Fin de vida y sedación paliativa: Una revisión narrativa

Melissa Reyes-Rueda^1,2,* Catalina Moreno-Quijano^1,3, Francisco Javier Carmargo-Cárdenas^1,3

Información y Correspondencia

✉Melissa Reyes-Rueda | ORCID

Filiaciones

¹Grupo Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, D.C., Colombia.²Médica Internista, especialista en dolor y cuidado paliativo, Universidad Militar Nueva Granada, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá D.C., Colombia.³Médico Anestesiólogo, fellow en dolor y cuidado paliativo, Universidad Militar Nueva Granada – Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Colombia.

Recibido: 02-12-2022
Aceptado: 09-01-2023
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 166-174|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-10
PDF|ePub|RIS

Abstract

In patients with advanced oncological disease, it is essential to carry out an adequate management of symptoms in order to achieve the best possible control of them, even more so at the end of life. The tools available for their adequate diagnosis must be recognized and, at the same time, recognize the moment in which these become refractory and it is necessary to start palliative sedation. This review intends to present the current scientific evidence on the management of patients at the end of life and palliative sedation.

Resumen

En pacientes con enfermedad oncológica avanzada, es fundamental realizar un adecuado manejo de los síntomas con el fin de alcanzar el mejor control posible de los mismos, más aún al final de la vida. Se deben reconocer las herramientas disponibles para su adecuado diagnóstico y, al tiempo, reconocer el momento en el cual estos se hacen refractarios y es necesario inicio de sedación paliativa. Esta revisión tiene como intención, dar a conocer la evidencia científica actual sobre el manejo de los pacientes en fin de vida y de la sedación paliativa.

• Introducción

El manejo de los síntomas al final de la vida, y aún más, aquellos que se vuelven refractarios, y que por ende, generan un sufrimiento intenso en los pacientes, son parte del manejo central de los cuidados paliativos. Es por esta razón que es fundamental, suministrar una atención acorde y lograr un alivio sintomático como objetivos principales del manejo del paciente en fin de vida. Se hace necesario conocer las herramientas y los signos y síntomas para realizar un diagnóstico fehaciente y oportuno del fin de vida y a su vez, reconocer aquellos síntomas refractarios que ameriten sedación paliativa como parte del tratamiento. También es de suma importancia, comprender la evidencia científica acerca de continuar o suspender los tratamientos indicados durante el curso de la enfermedad.

En esta revisión narrativa de la literatura se discutirá acerca de la definición y las herramientas diagnósticas de fin de vida, su abordaje terapéutico y las características principales de su tratamiento. Adicionalmente, se definirán las indicaciones de sedación paliativa, síntomas refractarios y su manejo farmacológico.

• Metodología

Para esta revisión narrativa se realizó búsqueda de la literatura en Pubmed con los términos Mesh en inglés “End of life”, “Sedation”, “palliative care”, “refractory symptoms” en octubre de 2022, con la combinación de dichos términos se obtuvieron 74 resultados. Estos artículos fueron revisados por los autores y fueron elegidos los más relevantes para ser parte de la revisión. Adicionalmente, se completó la búsqueda de la literatura a partir de las referencias de los estudios recuperados a través de la metodología bola de nieve.

• Fin de vida

En dolor y cuidados paliativos, el término fin de vida se ha definido de diferentes maneras. En una revisión sistemática, en la búsqueda de la literatura, tres artículos definieron el concepto de fin de vida[1]. Para Lamont, el final de la vida se define como “el período que precede a la muerte natural de un individuo debido a un proceso que es poco probable que sea detenido por la atención médica, los últimos 6 meses de vida de un paciente”[2]. En la guía más reciente de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO por sus siglas en inglés) de cuidados en fin de vida, se define esta última como “atención para personas con enfermedad avanzada una vez que han alcanzado un punto de deterioro físico rápido, generalmente las últimas semanas o meses antes de una muerte inevitable como resultado natural de una enfermedad[3]”. De esta manera se puede evidenciar, como no existe un parámetro delimitado de tiempo para definir el fin de vida, por lo que es necesario, contar con herramientas pronósticas para la toma de decisiones clínicas.

Herramientas para el diagnóstico de fin de vida

Para definir el diagnóstico de fin de vida existen herramientas pronósticas con buen rendimiento que ayudan, junto con los signos, síntomas y paraclínicos a esclarecer el concepto. En este grupo se destacan la Escala Funcional Paliativa (PPS por sus siglas en inglés), Puntuación Pronóstica Paliativa (PaP score por sus siglas en inglés), el Índice Pronóstico Paliativo (PPI por sus siglas en inglés) y el Puntaje Pronóstico de Glasgow (GPS por sus siglas en inglés)[4]. Dentro de los parámetros más clínicos más utilizados en las diferentes escalas y puntajes pronósticos se encuentran variables subjetivas y objetivas, entre las que se destacan el estado funcional, la disnea y la anorexia; en los exámenes de laboratorio sobresale la proteína C reactiva, el valor de la albúmina y el conteo de glóbulos blancos[5].

