Debriefing difícil: Recomendaciones para el abordaje de conversaciones retadoras

Diego Andrés Díaz-Guio¹,²,* Soledad Armijo Rivera¹, Isabela Cano², Laura Quintero², Gabriela Díaz-Rodríguez², Carolina Sambuceti¹

Información y Correspondencia

✉Diego Andrés Díaz-Guio | ORCID

Filiaciones

¹Unidad de Simulación e Innovación en Salud, Universidad San Sebastián. Santiago, Chile.²Innovación Educativa, Grupo de Investigación en Educación y Simulación Clínica, VitalCare Centro de Simulación Clínica. Armenia, Colombia.

Recibido: 12-12-2023
Aceptado: 23-01-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 193-199|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-13
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Difficult debriefing: Recommendations for addressing challenging conversations

Abstract

Educational debriefing is arguably the most fertile moment for learning in Simulation-Based Education. However, there are times when the conversation becomes complex for the simulation educator to manage, jeopardizing the learning of those actively involved in the conversation, the participants who are passive spectators, and of course, the simulation educator themselves. Preventing, detecting, and addressing this early are the duties of a well-trained educator.

Resumen

El debriefing educativo es posiblemente el momento más fértil para el aprendizaje en la Educación Basada en Simulación, no obstante, hay ocasiones donde la conversación se torna compleja de manejar para el educador en simulación, poniendo en riesgo el aprendizaje de quienes se ven envueltos activamente en la conversación, de los participantes que son espectadores pasivos y por supuesto, del propio educador en simulación. Prevenirlo, detectarlo y abordarlo tempranamente son funciones de un educador bien formado.

• Introducción

La Educación Basada en Simulación Clínica (EBS) es una actividad constructiva de aprendizaje de amplio uso en la educación contemporánea en ciencias de la salud, constituyéndose en una mediación educativa entre la sala de clases donde se aprenden conceptos y el área de práctica clínica donde se realiza lo aprendido en pacientes reales, bajo supervision de expertos[1]-[4]. Su aplicación en ciencias de la educación en la era postpandemia ha permitido ampliar su alcance mediante el uso de tecnologías de la comunicación y la información permitiendo el aprendizaje a distancia[5]-[7].

La simulación clínica dentro de su estructura para el trabajo cooperativo incluye objetivos de aprendizaje del campo disciplinar e interdisciplinar, simulaciones congruentes con la realidad desde lo físico, lo conceptual y lo psicológico; conversaciones reflexivas post evento (debriefing educativo) que se integran dentro del concepto de evaluación para el aprendiza- je[1],[8],[9].

Si bien el debriefing educativo es una actividad que fomenta el aprendizaje a través de la reflexión consciente e intencionada, eventualmente puede transformarse en una conversación difícil de llevar por múltiples factores, generados por la interacción dentro de la simulación de personas con personas, tecnología de la simulación y tecnología biomédica transformándose en lo que se conoce como debriefing difícil[10]-[13].

En el presente trabajo abordaremos desde una óptica multi- disciplinaria (medicina, enfermería, simulación, psicología cognitiva y ciencias de la educación) las causas más frecuentes, las formas de presentación y las estrategias para el manejo eficiente del debriefing difícil de tal manera que transforme conversaciones complejas en conversaciones de aprendizaje.

Figura 1. Interacción, reacción y resultados, de la simulación al debriefing (fuente: los autores).

• Causas frecuentes del debriefing difícil

Las actividades en las que se requiere interacción entre personas pueden conducir a fricción durante la acción y generar tensión durante una conversación; en la Educación Basada en Simulación se han documentado algunas causas precipitantes, que idealmente debiesen ser mitigadas, no obstante, pueden conducir a un debriefing difícil. A continuación, describimos algunas de ellas. En la Figura 1 se resume la interacción, las reacciones y el resultado posible durante una simulación clínica.

Interacciones

Durante la simulación clínica inmersiva de equipos (zona de simulación 2 y 3), que es en la que mejor se justifica hacer debriefing estructurado[9],[14], se produce una interacción, que es variable, entre las personas que conforman el equipo y asumen roles. Todas las personas tienen ciertos atributos individuales con los que llegan a la simulación, como su profesión u oficio, su conocimiento previo y sus modelos mentales; se espera que puedan cooperar con personas de otras profesiones y resolver las situaciones, idealmente construyendo modelos mentales compartidos, sin embargo, en la interacción con otras personas estos atributos individuales pueden generar fricción con los atributos de los demás, produciendo sensaciones y emociones que desvíen el curso de la simulación y propicien tensión en el equipo[15],[16].

