Desenlaces posoperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: Comparación entre anestesia total intravenosa y anestesia general balanceada

Melissa Gil Durán¹, Mario Mendoza O’byrne¹

Información y Correspondencia

✉Melissa Gil Durán | ORCID

Filiaciones

¹ Anestesia, Universidad El Bosque.

Recibido: 09-07-2024
Aceptado: 25-09-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 127-132|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-04
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Abstract

Objective: To compare postoperative cognitive outcomes in patients undergoing non-cardiac surgery using total intravenous anesthesia (TIVA) versus balanced general anesthesia (BGA). Methods: A systematic review and meta-analysis of observational studies, systematic reviews, and retrospective studies were conducted. Older patients undergoing non-cardiac surgery were included. The databases consulted were PubMed, Cochrane, LILACS, and Embase. Results: The incidence of postoperative cognitive dysfunction (POCD) and postoperative delirium was lower in patients who received TIVA compared to BGA in the first 30 postoperative days. The heterogeneity in the methods of evaluation for POCD and postoperative delirium represents a significant limitation. Conclusions: TIVA may be more effective in reducing the incidence of POCD and postoperative delirium in patients undergoing non-cardiac surgery, especially in older patients. More studies with standardized diagnostic criteria are needed to confirm these findings.

Resumen

Objetivo: Comparar los desenlaces cognitivos posoperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca utilizando anestesia total intravenosa (TIVA) versus anestesia general balanceada (AGB). Métodos: Se realizó una revisión sistemática de estudios observacionales, metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios retrospectivos. Se incluyeron pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca. Las bases de datos consultadas fueron Pubmed, Cochrane, Lilacs y Embase. Resultados: La incidencia de disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) y delirio posoperatorio fue menor en pacientes que recibieron TIVA en comparación con AGB en los primeros 30 días posoperatorios. La heterogeneidad en los métodos de evaluación de POCD y delirio posoperatorio representa una limitación significativa. Conclusiones: TIVA podría ser más eficaz en reducir la incidencia de POCD y delirio postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, especialmente en pacientes mayores. Se necesitan más estudios con criterios diagnósticos estandarizados para confirmar estos hallazgos.

• Introducción

La disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) y el delirio posoperatorio son complicaciones comunes en pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca. Estas afecciones pueden afectar significativamente la recuperación y la calidad de vida del paciente. La elección de la técnica anestésica podría influir en la incidencia de estos desenlaces adversos. Este estudio tiene como objetivo comparar los efectos de la anestesia total intravenosa (TIVA) y la anestesia general balanceada (AGB) en la incidencia de POCD y delirio posoperatorio.

Grafico 1.

La disfunción neurocognitiva perioperatoria (PND) hace referencia a las alteraciones en la función cognitiva antes y/o después de la cirugía, manifestándose clínicamente mediante anormalidades en el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, el pensamiento, el ánimo y las emociones. El delirio posoperatorio (POD) y la disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) son ahora considerados subconjuntos de la PND[3]. La PND presenta una incidencia significativamente mayor en pacientes de edad avanzada, lo que resulta en hospitalizaciones más prolongadas, mayores costos, una carga social más elevada e incluso un aumento en la mortalidad. Aunque la incidencia reportada de POD y POCD varía considerablemente según la definición utilizada, los métodos de evaluación y los momentos temporales de la evaluación, se ha informado que la incidencia de disfunción cognitiva alcanza hasta el 26% una semana después de cirugías no cardíacas, disminuyendo al 10% después de 3 meses[1].

Los trastornos neurocognitivos posoperatorios, que incluyen el delirio agudo y la disfunción cognitiva que tiene una mayor duración que el primero, plantean desafíos en esta era, ya que su no prevención y/o reconocimiento temprano, puede llegar a afectar negativamente los aspectos cognitivos de nuestros pacientes, como lo son la memoria, la atención y la concentración, después de la cirugía. Estos trastornos representan un riesgo considerable para los pacientes, ya que podría conducir a demencia e incluso muerte. A pesar de que el delirio posoperatorio se ha convertido en la complicación más frecuente en adultos mayores, la fisiopatología subyacente de estas condiciones sigue siendo desconocida. La evidencia sugiere un posible papel de la neuroinflamación en este proceso, ya que se han identificado moléculas de señalización proinflamatoria tanto en pacientes como en modelos animales[4] (Figura 1).

Las intervenciones quirúrgicas están implicadas en los mecanismos causantes de inflamación periférica, dado que aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y desencadenan neuroinflamación, lo que contribuye al desarrollo de POCD[5] (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

• Métodos

• Diseño del estudio: Revisión sistemática y metaanálisis.