Escala Funcional Paliativa (The Palliative Performance Scale, PPS)

Esta escala fue desarrollada por Anderson y colaboradores[6], basada en el Índice de Funcionalidad de Karnofsky (KPS, por sus siglas en inglés), como guía de la medición del rendimiento funcional y evaluar la disminución en la funcionalidad del paciente paliativo.

Para calcular su puntaje, se tienen en cuenta las siguientes variables: deambulación, actividad y evidencia de enfermedad, autocuidado, ingesta y nivel de consciencia. El desempeño físico está dividido en 11 categorías, las cuales tienen una disminución porcentual del 10%, donde el 0% corresponde a la muerte. Se debe encontrar la categoría que mejor se adapte a la descripción, teniendo más pesos los factores de la izquierda para lograr ese ajuste.

Un estudio realizado por Harrold y colaboradores[7], tenía como objetivo evaluar en una población heterogénea de cuidados paliativos el valor pronóstico del PPS como predictor de mortalidad. Se incluyeron 446 pacientes, donde el PPS fue un predictor independiente de mortalidad, con tasa de mortalidad a 6 meses del 96% para un puntaje de PPS 10-20, 89% para un puntaje de 30-40 y de 81% para un puntaje mayor a 50.

Puntuación pronóstica paliativa (The Palliative Prognostic Score, PaP score)

Este puntaje pronóstico fue propuesto por Pirovano y colaboradores en 1999[8] Para este estudio se realizó un modelo de regresión múltiple exponencial, donde de 36 variables iniciales se obtuvieron las siguientes: predicción clínica de supervivencia (CPS por sus siglas en inglés), estado funcional de Karnofsky (KPS por sus siglas en inglés), anorexia, disnea, recuento total de glóbulos blancos (WBC, por sus siglas en inglés) y porcentaje de linfocitos. Cada variable tiene una puntuación, y la suma de todas estas lleva a categorizar a los pacientes en tres grupos, cada uno con una probabilidad de supervivencia a los 30 días (Tabla 1).

Esta escala fue validada posteriormente por el mismo grupo de autores[9], donde se probó en 451 pacientes, demostrando que es adecuada para su utilización en la práctica clínica.

Índice Pronóstico Paliativo (Palliative Prognostic Index, PPI)

En 1991, Morita y colaboradores[10] desarrollaron este instrumento para la predicción de la supervivencia en pacientes en cuidados paliativos. En este índice, se evalúa el estado funcional, la ingesta oral, edema, delirium y la presencia o no de disnea. En este estudio, un puntaje mayor o igual a 6 puntos, indica una posibilidad de sobrevida menor a 3 semanas con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85% (Tabla 2).

Stone y colaboradores, realizaron una validación prospectiva del PPI[11], aplicando la escala a 194 pacientes, obteniendo un valor predictivo positivo (VPP) del 86% y un valor predictivo negativo del 76%, concluyendo que es fácil y rápido de usar, y es aplicable a pacientes con cáncer en el hogar, en el hospicio o en el hospital. Adicionalmente, un estudió comparó la precisión pronóstica de la CPS y la precisión del PPI[12]. En este estudio, los pacientes fueron clasificados correctamente usando el PPI en vez del CPS para una supervivencia de 30 días, pero fue similar la precisión para la supervivencia a los 100 días.

Puntaje Pronóstico de Glasgow (Glasgow Prognostic Score, GPS)

Fue descrito por Forrest y colaboradores en 2003 y 2004[13],[14], y desde entonces habían sido publicados para el 2013 más de 60 estudios y más de 30.000 pacientes[15]. Los autores evaluaron la relación de los valores de la proteína C reactiva y la albúmina, y evidenciaron cómo mientras los valores de proteína C aumentaban los de albúmina disminuían[15]. De esta manera, la puntuación de 0, 1 y 2 representa buen, intermedio y mal pronóstico. (Tabla 3).

