Ana Mena López1, Milton Patricio Chango Iza2, Isabel Jara Jimbo3
ORCIDRecibido: 05-05-2023
Aceptado: 12-03-2024
©2024 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 53 Núm. 3 pp. 250-259|https://doi.org/10.25237/revchilanestv53n3-08
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Utility of echocardiography during revascularization cardiac surgery
Abstract
The study aim to describe and analyze current scientific research regarding the use of TEE in coronary bypass surgery. Identifying transsurgi- cal requirements, TEE constitutes an essential monitor. A bibliographic review was carried out on the use of TEE in coronary bypass surgery with CPB. Primary information sources: scientific articles. Secondary sources used: MEDLINE (via PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials, and ELSEVIER. The selected articles described the use of TEE in cardiac surgery between January 2010 and December 2021, considering the inclusion and exclusion criteria. Under the inclusion and exclusion criteria, 40 articles were obtained. TEE was determined as an important resource for hemodynamic monitoring in coronary bypass surgery with extracorporeal circulation, supports anaesthesiologist to recognize and identify the causes of instability and establish timely therapeutic conduct. TEE should be used routinely in all high-risk cardiac surgeries. Currently, perioperative TEE is essential to identify the hemodynamic status and surgical decisions.
Resumen
Objetivo: Escribir y analizar las investigaciones científicas actuales en lo concerniente al uso ETE (ecografía transesofágica) en cirugía de revascularización coronaria, para identificar sus indicaciones actualizadas. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sobre el uso ETE en cirugía de revascularización coronaria con Circulación Extracorpórea. Fuentes de información primaria: artículos científicos. Fuentes secundarias utilizadas: MEDLINE (a través de PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials y ELSEVIER. Los artículos seleccionados describieron el uso ETE en cirugía cardíaca entre enero del año 2010 hasta diciembre de 2021 tomando en cuenta los parámetros de inclusión y exclusión. Resultados: Se obtuvieron 40 artículos seleccionados bajo los criterios de inclusión y exclusión. Se determinó que la monitorización hemodinámica con ETE en cirugía de bypass coronario con circulación extracorpórea, es de gran importancia porque permite reconocer e identificar causas de inestabilidad del estado hemodinámico y establecer una conducta terapéutica oportuna. Conclusión: La ETE se debe utilizar de manera rutinaria en todas las cirugías cardiacas. Actualmente la ETE perioperatoria es esencial para identificar el estado hemodinámico y formular o reformular el plan quirúrgico.
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Introducción
Las cirugías de corazón abierto son procedimientos de alta complejidad, donde se precisa un profundo conocimiento de la fisiología cardíaca. Para su entendimiento en el intraoperatorio es preciso utilizar monitorización invasiva para evaluar el gasto cardíaco y sus variables hemodinámicas. Sin embargo, los dispositivos invasivos que tenemos como gold estándar tienen complicaciones y limitantes que no permiten identificar causas orgánicas en tiempo real. Es así como, la ecocardiografía se ha ido posicionando como un monitor semiinvasivo indispensable del manejo perioperatorio del paciente cardiópata.
Al ser ETE de mucha utilidad en cirugías de corazón abierto. Deseamos conocer la evidencia actual del uso ETE en cirugías de revascularización coronaria que ingresan a circulación extracorpórea, y presentamos un análisis de esta revisión.
Figura 1. Diagrama de flujo de PRISMA 2023.
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Materiales y Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el uso ETE en cirugía de revascularización coronaria con CEC. Fuentes de información primaria: artículos científicos. Fuentes secundarias utilizadas: MEDLINE (a través de PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials y ELSEVIER. Los artículos seleccionados fueron 35 los cuales describieron el uso ETE en cirugía cardíaca entre enero del año 2010 hasta diciembre de 2022 tomando en cuenta los parámetros de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión utilizados fueron: artículos científicos sobre el uso de ETE cirugía cardíaca, con los descriptores en idioma español e inglés. Se excluyeron todos aquellos artículos como: resúmenes de ponencias de congresos, publicaciones sin declaraciones éticas o de conflicto de interés, estudios duplicados y artículos con resultados imprecisos (Figura 1).