• Criterios de inclusión: Estudios observacionales, metaaná- lisis, revisiones sistemáticas y estudios retrospectivos que evaluaron POCD y delirio posoperatorio en pacientes mayores sometidos a cirugía no cardíaca utilizando TIVA o AGB.

• Bases de datos: Pubmed, Cochrane, Lilacs y Embase.

• Palabras clave: “POCD”, “disfunción cognitiva posoperatoria”, “delirio posoperatorio”, “anestesia total intravenosa”, “anestesia general balanceada”.

• Análisis de datos: Se utilizó el software RevMan 5.4 para realizar el metaanálisis. Se evaluó la heterogeneidad con el estadístico I² y se realizó un análisis de efectos aleatorios para combinar los estudios.

• Resultados

• Desenlaces principales

• POCD: La incidencia de POCD fue menor en el grupo de TIVA en comparación con el grupo de AGB en los primeros 30 días posoperatorios.

• Delirio posoperatorio: La incidencia de delirio postoperatorio también fue menor en el grupo de TIVA aunque la diferencia no fue tan marcada.

• Análisis de heterogeneidad

• El forest plot mostró una menor heterogeneidad en los re-

sultados de TIVA.

• El diagrama de embudo sugiere una menor incidencia de sesgo de publicación en estudios que favorecen TIVA (Figura 3).

• El gráfico de Galbraith refuerza la consistencia de los resultados con menor variabilidad en estudios que reportan mejores desenlaces cognitivos con TIVA (Figura 4).

• Métodos de evaluación

Se utilizaron múltiples herramientas de evaluación cognitiva como el Minimental Test, la Evaluación Cognitiva de Montreal, el Método de Evaluación de la Confusión, la Prueba de Fluidez Figura de Ruff y la Prueba de Stroop colores y palabras (Figura 5).

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

• Discusión

El análisis comparativo sugiere que TIVA podría ofrecer ventajas en términos de reducir la incidencia de POCD y delirio posoperatorio. La menor heterogeneidad en los resultados yla consistencia mostrada en los gráficos refuerzan esta conclusión. Sin embargo, la falta de consenso en los criterios diagnósticos y los métodos de evaluación representa una limitaciónsignificativa. Futuros estudios deben enfocarse en desarrollar y adoptar criterios estandarizados para una mejor comparabilidad y validación de los resultados.

Teniendo en cuento los hallazgos de nuestro análisis sistemático, podemos observar que la incidencia de alteración cognitiva posoperatoria en cualquiera de sus presentaciones podría ser inferior en el grupo que es llevado a procedimientos no cardíacos empleando anestesia intravenosa total (TIVA) en comparación con poblaciones de características similares usando anestesia balanceada. Aunque se realizó una revisión amplia de la literatura, incluyendo estudios que abarcaban un elevado número de participantes en nuestra investigación, observamos que no hubo consenso para una definición universal de delirio y disfunción cognitiva posoperatorio, así como tampoco el empleo de una herramienta única de evaluación para identificar su incidencia y prevalencia en las personas susceptibles de presentarlo, ya sean psicométricas o bioquímicas empleadas y sus respectivos valores de referencia, lo que limita la extrapolación a la población en general de nuestras conclusiones, tal como lo menciona revisión sistemática de Cochrane sobre el mismo tema publicada en 2018[6].

Las gráficas y diagramas presentados en la revisión proporcionan una visualización clara de la incidencia de POCD y delirio posoperatorio en ambos grupos. Podemos observar una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de POCD entre los grupos de TIVA y Anestesia Balanceada, con una menor incidencia en el grupo de TIVA. Este hallazgo es coherente con los resultados obtenidos en los estudios evaluados por los autores referenciados, favoreciendo la técnica total endovenosa, especialmente en la población adulta mayor, que per se tiene un riesgo aumentado de disfunción cognitiva posoperatoria. Adicionalmente, podemos observar que la incidencia de delirio posoperatorio, se observa una tendencia similar, aunque la diferencia no es tan marcada como en el caso de POCD. Estos resultados podrían estar influenciados por diversos factores, incluidos los protocolos de manejo posoperatorio y las características demográficas de los pacientes. Sin embargo, la tendencia general sugiere que TIVA podría mostrar ventajas sobre las técnicas balanceadas en cuanto a la protección neurocognitiva[7].

Hasta que haya evidencia más sólida, parece prudente que la elección de la técnica anestésica, se base en la edad del paciente, sus comorbilidades, los medicamentos que reciben, su estado de fragilidad y el estado cognitivo de la persona, como se sugiere en las directrices. En lugar de debatir los beneficios clínicos relativos entre la anestesia intravenosa y la inhalatoria en este grupo de pacientes[8].