Tabla 1. Puntuación pronóstica paliativa Puntuación pronóstica paliativa (The Palliative Prognostic Score, PaP score)

Tabla 2. Índice Pronóstico Paliativo

Índice Pronóstico Paliativo (Palliative Prognostic Index, PPI)

Tabla 3. Puntaje Pronóstico de Glasgow

Puntaje Pronóstico de Glasgow (Glasgow Prognostic Score, GPS)

Signos y síntomas de fin de vida

Existen diferentes signos y síntomas que pueden presentarse según la proximidad a la muerte. Según lo reportado en la literatura, en un estudio realizado por Bruera y colaboradores[16], los signos más frecuentes en los últimos tres días de vida son PPS < 20% (93%), escala de agitación y sedación Richmond -2 (RASS por sus siglas en inglés) (90%), caída del surco nasolabial (78%), disminución del gasto urinario en 12 horas < 100 mL (72%). También, se ha descrito como signos en las 72 h previas al fallecimiento alteraciones en el sistema respiratorio como respiración de Cheyne-Stokes y pausas respiratorias; en el sistema cardiovascular tercer espacio, moteado en manos, punta de la nariz, perioral y en rodillas; en el sistema gastrointestinal disminución de apetito o anorexia, íleo y disminución de las deposiciones[17].

Un estudio publicado en 2015 evaluó los síntomas evaluó la frecuencia, la intensidad y los predictores de síntomas en los últimos 7 días de vida en pacientes en una unidad de cuidados

paliativos agudos[18]. Los resultados obtenidos demostraron que la anorexia, somnolencia, fatiga, pobre bienestar y disnea incrementaron su intensidad en los días cercanos a la muerte. Otro estudio realizado por Teunissen y colaboradores[19], tenía como objetivo obtener la prevalencia de los síntomas en pacientes con cáncer incurable. Los síntomas más frecuentes fueron fatiga (74%), dolor (71%), falta de energía (69%), debilidad (60%), pérdida de apetito (53%).

Abordaje terapéutico en fin de vida: racionalización de tratamientos

De acuerdo con la evidencia científica, la continuación o interrupción de tratamientos debe ser individualizada, donde se tenga en cuenta los objetivos de tratamiento, el pronóstico

del paciente y los deseos del mismo y su familia[3]. Para esto, se abordará cada una de las posibles terapias y se revisará la evidencia sobre el mantenimiento o no de la misma.

Terapias contra el cáncer

En las guías ESMO de cuidados en fin de vida no se recomienda el uso de quimioterapia e inmunoterapia en las últimas semanas de vida[3]. Un estudio realizado en España por Baena- Cañada en 2019[20], evaluó los factores asociados a recibir terapia sistémica anti-cáncer en el último mes de vida. En este estudio, el 32,6% de los pacientes recibió quimioterapia en el último mes de vida, los tumores más frecuentes fueron cáncer de pulmón y colorrectal y los factores asociados fueron haber recibido menor ciclos de tratamiento (OR: 1.28; IC 95%: 1,121,47) y menos cuidados paliativos (OR: 4,54; IC 95%: 2,567,69). Tampoco está indicada la inmunoterapia al final de la vida, como los inhibidores de punto de control (checkpoint en inglés)[21]. Un estudio realizado en 157 pacientes que recibieron inhibidores de punto control, evaluó los factores asociados para su uso cerca al final de la vida[22]. Cuarenta y dos pacientes (27%) recibieron manejo en los últimos 30 días de vida, siendo un ECOG > 3 y la falta de inscripción a un hospicio los factores asociados a este evento.

La radioterapia tiene unas pocas indicaciones al final de la vida, pero en la mayoría de los casos no está recomendada al final de la vida[3]. En una cohorte de más de 200 mil pacientes que fallecieron con cáncer, se encontró que 15.285 (7,6%) recibieron radioterapia en el último mes de vida y el 17,8% más de 10 días de tratamiento[23]. Los factores asociados a este tipo de conducta fueron factores socioculturales como raza, sexo e ingresos, y el no ser parte de un programa de cuidados paliativos. Otro estudio que se llevó a cabo en 2015 por Nieder y colaboradores en 873 pacientes[24], tuvo como objetivo evaluar los factores pronósticos para administrar radioterapia en el último mes de vida. Aquí se encontró que tener una enfermedad metastásica aumentaba el riesgo de recibir radioterapia al final de la vida.

Nutrición e hidratación

En pacientes con expectativa de vida corta no se recomienda el uso de medidas de alimentación invasivas como lo indica la guía ESMO[3]. La guía de aspectos éticos de nutrición artificial e hidratación de la Sociedad Europea para la Nutrición Clínica y el metabolismo (ESPEN por sus siglas en inglés)[25], consideran que las intervenciones nutricionales al final de la vida deben ser individualizadas, además de los cuidados necesarios para la sequedad de la boca que pueden mejorar con cuidado bucal y pequeñas cantidades de líquidos, que distan de la administración de líquidos parenterales. Un estudio evaluó los beneficios clínicos de la nutrición parenteral sobre la vía oral en pacientes que presentaran caquexia secundaria a la enfermedad oncológica[26]. No se demostró beneficio clínico en salud global, funcionamiento físico y fatiga, y sí se evidenciaron mayores complicaciones en los pacientes con nutrición parenteral principalmente de origen infeccioso. Una revisión sistemática de 2021, evaluó el impacto de la hidratación clínicamente asistida en los últimos días de vida[27]. La evidencia de los 15 estudios considerados para dicha revisión no fue de alta calidad, sin embargo, no se encontró evidencia sobre el beneficio de la hidratación clínicamente asistida en la supervivencia o mejoría

de síntomas. Para el manejo de la caquexia se pueden seguir las recomendaciones de las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO por sus siglas en inglés)[28] y las guías ESMO[29].

