Complicaciones neurológicas como motivo de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos

Ariel Sosa-Remón MD.^1,2,3,*, Arian J. Cuba-Naranjo MD.^4,5, Ana E. Jeréz-Alvarez MD.^1,3, Dasha María García Arias Ing.^4,6, Maury Ramón Llana Ramírez MD.¹

Información y Correspondencia

✉Ariel Sosa-Remón | ORCID

Filiaciones

¹ Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.² Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos.³ Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.⁴ Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Cuba.⁵ Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Hospital Militar ‘Carlos Arvelo”. Venezuela.⁶ Departamento de Metodología de la Investigación.

Recibido: 03-09-2023
Aceptado: 21-09-2023
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 8 pp. 804-809|https://doi.org/10.25237/revchilanestv52n8-17
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Neurological complications as a reason for admission to an Oncological Intensive Care Unit

Abstract

Neurological complications in the course of malignant disease is often a reason for admission to the intensive care unit and carries a high morbidity and mortality burden. To date, this subpopulation has been scarcely studied. The aim of this research was to describe neurological complications in cancer patients admitted to the Oncological Intensive Care Unit of the National Institute of Oncology and Radiobiology of Havana, Cuba. An observational and prospective study was carried out from January to December 2022, in patients who met the inclusion criteria. The significance level was found through the x statistic for qualitative variables and mean difference test for proportional samples. In general, the main reason for admission was encephalopathy, followed by stroke and postoperative neurosurgery. Mortality was high, especially in those who received artificial ventilation. Variables associated with mortality were pulmonary location of the tumor, advanced stage, more than 2 comorbidities, metastasis, high APACHE II score, complications such as intracranial hypertension and septic shock, and the use of artificial mechanical ventilation.

Resumen

Las complicaciones neurológicas en el curso de una enfermedad maligna suele ser motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y conlleva una elevada carga de morbimortalidad. Hasta la fecha, esta subpoblación ha sido escasamente estudiada. El objetivo de esta investigación fue describir las complicaciones neurológicas en pacientes con cáncer ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de la Habana, Cuba. Se realizó un estudio observacional y prospectivo desde enero a diciembre de 2022, en pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. El nivel de significación se halló a través del estadígrafo x para variables cualitativas y prueba de diferencias de medias para muestras proporcionales. De forma general, el motivo de ingreso principal fueron las encefalopatías, seguido del accidente cerebrovascular y el posoperatorio de neurocirugía. La mortalidad fue elevada, sobre todo en aquellos que recibieron ventilación artificial. Las variables asociadas a la mortalidad fueron la localización pulmonar del tumor, estadío avanzado, más de 2 comorbilidades, metástasis, puntuación alta del APACHE II, complicaciones como la hipertensión intracraneal y el shock séptico y el uso de ventilación mecánica artificial.

• Introducción

Los resultados clínicos tras una emergencia neurológica resultan peores para los pacientes con cáncer y pueden dar lugar a una enfermedad crítica que requiera ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Entidades como el accidente cerebrovascular (ACV), coma, hipertensión intracraneal (HIC) y la necesidad de ventilación mecánica artificial (VMA) representa objeto de debate debido a la carga bioética por su pronóstico incierto[1].

Estudios publicados recientemente, refieren que la frecuencia de ingresos en la UCI por motivos neurológicos en pacientes con cáncer varía entre el 3% y el 23%[2],[3],[4],[5],[6].

Varios autores sostienen que esta subpoblación presenta una elevada carga de morbimortalidad. Algunos factores oncoepidemiológicos, neurológicos y relacionados con los cuidados intensivos se han descrito. Sin embargo, actualmente, la población neurooncológica crítica ha sido escasamente estudiada, al igual que sucede con los pacientes neurocríticos en general[1],[5],[7].

Puesto que la admisión temprana en la UCI y el apoyo vital avanzado se asocian con la supervivencia del paciente oncológico. Resulta crucial la identificación de signos clínicos indicativos de gravedad. Los cuales desde el punto de vista neurológico y evolutivo se asocian a pronóstico ominoso[7],[8].

