafía.

Las complicaciones incluyen dolor en el sitio de punción, hipotensión, hematuria, neumotórax, diarrea, impotencia sexual y muy infrecuentemente paraplejia secundaria a lesión de arteria de Adamkiewicz[18],[19].

Su eficacia en el manejo del dolor parcial a completo a 1 semana y hasta 3 meses alcanza 90%[20],[21] y en 70%-90% hasta su muerte, incluso si ésta fue posterior a 3 meses.

Plexo hipogástrico superior

Esta red sensorial recibe aferencias de fibras tanto simpáticas como parasimpáticas, las cuales poseen sus cuerpos neuronales a nivel de T10-L2 y S2-24, respectivamente. Estas aferen- cias provienen de estructuras pélvicas y perineales tales como vejiga, recto, próstata, testículos, vagina, útero, ovario, colon descendente y sigmoides, pene, escroto, clítoris y el ano.

Los abordajes que existen a través fluoroscopia o tomogra- fía son:

– Anterior.

– Transdiscal.

– Posterior.

Resulta ser una técnica eficaz en el manejo de pacientes con dolor pélvico secundario a cáncer ginecológico, colorrectal y genitourinario, con respuesta favorable y disminución significativa de uso de opioides en 72%-79%[22].

Las complicaciones como hipersensibilidad e hipotensión aguda son consideradas las más significativas, sin embargo, son de baja frecuencia y resuelven espontáneamente con mínima intervención[23],[24]. Además, existen complicaciones asociadas a la punción de estructuras cercanas como la vejiga, el desarrollo de hematoma retroperitoneal y lesión química o mecánica del plexo lumbar o el nervio genitofemoral. Todas ellas pueden ser disminuidas de manera significativa con el abordaje anterior[25],[26].

Ganglio impar

Estructura semicircular y retroperitoneal, ubicada en la terminación de la cadena simpático-lateral, a nivel de la línea media en la unión sacrococcígea y descrita por Plancarte et al., en 1990[27],[28],[29]. Está dirigida al tratamiento del dolor intratable secundario a cáncer perineal de etiología autonómica (simpática) e indicado principalmente en cáncer rectal o anal. Sus fibras aferentes viscerales inervan gran parte del periné, porción distal del recto, ano, uretra distal, vagina y vulva[30].

Sus abordajes vistos con técnica fluoroscópica son[31],[32]: – Anococcígeo.

– Trans-sacrococcigeo.

– Proceso coccígeo-transverso.

– Intercoccígeo.

Esta técnica posee gran efectividad para dolor perineal secundario a cáncer[33],[34] y son escasas las complicaciones re- portadas[35],[36].

• Conclusión

La aplicación correcta de las guías de manejo analgesico en pacientes con dolor oncológico nos ofrecen una herramienta fundamental para su tratamiento. Sin embargo, debemos conocer la amplia gama de alternativas que existen cuando los límites del manejo escalonado son superados y opacados posteriormente por sus efectos adversos. Los procedimientos inter- vencionales como el uso de la vía epidural o intratecal, la neurolisis neuroaxial o periférica como el plexo celiaco, hipogástrico superior y ganglio impar, destacan por su efectividad en términos de rapidez y potencia analgesica, asi como su buen perfil de

seguridad y bajo riesgo de toxicidad y efectos adversos[35],[36]. Por esta razón, es de suma importancia que sigamos ampliando nuestro conocimiento y habilidades hacia conductas activas de manejo intervencional.

Los autores no tienen conflictos de interés.

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