Otros medicamentos: anticoagulantes, antibióticos, medicamentos preventivos

Se debe realizar una juiciosa revisión de los medicamentos y su beneficio en el control de síntomas del paciente, para así definir, la continuidad de los mismos. Es por eso que no hay beneficio de la continuidad de medicamentos como hipolipemiantes, antihipertensivos y antidiabéticos en personas al final de la vida[30].

Los antimicrobianos pueden ser útiles para el control sintomático en pacientes con infección de vías urinarias, y con menor beneficio en pacientes con infecciones respiratorias[3]. El uso de antimicrobianos al final de la vida se prescriben entre un 27%-88% de los pacientes al final de la vida, dada su percepción diferente a las intervenciones invasivas como lo es la reanimación cardiopulmonar[31], los antimicrobianos no deben alterar el curso natural de la enfermedad.

Las guías de la Sociedad Americana de Hematología recomiendan que los anticoagulantes deben suspenderse cuando los pacientes entran a las últimas semanas de vida[32]. El estudio RHESO evaluó el riesgo de sangrado en pacientes terminales de cuidado paliativo[33]. Aquí, se evaluaron 1.199 pacientes, donde se encontró que el tener un sangrado reciente, la profilaxis antitrombótica y la terapia antiplaquetaria se asocian con el riesgo de sangrado significativo, y por ende, se debe tener en cuenta el riesgo de sangrado y tomar decisiones acerca de la tromboprofilaxis en pacientes en cuidados paliativos.

Transfusiones

La transfusión de glóbulos rojos y plaquetas tienen beneficios limitados en pacientes al final de la vida[3]. La anemia es la citopenia más frecuente en pacientes con enfermedad oncológica, sobre todo en pacientes con malignidades hemato- poyéticas, pero también se pueden presentar alteraciones pla- quetarias y de factores de coagulación[34],[35]. La transfusión de glóbulos rojos podría tener beneficios a corto plazo en síntomas como fatiga y disnea[36], se requieren estudios de mejor calidad para determinar la efectividad de las transfusiones en pacientes en fin de vida.

Rutas de administración de medicamentos

Durante el proceso de fin de vida se deben continuar los fármacos que cumplan el objetivo de paliar síntomas, a menos que no sean efectivos o el paciente presente efectos adversos que aumenten el sufrimiento. En los pacientes que se encuentran en tratamiento por dolor crónico con opioides no se deben suspender, excepto si se presenta una sobre dosificación o efectos secundarios intolerables[37].

La administración de estos medicamentos usualmente se da en el contexto del paciente hospitalizado por vía endovenosa, sin embargo con el fin de optimizar estrategias que permitan que el proceso de fin de vida se da en escenarios extrahospitalarios como el cuidado en casa o en instituciones no médicas para paciente crónicos se considera la vía subcutánea como una alternativa práctica[38],[39].

La inserción de la vía subcutánea es un procedimiento simple y que genera mínima incomodidad. Se pueden administrar tanto hidratación como distintos medicamentos, tanto en infusión como en bolos[40].

Manejo sintomático

Se debe realizar un adecuado control de los síntomas presentados en pacientes con fin de vida. Aunque es ajeno a la intención de esta revisión, dado que cada síntoma representa una revisión de una guía de manejo, es necesario conocer los aspectos más importantes a tener en cuenta al momento de la valoración de estos pacientes.

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer avanzado, con un estimado de prevalencia del 70%[41], y por lo tanto, se hace necesario una adecuada valoración en los pacientes en fin de vida. Existen diferentes escalas no verbales de evaluación de dolor para ser aplicadas en estos pacientes en los que no se puede tener una comunicación secundaria a la alteración de su estado de consciencia. Dentro de estas, se encuentra la Escala de Evaluación del Dolor Conduc- tual (Campbell), que evalúa por medio de la expresión facial, inquietud, tono muscular, vocalización y consolabilidad, y permite clasificar el dolor en una escala de 0 a 10 en leve, moderado o severo[42]. Se deben revisar las guías internacionales para manejo de dolor en pacientes con cáncer, como son la guía de la ESMO[41] y de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN por sus siglas en inglés).