El objetivo de este estudio fue describir las complicaciones neurológicas en pacientes con cáncer ingresados en la UCI oncológicos (UCIO) del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de la Habana, Cuba.

• Métodos

Se realizó un estudio observacional, prospectivo y transversal, en la UCIO/INOR, en la Habana, Cuba. Una unidad de atención al grave de un centro terciario especializado en los cuidados oncológicos progresivos.

Universo: pacientes ingresados en la UCIO/INOR en el período comprendido de enero a diciembre de 2022 que cumplieron con los criterios de inclusión: 1) mayores de 18 años; 2) diagnóstico clínico, imagenológico o de laboratorio (o la combinación de ellos) de una complicación neurológica; 3) con estancia en la UCIO/INOR mayor a 12 h.

Las complicaciones neurológicas se definieron como cualquier alteración del sistema nervioso central (SNC) entre los que se incluyeron la presencia de encefalopatía, ACV, estatus epiléptico (EP), coma e infección del SNC. Se incluyó además el posoperatorio inmediato de neurocirugía tumoral debido a la carga asistencial, seguimiento y apoyo intensivo que requiere.

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, procedencia del enfermo (Unidad de urgencias Oncológicas [UUO]/Ingreso hospitalario), localización primaria del cáncer (cabeza y cuello [incluido neuroquirúrgico], pulmón, mama, gastrointestinal, ginecológico, tumores periféricos, hematología y de origen primario desconocido [definido como la neoplasia sin diagnóstico definido al momento del ingreso en la UCIO]). Etapa del cáncer según clasificación TNM[9].

Se estableció la variable Motivo de ingreso de la siguiente manera: Encefalopatía: combinación de variables como confusión, alteración del nivel de conciencia y evidencia de signos neurológicos focales o difusos (metabólica, hipoxémica, hepática o hiponatrémica)[5]. Estado de coma: valoración de la escala de coma de Glasgow < 8 puntos y ausencia de despertar neurológico[5]. Accidente cerebrovascular (incluyó: ictus isquémico [Is], hemorragia subaracnoidea [HSA] y hemorragia intracraneal espontánea [HICe]) diagnosticado mediante to- mografía computada (TC) simple de cráneo. Infección del SNC (diagnosticado mediante citoquímica y microbiología del líquido cefalorraquídeo) y el posoperatorio inmediato de neuroci- rugía oncológica.

La presencia de metástasis cerebrales y extracerebrales (diagnosticado mediante TC y biopsia). Más de 2 comorbilida- des presente, puntuación del APACHE II al ingreso.

Se definió las complicaciones de la siguiente manera: Neu- rológicas: edema cerebral (diagnosticado mediante TC), HIC (diagnosticado mediante ecografía del diámetro de la vaina del nervio óptico)[10]. convulsiones (focales o generalizadas), ACV (incluyó Is, HSA y HICe) diagnosticado mediante tomografía computada (TC) simple de cráneo e hidrocefalia (obstructiva/ comunicante). Extraneurológicas: Infecciosas (presencia de un foco infeccioso localizado o sepsis), shock séptico[11], falla renal aguda y del medio interno o el sangramiento digestivo activo (SDA).

Se estudió la presencia de VMA invasiva, la estadía bajo la ventilación y en la UCIO.

Como variable dependiente se estimó la mortalidad en la UCIO.

• Instrumento de registro de datos

Se confeccionó una base de datos, la cual fue analizada con el software SPSS 22.0.

Con los resultados del análisis se consultaron diferentes bases bibliográficas como Pubmed/Medline, Google académico y Scielo para contrastar la información obtenida.

• Análisis estadístico

Se aplicaron medidas de resumen de la estadística descriptiva para la caracterización de la población de estudio. Para variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porciento); para las cuantitativas, medias y desviación estándar. Con la finalidad de establecer asociación estadística con la mortalidad se utilizó el test de independencia de x² para las variables cualitativas y la prueba de diferencias de medias para muestras proporcionales para variables cuantitativas, utilizándose un nivel de significación al 0,05.