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Diagrama PRISMA de selección de datos
De los 97 artículos científicos identificados, 35 fueron incluidos en esta revisión. Los resultados determinaron la monitoriza- ción hemodinámica con ETE en cirugía de bypass coronario con circulación extracorpórea fue de importancia porque permitió reconocer e identificar las causa de inestabilidad hemodinámica y establecer una conducta terapéutica oportuna.
Marco teórico
Antecedentes
Las guías practicas del uso de ETE se desarrollaron por la Sociedad Americana de Anestesia y la Sociedad de Anestesia Cardiovascular en 1996, para el 2010 refinaron detalles. Estos documentos sugirieron su uso en pacientes coronarios y afirmando que el uso rutinario es una recomendación clase I y IIa para cirugías valvulares, consenso aceptado por la Asociación del Colegio Americano de Corazón.
La ecocardiografía transesofágica es una técnica semi-invasiva que permite una evaluación de la morfología y función cardíaca a tiempo real. Actualmente, es un estándar de calidad en las intervenciones de cirugía cardiovascular. Se ha convertido en una herramienta fundamental tanto de monitorización como de diagnóstico en el perioperatorio que permite la correcta planificación quirúrgica y el tratamiento dirigido.
Gráfico 1. Flujograma de valoración ecocardiográfica en pacientes sometidos a revascularización coronaria previo al ingreso a circulación extracorpórea. Secuencia recomendable de valoración ecocardiográfica. Elaborado: Ana Mena, 2023.
Gráfico 2. Flujograma de valoración ecocardiográfica a la salida de circulación extracorpórea.
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Monitorización en cirugía cardíaca
Al contar con alternativas de monitorización menos invasiva que contribuye con imágenes cualitativas y cuantitativas durante los procedimientos de cirugías de corazón es de mucha ayuda en la decisión terapéutica de manejo de líquidos, soporte vasopresor y optimización de inotropismo.
Dentro de la cirugía cardíaca los cambios hemodinámicos se presentan súbitamente por lo que tener una evaluación inmediatamente estructural contribuye a un refinamiento del diagnóstico y toma de decisiones.
Estudios retrospectivos en cirugías de revascularización coronaria evidenciaron que las tasas de morbimortalidad disminuyen ante su uso.
Surgen muchas interrogantes, ¿cómo un dispositivo ecocar- diográfico puede disminuir la mortalidad operatoria, en especial con pacientes de alto riesgo?
En efecto, este tipo de procedimientos presenta el trabajo multidisciplinario de cirujanos, anestesiólogos y perfusionistas en dónde el esfuerzo dinámico y consensuado hacen un desafío único para el bienestar del paciente. Por esta razón, una discusión crítica del equipo con los hallazgos ecográficos intraoperatorios y correlacionarlos con resultados previos, son de mucha relevancia antes de iniciar la cirugía ya que las perspectivas planificadas pueden cambiar al encontrar hallazgos incidentales. En este aspecto hay que hacer énfasis que el reporte de casos o la documentación de eventos es de mucho valor estadístico para modificar u optar medidas en bienestar de los pacientes.
Los costos que surgen por las complicaciones de estos procedimientos deberían ser documentados para hacer un análisis de los gastos que repercuten y hacer un balance del costo – beneficio de acceder a contar de manera rutinaria con ETE intrao- peratoria. Considerando, que los operadores deben contar con una capacitación avanzada y apoyo de personal con experiencia; caso contrario sus beneficios son controversiales.
Tabla 1. Valoración Ecocardiográfica en Revascularización Coronaria Pre-Circulación CardioPulmonar
Tabla 1. A
En las revascularizaciones coronarias la presencia de anormalidades de la pared auricular, ventricular, efusión pericardica, falla ventricular y entre otras; direccionan la terapia apropiada para un mejor desenlace. Desenlaces que se ven reflejados en morbilidad, mortalidad y recursos económicos con la disminución de estancia hospitalaria.