Es muy importante conocer también acerca de la respiración ruidosa y sus implicaciones al final de la vida, cuya prevalencia se estima entre 12%-92%[43]. Es causado por acumulación de secreciones en las vías respiratorias, dado por una disminución de la capacidad de deglución y disminución del estado de cons- ciencia[43],[3], pero no se asocia con disnea. Existen diferentes intervenciones farmacológicas que se pueden realizar para el control sintomático de la respiración ruidosa, principalmente medicamentos anticolinérgicos como butilbromuro de hiosci- na, glicopirrolato y atropina, que pueden ser utilizados por vía endovenosa o subcutánea[44].

Se debe revisar como se mencionó anteriormente las guías actuales acerca del manejo de náuseas y emesis, disnea oncológica y delirium, para conocer las herramientas existentes para el control sintomático de estos pacientes.

• Sedación paliativa

La sedación paliativa es un procedimiento médico que tiene como objetivo disminuir el estado de conciencia con el fin de aliviar el sufrimiento ocasionado por uno o más síntomas refractarios. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC, por sus siglas en inglés) lo define como: “El uso monitoreado de medicamentos destinados a inducir un estado de conciencia disminuida o ausente (inconsciencia) para aliviar la carga de sufrimiento, que de otro modo, sería intratable de una manera ética y aceptable para el paciente, la familia y los profesionales de la atención médica”[45]. Es un proceso dinámico que se realiza mediante la aplicación de medicamentos sedantes bajo supervisión, en el cual se consideran factores específicos incluyendo pronóstico a corto plazo, la proporcionalidad de la intervención y la efectividad de la sedación para la modulación de los síntomas refractarios. La sedación paliativa puede darse de forma intermitente o contínua. Adicionalmente, este procedimiento puede ser realizado tanto en ambientes intrahospita- larios como extrahospitalarios[46].

Es importante tener clara la diferencia entre la sedación paliativa y la eutanasia. En la sedación paliativa, como se mencionó anteriormente, el objetivo es aliviar el sufrimiento a través de disminuir el estado de conciencia de forma farmacológica, controlando así los síntomas que ocasionan dicho sufrimiento. En contraparte, la eutanasia tiene como objetivo ocasionar la muerte del individuo, que previamente lo ha solicitado de forma voluntaria y autónoma, por medio de la aplicación de fármacos a dosis letales[47]. Dicho esto, cabe resaltar que la sedación paliativa con la indicación apropiada y administrada correctamente, mediante titulación de medicamentos, no acelera el proceso de muerte[46].

Los síntomas refractarios son definidos como aquellos que no pueden ser modulados adecuadamente a pesar de los esfuerzos para identificar una terapia tolerable que no comprometa la conciencia[37]. Los síntomas que con mayor frecuencia requieren de una sedación paliativa son delirium (41%-83%), dolor (25%-65%) y disnea (16%-59%), algunos estudios reportan síntomas psicológicos y existenciales concomitantes en 48%. Otros síntomas descritos con menor frecuencia han sido síndromes convulsivos (25%), vómito (5%-22%)[48].

Los medicamentos recomendados para la realización de la sedación paliativa son las benzodiacepinas de vida media corta e inicio de acción rápida, en nuestro medio, la más frecuentemente utilizada es el midazolam. También, está descrito el uso de levomepromazina, clorpromazina, fenobarbital o propofol (18, 20). En la Tabla 4 se pueden observar las características de los medicamentos mencionados.

Como parte de los protocolos de sedación paliativa, ésta debe realizarse bajo monitoría de signos vitales, adicionalmente deben utilizarse escalas para medir la profundidad de la sedación, la escalas más frecuentemente utilizada es: La escala de sedación y agitación de Richmond (RASS)[49],[50]. La RASS (Tabla 5) se encuentra validada al español en Colombia, disponer de un instrumento validado específicamente diseñado para medir el nivel de sedación-agitación en idioma español permite que los datos obtenidos sean confiables y de este modo cumplir con los objetivos de sedación y evitar efectos secundarios o complicaciones derivadas de no lograr dichas metas[51].

La duración de la sedación paliativa varía entre distintos estudios, algunos reportan que en individuos con inminencia de muerte este proceso podría durar entre 0,8 y 2,7 días[52],[53].

Otros artículos reportan una mediana de duración de 25 horas, y media de 40-70 h [54],[55]. Cabe resaltar que este tratamiento no tiene como propósito reducir la esperanza de vida del individuo y que no existe impacto en el tiempo de so- brevida[32],[38]. Se requieren mayores estudios que evalúen este impacto en los diferentes escenarios clínicos en los que se indica la sedación paliativa.

• Conclusiones

Tabla 5. Escala de agitación-sedación de Richmond

Adaptada de Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)[36].

Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

• Referencias

1. Hui D, Nooruddin Z, Didwaniya N, Dev R, De La Cruz M, Kim SH, et al. Concepts and definitions for “actively dying,” “end of life,” “terminally ill,” “terminal care,” and “transition of care”: a systematic review [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):77–89. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.02.021 PMID:23796586

2. Lamont EB. A demographic and prognostic approach to defining the end of life [Internet]. J Palliat Med. 2005;8 Suppl 1:S12–21. https://doi.org/10.1089/jpm.2005.8.s-12 PMID:16499460

3. Crawford GB, Dzierżanowski T, Hauser K, Larkin P, Luque-Blanco AI, Murphy I, et al.; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Care of the adult cancer patient at the end of life: ESMO Clinical Practice Guidelines [Internet]. ESMO Open. 2021 Aug;6(4):100225. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100225 PMID:34474810

4. Hui D, Paiva CE, Del Fabbro EG, Steer C, Naberhuis J, van de Wetering M, et al. Prognostication in advanced cancer: update and directions for future research [Internet]. Support Care Cancer. 2019 Jun;27(6):1973–84. https://doi.org/10.1007/s00520-019-04727-y PMID:30863893

5. Simmons CP, McMillan DC, McWilliams K, Sande TA, Fearon KC, Tuck S, et al. Prognostic Tools in Patients With Advanced Cancer: A Systematic Review [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2017 May;53(5):962–970.e10. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.12.330 PMID:28062344

6. Anderson F, Downing GM, Hill J, Casorso L, Lerch N. Palliative performance scale (PPS): a new tool [Internet]. J Palliat Care. 1996;12(1):5–11. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8857241 https://doi.org/10.1177/082585979601200102 PMID:8857241

7. Harrold J, Rickerson E, Carroll JT, McGrath J, Morales K, Kapo J, et al. Is the palliative performance scale a useful predictor of mortality in a heterogeneous hospice population? [Internet]. J Palliat Med. 2005 Jun;8(3):503–9. https://doi.org/10.1089/jpm.2005.8.503 PMID:15992191

8. Pirovano M, Maltoni M, Nanni O, Marinari M, Indelli M, Zaninetta G, et al.; Italian Multicenter and Study Group on Palliative Care. A new palliative prognostic score: a first step for the staging of terminally ill cancer patients [Internet]. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr;17(4):231–9. https://doi.org/10.1016/S0885-3924(98)00145-6 PMID:10203875

9. Maltoni M, Nanni O, Pirovano M, Scarpi E, Indelli M, Martini C, et al.; Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients [Internet]. J Pain Symptom Manage. 1999 Apr;17(4):240–7. https://doi.org/10.1016/S0885-3924(98)00146-8 PMID:10203876

10. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients [Internet]. Support Care Cancer. 1999 May;7(3):128–33. https://doi.org/10.1007/s005200050242 PMID:10335930

11. Stone CA, Tiernan E, Dooley BA. Prospective validation of the palliative prognostic index in patients with cancer [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2008 Jun;35(6):617–22. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.07.006 PMID:18261876

12. Farinholt P, Park M, Guo Y, Bruera E, Hui D. A Comparison of the Accuracy of Clinician Prediction of Survival Versus the Palliative Prognostic Index [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2018 Mar;55(3):792–7. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2017.11.028 PMID:29221843

13. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Dunlop DJ. Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer [Internet]. Br J Cancer. 2003 Sep;89(6):1028–30. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6601242 PMID:12966420

14. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Dunlop DJ. Comparison of an inflammation-based prognostic score (GPS) with performance status (ECOG) in patients receiving platinum-based chemotherapy for inoperable non-small-cell lung cancer [Internet]. Br J Cancer. 2004 May;90(9):1704–6. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6601789 PMID:15150622

15. McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of experience in patients with cancer [Internet]. Cancer Treat Rev. 2013 Aug;39(5):534–40. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2012.08.003 PMID:22995477

16. Hui D, Hess K, dos Santos R, Chisholm G, Bruera E. A diagnostic model for impending death in cancer patients: preliminary report [Internet]. Cancer. 2015 Nov;121(21):3914–21. https://doi.org/10.1002/cncr.29602 PMID:26218612

17. Swagerty D. Integrating Quality Palliative and End-of-Life Care into the Geriatric Assessment: opportunities and Challenges [Internet]. Clin Geriatr Med. 2017 Aug;33(3):415–29. https://doi.org/10.1016/j.cger.2017.03.005 PMID:28689572

18. Hui D, dos Santos R, Chisholm GB, Bruera E. Symptom Expression in the Last Seven Days of Life Among Cancer Patients Admitted to Acute Palliative Care Units [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2015 Oct;50(4):488–94. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2014.09.003 PMID:25242021

19. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE, de Graeff A. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2007 Jul;34(1):94–104. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2006.10.015 PMID:17509812

20. Baena-Cañada JM, Campini Bermejo A, Gámez Casado S, Rodríguez Pérez L, Quílez Cutillas A, Calvete Candenas J, et al. Experiences with Prescribing Large Quantities of Systemic Anticancer Therapy Near Death [Internet]. J Palliat Med. 2019 Dec;22(12):1515–21. https://doi.org/10.1089/jpm.2019.0017 PMID:31184989

21. Yennurajalingam S, Bruera E. Hospice and Palliative Medicine and Supportive Care Flashcards [Internet]Oxford University Press; 2018. 320 pp., Available from https://play.google.com/store/books/details?id=tAJfDwAAQBAJ https://doi.org/10.1093/med/9780190633066.001.0001.

22. Glisch C, Hagiwara Y, Gilbertson-White S, Gao Y, Lyckholm L. Immune Checkpoint Inhibitor Use Near the End of Life Is Associated With Poor Performance Status, Lower Hospice Enrollment, and Dying in the Hospital [Internet]. Am J Hosp Palliat Care. 2020 Mar;37(3):179–84. https://doi.org/10.1177/1049909119862785 PMID:31307205

23. Guadagnolo BA, Liao KP, Elting L, Giordano S, Buchholz TA, Shih YC. Use of radiation therapy in the last 30 days of life among a large population-based cohort of elderly patients in the United States [Internet]. J Clin Oncol. 2013 Jan;31(1):80–7. https://doi.org/10.1200/JCO.2012.45.0585 PMID:23169520

24. Nieder C, Angelo K, Dalhaug A, Pawinski A, Haukland E, Norum J. Palliative radiotherapy during the last month of life: predictability for referring physicians and radiation oncologists [Internet]. Oncol Lett. 2015 Nov;10(5):3043–9. https://doi.org/10.3892/ol.2015.3656 PMID:26722287

25. Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration [Internet]. Clin Nutr. 2016 Jun;35(3):545–56. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.02.006 PMID:26923519

26. Bouleuc C, Anota A, Cornet C, Grodard G, Thiery-Vuillemin A, Dubroeucq O, et al. Impact on Health-Related Quality of Life of Parenteral Nutrition for Patients with Advanced Cancer Cachexia: Results from a Randomized Controlled Trial [Internet]. Oncologist. 2020 May;25(5):e843–51. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2019-0856 PMID:32212354

27. Kingdon A, Spathis A, Brodrick R, Clarke G, Kuhn I, Barclay S. What is the impact of clinically assisted hydration in the last days of life? A systematic literature review and narrative synthesis [Internet]. BMJ Support Palliat Care. 2021 Mar;11(1):68–74. https://doi.org/10.1136/bmjspcare-2020-002600 PMID:33046445

28. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, Bruera E, Del Fabbro E, Dixon S, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline [Internet]. J Clin Oncol. 2020 Jul;38(21):2438–53. https://doi.org/10.1200/JCO.20.00611 PMID:32432946

29. Arends J, Strasser F, Gonella S, Solheim TS, Madeddu C, Ravasco P, et al.; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines^☆ [Internet]. ESMO Open. 2021 Jun;6(3):100092. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100092 PMID:34144781

30. Todd A, Husband A, Andrew I, Pearson SA, Lindsey L, Holmes H. Inappropriate prescribing of preventative medication in patients with life-limiting illness: a systematic review [Internet]. BMJ Support Palliat Care. 2017 Jun;7(2):113–21. https://doi.org/10.1136/bmjspcare-2015-000941 PMID:26733578

31. Baghban A, Juthani-Mehta M. Antimicrobial Use at the End of Life [Internet]. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):639–47. https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.07.009 PMID:29079153

32. Lyman GH, Carrier M, Ay C, et al. Lyman GH, Carrier M, Ay C, et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021;5(4):927-974 [Internet]. Blood Adv. 2021 Apr;5(7):1953. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2021004734 PMID:33821993

33. Tardy B, Picard S, Guirimand F, Chapelle C, Danel Delerue M, Celarier T, et al. Bleeding risk of terminally ill patients hospitalized in palliative care units: the RHESO study [Internet]. J Thromb Haemost. 2017 Mar;15(3):420–8. https://doi.org/10.1111/jth.13606 PMID:28035750

34. Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JN, Sánchez Ramos JL, Alvarado Gómez F. Transfusion in palliative cancer patients: a review of the literature [Internet]. J Palliat Med. 2014 Jan;17(1):88–104. https://doi.org/10.1089/jpm.2013.0387 PMID:24325560