• Aspectos éticos

Se pidió autorización a la dirección del hospital y al Comité de Ética de Investigación y del Consejo Científico Institucional con el objetivo de desarrollar todos los pasos de la investigación. En todo momento se mantuvo el anonimato de los pacientes involucrados en el estudio y solo los autores manejaron la información referente a los pacientes.

Se tomó el consentimiento de los familiares para participar del estudio debido a la incapacidad de los pacientes por el estado neurológico o ventilatorio.

• Resultados

En la Tabla 1 se muestran variables oncoepidemiológicas. La edad promedio fue de 55,7 ± 15,8 años. Predominó el sexo femenino, los pacientes ingresados previamente en la institución, la localización en cabeza y cuello, la etapa IV del cáncer, metástasis extracerebrales y más de 2 comorbilidades. Estas últimas 3 variables con asociación estadística con la mortalidad. Además de los pacientes con cáncer de pulmón (p < 0,05).

En la Tabla 2 se describen variables neurológicas de interés. El motivo de ingreso principal fue la presencia de encefalopatía. Mientras que la HIC y edema cerebral fueron las complicaciones neurológicas más comunes con asociación estadística (p < 0,05).

En relación a las variables afines a la UCI, el promedio del APACHE II al ingreso fue 18,6 ± 9,0 puntos. Las complicaciones renales y del MI predominaron, seguidas de las infecciosas. Casi la mitad de los pacientes recibieron VMA invasiva. Se destaca que, de la muestra, 2 pacientes recibieron adecuación del esfuerzo terapéutico por lo que no se ventilaron invasivamente.

Se asociaron a la mortalidad la puntuación del APACHE II, el shock séptico, la VMA y la estadía bajo el soporte ventilatorio (p < 0,05).

• Discusión de los resultados

Las complicaciones neurológicas en pacientes oncológicos provocan una morbilidad significativa y pueden ser emergencias potencialmente mortales que requieren intervención urgente, monitorización intensiva, asistencia respiratoria debido a depresión del SNC y tratamiento de complicaciones como la neumonía o sepsis/shock séptico. Habitualmente, el tratamiento persigue el objetivo de optimizar el estado multiorgánico al tiempo en que se administra la terapéutica específica para la enfermedad[12],[13].

Este es el primer estudio en Cuba que involucra pacientes neurooncológicos graves y críticos y sus resultados dentro de la UCI. Hasta el momento, las series publicadas se basan en el estudio de pacientes oncocríticos de forma general.

Tabla 1. Características oncoepidemiológicas y resultado del test de independencia

Tabla 2 Variables relacionadas con los cuidados intensivos y relación con el test de independencia

• Características oncoepidemiológicas

La edad promedio se comportó con un ligero incremento entre los fallecidos, no significativo desde el punto de vista estadístico. Martos-Benítez et al[6], en un estudio previo de on- cocríticos en la misma institución, muestra resultados afines al presente estudio. Lo que condiciona el razonamiento de que la población que ingresa a la UCIO/INOR se comporta de manera análoga en cuanto a la edad. En series de neurooncológicos, la edad y el sexo se comportan de manera equivalente al presente estudio[14],[15],[16]. Otros autores señalan la relación entre la edad creciente y los peores resultados[17].

La mayor parte de los pacientes estaban ingresados en la institución cuando ocurrió el evento neurológico. Esta particularidad permitió que se identificara mejor las complicaciones neurológicas y fueran evaluados a tiempo por parte del intensivista. Por otro lado, se ha estipulado que los pacientes que habitualmente requieren ingreso en la UCI desde la sala de emergencias, poseen peor pronóstico[6],[17]. Se asume que la demora entre el reconocimiento tardío de los síntomas por parte del paciente o los familiares o el falso concepto de “la enfermedad terminal”, muchas veces demora el traslado al hospital.