En este tipo de cirugías la hemodinamia es fluctuante por la misma patología de base, la manipulación directa de órganos, la presión positiva de la ventilación, marcapasos eléctrico y el aturdimiento cardiaco ante la parada cardiaca programada, todos estos eventos hacen lábil su funcionamiento. Por esto, una evaluación ecocardiográfica antes de ingresar y posterior a circulación extracorpórea durante la reperfusión, es vital para restablecer el gasto cardíaco; optimizando su precarga, poscarga y contracción dirigida por ecocardiografía.
El colegio Americano de Cardiología con los autores Me- tkus, Thibault y colaboradores con su estudio de cohorte retrospectivo analizaron las cirugías de bypass coronario de enero de 2011 a junio de 2019 con la base de datos de la sociedad americana de cirujanos torácicos y analizaron si el uso de ETE modifica la cirugía programada y el desenlace en la mortalidad de los pacientes.
Este estudio considero alrededor de 1.222 centros hospitalarios, e incluyó 1.280.538 pacientes sometidos a bypass coronarios, de los cuales quedaron 1.255.860 pacientes que tenían toda la información válida para entrar en el estudio. Se excluyó por falta de información como: ausencia de datos ecográficos y reporte de cambio de planificación quirúrgica. El desenlace primario fue observar la mortalidad de los pacientes sometidos a revascularización coronaria hasta los 30 días después del procedimiento. Como desenlaces secundarios se asoció si el uso de ETE cambio los planes quirúrgicos. Y dentro de otros, se incluyó falla renal, ventilación mecánica prolongada > 24 h, prolongación de estadía en UCI mayor a 2 días, re-operación y readmisión en los 30 días.
La línea de tendencia del porcentaje de uso de ETE cada año fue en aumento del 2011 al 2016, hay un aumento del 20% aproximadamente, con un incremento significativo durante el tiempo (p < 0,0001). En el 2017 fue el porcentaje más alto en el uso de ETE con 60%. De los 1.218 centros se pudo ver que la utilización fue muy variable del 100% a 0%.
En esta revisión se tomó variables como datos demográficos, antecedentes patológicos personales, medicación administrada, fracción de eyección y tiempo del infarto. Estos datos fueron divididos en dos grupos en los que se utilizó ETE y los que no se utilizó. Cuando se hizo la asociación sin ajuste de las variables se evidenció que el grupo en que se usó ETE presentó mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor tiempo en terapia intensiva, infección esternal, reoperación, sepsis, falla renal, arresto cardíaco, fibrilación auricular, mortalidad y morbilidad. Es decir, que el 12,5% de los pacientes en donde se utilizó ETE presentaron mayor morbilidad o mortalidad con relación al 11,6% que no lo utilizó. Hay que recalcar que estos resultados son sin ajuste de multivariables. Posteriormente, se excluyó enfermedades valvulares preexistentes y se reportó que la diferencia no es estadísticamente significativa (OR: 0,96; 95% CI: 0.96-1.01; p = 0,0034). Finalmente, se asoció con grupos de alto riesgo (comorbilidades) y reportó que el uso de ETE presentó un OR: 0,89; 95% CI: 0,83-0,95; p = 0,0147 y si representó beneficio su uso.
Por otra parte, del grupo estudiado de 831.532 que ingresó a quirófano sin cirugía valvular planificada. El 58,4% de este grupo se le realizó una valoración ecocardiográfica, de los cuales 2.691 (0,32%) requirió algún tipo de procedimiento valvular complementario a parte de revascularización coronaria (aórtico, mitral, tricúspide). Estos resultados demostraron que el ETE cambió los planes quirúrgicos casi 5 veces de los que no estaba planificado (OR: 4,98; 95% CI: 3,98-6,22; p < 0,0001).
Se debería tener un algoritmo o secuencia para la valoración de imagen cardíaca antes de ingresar a circulación extracorpórea que incluya una evaluación enfocada a la contracción miocárdica de las zonas afectadas, análisis global de las cavidades cardíacas (masas, líquido pericárdico, relación derecho e izquierdo), función valvular mitral, aórtico, tricúspide, posición de cánulas venosas – aórticas y volumen ventricular. En el Gráfico 1 se representa un flujograma de valoración organizada para pacientes sometidos a circulación extracorpórea dividido en tres momentos: antes de circulación cardiopulmonar, durante el destete de CEC y posterior a la salida de CEC.