35. Dunn A, Carter J, Carter H. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2003 Dec;26(6):1132–9. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2003.04.001 PMID:14654265

36. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, Bennett MI. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer [Internet]. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb;2012(2):CD009007. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009007.pub2 PMID:22336857

37. Cherny NI; ESMO Guidelines Working Group. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation [Internet]. Ann Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii143–52. https://doi.org/10.1093/annonc/mdu238 PMID:25210083

38. Smith LS. Hypodermoclysis with older adults [Internet]. Nursing. 2014 Dec;44(12):66. https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456386.55897.ff PMID:25406787

39. Humphrey P. Hypodermoclysis: an alternative to I.V. infusion therapy [Internet]. Nursing. 2011 Nov;41(11):16–7. https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000405126.91849.e3 PMID:22005806

40. Coelho TA, Wainstein AJ, Drummond-Lage AP. Hypodermoclysis as a Strategy for Patients With End-of-Life Cancer in Home Care Settings [Internet]. Am J Hosp Palliat Care. 2020 Sep;37(9):675–82. https://doi.org/10.1177/1049909119897401 PMID:31902225

41. Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al.; ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines [Internet]. Ann Oncol. 2018 Oct;29 Suppl 4:iv166–91. https://doi.org/10.1093/annonc/mdy152 PMID:30052758

42. Erdek MA, Pronovost PJ. Improving assessment and treatment of pain in the critically ill [Internet]. Int J Qual Health Care. 2004 Feb;16(1):59–64. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzh010 PMID:15020561

43. Lokker ME, van Zuylen L, van der Rijt CC, van der Heide A. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):105–22. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.03.011 PMID:23790419

44. Kintzel PE, Chase SL, Thomas W, Vancamp DM, Clements EA. Anticholinergic medications for managing noisy respirations in adult hospice patients [Internet]. Am J Health Syst Pharm. 2009 Mar;66(5):458–64. https://doi.org/10.2146/ajhp080194 PMID:19233993

45. Cherny NI, Radbruch L; Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care [Internet]. Palliat Med. 2009 Oct;23(7):581–93. https://doi.org/10.1177/0269216309107024 PMID:19858355

46. Acedo Claro C, Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2021 [cited 2022 Sep 25];14(2):93–7. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1699-695X2021000200009 &lng=es&nrm=iso&tlng=es https://doi.org/10.55783/rcmf.140209.

47.        Quintero Carreño V, Martínez Vásquez C, Agámez Insignares C. Sedación paliativa en enfermedad terminal. Rev colomb cancerol [Internet]. 2021 Sep 23;26(1):3–13. Available from: https://doi.org/10.35509/01239015.702.

48. Arantzamendi M, Belar A, Payne S, Rijpstra M, Preston N, Menten J, et al. Clinical Aspects of Palliative Sedation in Prospective Studies. A Systematic Review [Internet]. J Pain Symptom Manage. 2021 Apr;61(4):831–844.e10. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.09.022 PMID:32961218

49. Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [Internet]. JAMA. 2003 Jun;289(22):2983–91. https://doi.org/10.1001/jama.289.22.2983 PMID:12799407

50. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients [Internet]. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov;166(10):1338–44. https://doi.org/10.1164/rccm.2107138 PMID:12421743

51. Rojas-Gambasica JA, Valencia-Moreno A, Nieto-Estrada VH, Méndez-Osorio P, Molano-Franco D, Jiménez-Quimbaya ÁT, et al. Validación transcultural y lingüística de la escala de sedación y agitación Richmond al español. Colomb J Anesthesiol [Internet]. 1       Jul;44(3):218–23. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0120334716300326 https://doi.org/10.1016/j.rca.2016.04.003.

52. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, Derni S, Fabbri L, Martini F, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review [Internet]. J Clin Oncol. 2012 Apr;30(12):1378–83. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.37.3795 PMID:22412129

53. Prado BL, Gomes DB, Usón Júnior PL, Taranto P, França MS, Eiger D, et al. Continuous palliative sedation for patients with advanced cancer at a tertiary care cancer center. BMC Palliat Care. 2018 Jan;17(1):13. https://doi.org/10.1186/s12904-017-0264-2 PMID:29301574

54. Imai K, Morita T, Yokomichi N, Mori M, Naito AS, Tsukuura H, et al. Efficacy of two types of palliative sedation therapy defined using intervention protocols: proportional vs. deep sedation. Support Care Cancer. 2018 Jun;26(6):1763–71. https://doi.org/10.1007/s00520-017-4011-2 PMID:29243169

55. Mercadante S, Porzio G, Valle A, Aielli F, Casuccio A; Home Care-Italy Group. Palliative sedation in patients with advanced cancer followed at home: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 2014 May;47(5):860–6. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.06.019 PMID:24099896