Los resultados del presente estudio arrojaron que los pacientes con localización primaria del tumor en cabeza y cuello

fueron los que más ingresaron en UCIO. De ellos reviste importancia los neuroquirúrgicos los cuales ingresan por protocolo de la institución. El objetivo en UCI es la vigilancia oportuna y la identificación de complicaciones inmediatas al posoperatorio que justifique el tratamiento médico o quirúrgico inmediato. Empero, hasta la fecha no se han demostrado las ventajas de ingresar sistemáticamente en la UCI estos pacientes[17].

Por otro lado, esta cohorte mostró asociación estadística entre el cáncer de pulmón y la mortalidad. Se sabe que los pacientes con neoplasias de pulmón tienen estrecha relación con las complicaciones neurológicas y el mal pronóstico, sobre todo cuando concomitan con metástasis cerebrales. Además de la pobre respuesta a la VMA, y a la sepsis/shock sépti- co[1],[6],[18],[19].

En los pacientes con enfermedades malignas, aproximadamente el 40% presentan una proporción sustancial de enfermedades metastásicas. Algunas neoplasias metastásicas y en estadío avanzado que alguna vez se consideraron refractarias se han vuelto susceptibles de terapias dirigidas. Por lo que, el ingreso en la UCI supone una nueva oportunidad a la supervivencia. Sin embargo, hasta el momento, la mortalidad en ambas variables continúa elevada. En el orden neurológico, la metástasis se ha relacionado con la aparición de eventos em- bólicos (ACV y convulsiones), y hemorragia intracraneal. Se ha

invocado el entorno de hipercoagubilidad atribuible al estado protrombótico del cáncer, los regímenes de terapia hormonal y la aparición de la coagulación intravascular diseminada. Por otro lado, se conoce que los tumores productores de mucina duplican este riesgo[1],[19],[20].

El gran estudio temporal de Vigneron et al[19], encontró que, los pacientes con enfermedad metastásica ingresados en UCI aumentó del 48,6% al 60,2% en 12 años de investigación y se comportó como un factor independiente de muerte (OR: 1,78; CI 95%: 1,28 – 2,05; p < 0,001), paradójicamente, aquellos con enfermedad avanzada sobrevivieron a la estancia en la UCI. Decavéle et al[21], encontraron en la enfermedad avanzada de pacientes con tumores malignos primarios del SNC en UCI un factor pronóstico de muerte (OR: 7,25; CI 95%: 1,1346,45; p = 0,034). En la serie de Navi BB et al[22], el 86% de los pacientes que desarrollaron el ACV eran metastásicos.

• Motivo de ingreso la UCI

Las principales emergencias neurológicas que requieren el ingreso en la UCI de pacientes oncológicos son: el ACV, las convulsiones, SE, coma y la elevación de la PIC. Por otro lado, las complicaciones derivadas del tratamiento anticanceroso son motivo frecuente de visita a las salas de urgencias[1],[12],[13].

En este caso, la presencia de encefalopatía fue el motivo de más ingresos en la UCIO. (4 pacientes con causa metabólica [deshidratación e hiponatremia], 3 de causa hepática, 2 inducida por sepsis y 2 hipertensivas). En segundo lugar el ACV conformado por 7 pacientes (4 isquémicos y 3 hemorrágicos).

Se precisa destacar que en esta serie de pacientes, la HIC fue tratada como una variable de complicación asociada al evento neurológico y no como motivo de ingreso. Por lo que, al igual que en la literatura especializada, muchos pacientes ingresaron ya en la UCIO con el evento hipertensivo.

Las encefalopatías son consecuencias fundamentalmente de desórdenes sistémicos y producen disfunción neurológica global. Habitualmente, está afectado el sistema reticular activador ascendente especialmente en su componente tálamo- cortical. Las neoplasias forman parte de los factores de riesgo para padecerla y son fuentes de ingreso en UCI. El modo de presentación habitual es la encefalopatía difusa en forma de cuadro confusional, aunque en ocasiones pueden asociarse crisis comiciales o focalidad neurológica[8],[23],[24].