• Conclusión

La disfunción cognitiva posoperatoria puede manifestarse a través de afectaciones en la memoria de trabajo de largo plazo, el procesamiento de la información, la atención o la flexibilidad cognitiva, impactando negativamente la calidad de vida de nuestros pacientes y su la independencia social, aumentado la mortalidad. Esta disfunción puede persistir durante semanas o meses, y una pequeña proporción de los afectados no muestra mejoría, independiente de los tratamientos a los cuales son sometidos.

Observamos que la incidencia de deterioro cognitivo posoperatorio (POCD) en pacientes mayores de 60 años fue mayor en los pacientes que recibieron anestesia general balanceada comparados con los que recibieron anestesia total intravenosa. Se encontró que la presencia de POCD estaba vinculada a concentraciones plasmáticas elevadas posoperatorias de las proteínas TNF-a, IL-6 y S100P y pruebas psicométricas que corroboraron la injuria.

Los resultados de nuestra revisión sugieren que la incidencia de POCD-DCR después del uso de TIVA puede ser menor en comparación con la anestesia con uso de halogenados en los primeros 30 días posoperatorios. Sin embargo, reconocemos que la falta de consenso en el diagnóstico es un sesgo importante por lo que se necesitan más estudios que permitan dilucidar cual es la mejor técnica anestésica.

Conflictos de Interés: No existe conflicto de interés.

• Referencias

1. Negrini D, Wu A, Oba A, Harnke B, Ciancio N, Krause M, et al. Incidence of Postoperative Cognitive Dysfunction Following Inhalational vs Total Intravenous General Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2022 Jul;18:1455–67. https://doi.org/10.2147/NDT.S374416 PMID:35874550

2. Subramaniyan S, Terrando N. Neuroinflammation and perioperative neurocognitive disorders. Anesth Analg. 2019 Apr;128(4):781–8. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004053 PMID:30883423

3. Xu X, Hu Y, Yan E, Zhan G, Liu C, Yang C. Perioperative neurocognitive dysfunction: thinking from the gut? Aging (Albany NY). 2020 Aug;12(15):15797–817. https://doi.org/10.18632/aging.103738 PMID:32805716

4. Casas-Arroyave FD. Total intravenous anesthesia vs inhalational anesthesia in patients undergoing surgery under general anesthesia. Cost-minimization study. Rev Colomb Anestesiol. 2022 Sep;50(3). https://doi.org/10.5554/22562087.e1023.

5. Pang QY, Duan LP, Jiang Y, Liu HL. Effects of inhalation and propofol anaesthesia on postoperative cognitive dysfunction in elderly noncardiac surgical patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Oct;100(43):e27668. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027668 PMID:34713863

6. Ishii K, Makita T, Yamashita H, Matsunaga S, Akiyama D, Toba K, et al. Total intravenous anesthesia with propofol is associated with a lower rate of postoperative delirium in comparison with sevoflurane anesthesia in elderly patients. J Clin Anesth. 2016 Sep;33:428–31. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.04.043 PMID:27555205

7. Tang N, Ou C, Liu Y, Zuo Y, Bai Y. Effect of inhalational anaesthetic on postoperative cognitive dysfunction following radical rectal resection in elderly patients with mild cognitive impairment. J Int Med Res. 2014 Dec;42(6):1252–61. https://doi.org/10.1177/0300060514549781 PMID:25339455

8. White S. Intravenous/inhalational anaesthetic effects on cognitive outcomes in elderly people. A reply. Anaesthesia. 2019 Aug;74(8):1069–70. https://doi.org/10.1111/anae.14761 PMID:31282577

9. Geng YJ, Wu QH, Zhang RQ. Effect of propofol, sevoflurane, and isoflurane on postoperative cognitive dysfunction following laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2017 May;38:165–71. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.02.007 PMID:28372661

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12. Kletecka J, Holeckova I, Brenkus P, Pouska J, Benes J, Chytra I. Propofol versus sevoflurane anaesthesia: effect on cognitive decline and event-related potentials. J Clin Monit Comput. 2019 Aug;33(4):665–73. https://doi.org/10.1007/s10877-018-0213-5 PMID:30382499

13. Stern M, Nieuwenhuijs-Moeke GJ, Absalom A, van Leeuwen B, van der Wal-Huisman H, Plas M, et al. Association between anaesthesia-related factors and postoperative neurocognitive disorder: a post-hoc analysis. BMC Anesthesiol. 2023 Nov;23(1):368. https://doi.org/10.1186/s12871-023-02318-3 PMID:37950163

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