Previo a circulación extracorpórea: En este período es el que el paciente ingresa a quirófano y se realiza una monitorización básica continua (saturación, electrocardiograma, frecuencia cardíaca, tensión arterial no invasiva, relajación muscular, indice biespectral) e invasiva (onda de arterial). En esta etapa el anestesiólogo puede realizar una valoración de las condiciones cardiovasculares y validar con el diagnóstico preoperatorio. La valoración pre-circulación cardiopulmonar consistió en confirmar la patología que se definió en la ecografía previa a la cirugía, confirmar la canulación correcta y encontrar algún otro hallazgo que puedan afectar la hemodinámica cardíaca. En la Tabla 1 se detalla los hallazgos que se buscan antes de circulación extracorpórea con los planos ecográficos indicados para identificarlos.
Tabla 2. Valoración Ecocardiográfica en Revascularización Coronaria Durante la salida de Circulación CardioPulmonar
Antes de salir de bypass cardiopulmonar se procede a desclampar la aorta, y la perfusión coronaria se restituye. Este es el momento de valorar las condiciones hemodinámicas cardíacas para retirar el soporte de la circulación extracorpórea paulatinamente. Después de dar un tiempo de reperfusión coronaria, es adecuado evaluar las posibles causas que ocasionen inestabilidad hemodinámica como: hipovolemia, depresión miocárdica, vasoplejia o disfunción valvular (Gráfico 2, Tabla 2). Al identificar la causa se puede orientar su terapéutica en el período de salida de bomba y después de la misma (Tabla 3).
Tabla 3. Valoración Ecocardiográfica en Revascularización Coronaria posterior a Circulación CardioPulmonar
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Discusión
La ETE durante revascularización miocárdica con CEC es una herramienta útil.
La cirugía cardíaca es un procedimiento de alta complejidad, en donde la monitorización continua es sustancial para el manejo intraoperatorio.
La ecocardiografía al ser un método semiinvasivo que permite valorar en tiempo real la fisiología y anatomía del corazón durante esta cirugía presenta grandes ventajas.
La Sociedad Americana de Cirujanos Torácicos registró desde enero de 2011 a junio de 2019 el uso de ETE intraope- ratorio, donde se observó como su uso fue creciendo a nivel hospitalario. Para el 2011, se registró que el uso de ETE fue del 39,9% y para el 2019 casi se duplicó a 62,1%.
Para el doctor Metkus y colaboradores analizaron varios factores demográficos y antecedentes personales para demostrar
que la mortalidad es reducida en población con alto riesgo de complicarse. Los autores ajustaron las variables para reagrupar los datos de la muestra y clasificarlos en alto riesgo mayor al 8%, riesgo 4%-8% y riesgo menor a 4% y confirmar que el grupo con factores de riesgo mayor al 8% son beneficiados al uso de ETE.
Hasta la actualidad el ETE se lo consideraba solo para procedimientos valvulares, pero con los datos de mortalidad (p < 0,025), estancia hospitalaria menor a 2 días (p < 0,0034), falla renal (p < 0,0006) y re operación (p 0,017) es claro que los beneficios y los resultados de la cirugía de bypass coronario en pacientes de alto riesgo son mayores.
Llevar registro de los procedimientos que se realizan, colaboro al estudio de cohorte retrospectivo de 676.803 pacientes donde se utilizó ETE, donde el cambió de plan quirúrgico fue cinco veces mayor. Este dato se debería analizar a largo plazo con la supervivencia de los pacientes.
A nivel de Ecuador no hay datos que nos muestren el número de cirugías cardiacas que se realicen y la utilización de la ecocardiografía en los mismos, esto es un llamado a los hospitales y sociedades a llevar registro para ver como es el comportamiento de estos procedimientos con relación a la utilización de ETE.
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Conclusión
El uso de ecocardiograma transesofágica, es esencial en cirugía cardíaca con circulación extracorpórea para identificar su estatus hemodinámico; por lo que se debe utilizar de manera rutinaria.
Los autores no tiene conflicto de intereses.
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