En la serie de Legriel S et al.[5], la encefalopatía correspondió al cuarto motivo de ingreso (31%, p = 0,28). Mientras que Marzorati C et al.[16], describen la somnolencia y estupor (n = 114; 64%) y coma (n = 72; 32%). Otro estudio realizado en pacientes receptores de trasplante, la infección del SNC (4,2%; p = 0,002) fue el principal motivo de ingreso en UCIO seguido de la encefalopatía metabólica (2,8%; p > 0,05) y el ACV (1,7%; p > 0,05)[25].

A razón de los autores de esta comunicación, los estudios revisados utilizan diferentes conceptos para denominar las entidades neurológicas, lo que limita comparar los resultados, al menos totalmente. Con frecuencia, la limitación para estratificar la encefalopatía en el paciente crítico, se utiliza el delirium como análogo, ya que comparten elementos neurofisiopatoló- gicos con la encefalopatía[17],[23].

En poblaciones neurocríticas no traumáticas y sin cáncer, los motivos de ingreso principales en UCI son similares a los neurooncológicos[26],[27].

Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de ACV tras el primer año desde el diagnóstico. En un análisis comparativo de biomarcadores de aparición de Is entre pacientes con neoplasias y sin ella, se asoció a la aparición del evento la presencia de marcadores como el dímero-D, trombomodulina, molécula soluble de adhesión intracelular y vascular. Lo que establece la ruta fisiopatológica a los efectos inflamatorios y coa- gulopáticos sistémicos del cáncer como la liberación de moléculas procoagulantes, hiperviscosidad, efecto tumoral directo por compresión tumoral de los vasos sanguíneos y el tratamiento quimio-radioterápico[1],[13],[17],[22],[28]. Por último, las metástasis sistémicas resulta un predictor de mal pronóstico en el ictus criptogénico. Este pronóstico pudiera estar asociado a los resultados encontrados en el presente estudio.

• Complicaciones neurológicas

La HIC es una complicación frecuente en el cáncer características neurofisiopatológicas similares a los pacientes sin neoplasias (Tabla 3).

La HIC complementa los devastadores efectos de la herniación cerebral y el síndrome compartimental intracraneal[23]. En la presente serie, la HIC se asoció significativamente a la muerte al igual que en la cohorte de Sosa-Remón et al.[7], (p = 0,010) Aunque, en otras series publicadas no se asoció dicha variable[30],[31]. Esto reviste especial importancia a la hora de tratar los pacientes, sobre todo los ventilados, por lo controversial que resulta establecer una estrategia ventilatoria adecuada. Ya que puede inducir efectos dañinos a nivel neurológico debido a las interacciones fisiológicas complejas entre los compartimientos venosos intratorácicos e intracraneanos[7],[32].

• Manejo en la UCIO

La predicción de la mortalidad es crucial en los cuidados oncológicos intensivos. La mayoría de los modelos predictivos en medicina crítica se diseñaron para poblaciones generales y la validación resulta deficientes en pacientes con cáncer. Algunos modelos oncológicos desarrollados fueron inferiores a los convencionales. En este contexto, el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, es el modelo predictivo más usado en el entorno oncrítico. Los estudios muestran relación con la mortalidad a valores > 12 puntos[33],[34].

En la población neurooncológica, no se encontraron estudios para comparar. Sin embargo, en neurocríticos en general, se describen resultados similares a la presente investigación, asociados a la mortalidad[35].

Recientemente, Martos-Benítez et al.[36], validó una versión mejorada del APACHE II para el paciente oncocrítico en 414 pacientes. La calibración del modelo fue buena y la estimación de la probabilidad de muerte fue más precisa que el APACHE II convencional (AROC: 0,98; razón de mortalidad: 1,03; p > 0,5). El APACHE II no tuvo buena calibración al análisis estadístico para predecir mortalidad en pacientes con ingreso programado en UCIO/INOR (fundamentalmente posquirúrgicos).

La sepsis y el shock séptico es motivo de ingreso urgente en la UCI del paciente oncológico. Y está en estrecha relación con el inmunocompromiso o la terapia anticancerosa. El 20% de los pacientes con sepsis tiene cáncer, genera 1 de cada 5 ingresos hospitalarios y mueren por shock séptico 1 de cada 10 pacientes. Representa un verdadero reto para los cuidados intensivos oncológicos, de los cuales, aún necesita mayores investigaciones sobre el tema[37],[38].

Una reciente revisión sistemática con metaanálisis[38], encontró que la mortalidad ponderada en la UCI de pacientes oncológico con sepsis/shock era del 48% (CI 95%: 43%-53%; I² = 80,6%).

En neurooncológicos, la presencia de sepsis/shock séptico se comporta de manera similar al resto de los enfermos con neoplasias y comparten iguales rutas mecanicistas. Además, actualmente se conoce que diversas entidades neurológicas (ACV severo, edema cerebral y el trauma craneoencefálico) pueden predisponer a la aparición de infecciones como la neumonía y la sepsis/shock séptico a razón de las múltiples conexiones demostradas entre el cerebro y el pulmón[17],[39].

Marzorati et al.[16], en un análisis multicéntrico pos hoc en pacientes con neoplasias hematológicas y complicaciones neu- rológicas ingresados en diversas UCIs, mostró que el shock séptico se asoció a la mortalidad en análisis univariado (OR: 1,98 (CI 95%: 1,16-3,37; p < 0,001) y multivariado (OR: 1,95 (CI 95%: 1,04-3,72; p = 0,04).

Estos resultados sostienen la premisa de la estrecha relación entre la disfunción neurológica y el shock séptico como predictor de mal pronóstico (Crippa et al;[40] RR: 10,24; CI 95%: 5,93-17,67; p < 0,001).

Por último, en relación a la VMA, se ha establecido su relación con el pronóstico ominoso. En poblaciones oncocríticas en general, algunos factores predictores de la necesidad de VMA fueron el tumor cerebral (OR: 14,54; IC 95%: 3,86-54,77; p < 0,0001), etapa IV (OR: 3,47; IC 95%: 1,26-9,54; p = 0,016), sepsis (OR: 2,28; IC 95%: 1,14-4,56; p = 0,020) y APACHE II > 20 puntos (OR: 5,38; IC 95%: 1,92-15,05; p = 0,001). Prolongó la estancia en la UCI y aumentó la mortalidad. En neurocríticos la VMA supone un pronóstico infausto en la mayor parte de los casos. Cerca del 60% de los pacientes muere en un plazo de 60 días y otros quedan con marcadas limitaciones[7],[41].

Empero a este pronóstico, la VMA resulta un pilar de supervivencia en el paciente neurocrítico y oncológico. No se encontraron referencias directas sobre la VMA en pacientes neurooncológicos (solo en neuroquirúrgicos), sin embargo, extrapolaciones de poblaciones neurocríticas sugieren el uso de la VMA de la siguiente manera (Tabla 4).

• Limitaciones del estudio

Esta investigación presenta algunas limitaciones como 1) la realización en un único centro; 2) una población de estudio pequeña y 3) la no utilización de otras variables neurológicas de interés. Sin embargo, se considera que los resultados obtenidos ofrezcan respuesta a cuestiones relacionadas con esta subpoblación.

Tabla 4. Sugerencias para el uso de VMA en pacientes neurooncológicos críticos (13, 32, 42, 43)

• Conclusiones

Se concluye que los motivos de ingreso en la UCI de pacientes con neoplasia y complicaciones neurológicas no difieren de otras series oncológicas y neurocríticas en general. La mortalidad en este subgrupo suele ser elevada, asociada a variables como la localización pulmonar del tumor, estadío avanzado, más de 2 comorbilidades, metástasis, puntuación alta del APACHE II, complicaciones como la HIC y el shock séptico y el uso de VMA.

Fuente de financiamiento: No existió.

Conflicto de intereses: No existió.

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