Una interacción relevante durante la simulación es de las personas con los simuladores, en la simulación para trabajo en equipo por lo general los simuladores son de cuerpo entero y alta tecnología, factor importante para considerar, ya que puede ser determinante en el éxito o fracaso del escenario, pues si bien este tipo de ayudas buscan generar más realismo, el impacto final depende del propósito de su uso, del contexto planteado en el diseño instruccional y en el briefing, y la fidelidad lograda (la tecnología puede fallar)[17]-[19].

Otro aspecto de interacción es el de las personas con la biotecnología real que suele usarse en las simulaciones inmersivas; la complejidad de la tecnología propuesta para el escenario, el funcionamiento de los equipos y la usabilidad son elementos que pueden facilitar la resolución del caso o, todo lo contrario, convertirse en un factor distractor y determinante del fracaso del individuo o del equipo.

Reacción

La reacción o reacciones que pueden generarse durante las interacciones, en general tienen que ver con la actividad afectiva y cognitiva del individuo en el caso. Una simulación de alta complejidad y fidelidad no necesariamente genera realismo, toda vez que el realismo es percibido por quien participa en la simulación y en gran medida esto es una construcción conjun- ta[20]. A continuación, describiremos algunas reacciones que pueden presentarse del proceso de interacción:

Enganche cognitivo

Este constructo es entendido como el nivel de implicación que el participante tiene en el caso y en el escenario; un marco que ayuda a comprender este concepto es ICAP, el cual es un acrónimo por sus siglas en inglés que indican de mayor a menor el enganche (Interactivo, Constructivo, Activo, Pasivo). Idealmente la implicación debe ser constructiva o interactiva, no obstante, el individuo puede tornarse pasivo, limitando su participación y aprendizaje[21].

Necesidad cognitiva

Este concepto se refiere a la intención de una persona por aprender o desarrollar ciertas habilidades, haciendo un esfuerzo mental por comprender y asimilar la información o las actividades de aprendizaje en las que se involucra. Las personas con una alta necesidad cognitiva harán esfuerzos extra por aprender, conocer o dominar técnicas complejas y participar en reflexiones profundas, lo que en principio es un gran motor para el aprendizaje, sin embargo, es posible que durante la simulación quieran dominar el discurso y las acciones, lo que no siempre es bien aceptado en función del equipo, generando fricción, y ocasionalmente frustración si la necesidad cognitiva no es satisfecha, tanto en la simulación como en el debriefing[22]; lo contrario ocurrirá cuando los participantes tienen necesidad cognitiva baja y necesidad de cierre cognitivo alta (necesidad de respuestas rápidas e incluso, resistencia al cambio por falta de profundización)[23].

Carga cognitiva

La teoría de la carga cognitiva asume que al ser la memoria de trabajo limitada y finita puede sobrecargarse limitando así la capacidad de procesar y posiblemente de actuar[24],[25]. Durante la simulación clínica la dificultad de la tarea (carga intrínseca), los factores sobreañadidos como el ruido, la fricción con los compañeros, la ansiedad, las falla en la comunicación, entre otras (carga extrínseca) y la energía mental aplicada a la ejecución de la tarea (carga germane), pueden sobrecargar la memoria de trabajo limitando el desempeño[25],[26] y llevando a frustración y enojo. La carga cognitiva también puede estar alta para el debriefer en una conversación compleja[27].

Carga emocional

Si bien cualquiera de las reacciones anteriores puede desencadenar en una alta carga emocional, es posible que la fricción propia de una situación de crisis pueda por si sola movilizar emociones (positivas y negativas) que potencialmente generarán un impacto durante la simulación y por supuesto, durante el debriefing[28]-[30].

Actos de habla

Un aspecto importante en la lingüística es la consideración de los actos de habla, pues las palabras no solamente se usan para describir el mundo; esta teoría trabajada por Austin y perfeccionada por John Searle se enfoca en las acciones que ejecutamos al hablar, así como en las consecuencias que se producen al hablar, pues las palabras son poderosas y permiten construir o destruir. Esta teoría propone una taxonomía de tres actos: Locutivos, Ilocutivos y Perlocutivos[31].

Los actos Locutivos se refieren a la acción de hablar, con sus componentes gramaticales y semánticos. Los actos Ilocutivos se refieren a la intensión o significado que tienen las palabras emitidas, pueden ser actos directivos, expresivos, explicativos, afirmativos, etc. En la interpretación y comprensión de los actos de habla y la subsecuente respuesta por parte de las personas que participan en un dialogo intervienen las emociones, el contexto de interacción y el tipo de acto de habla[32].

• Patrones de presentación en el debriefing difícil

Durante la comunicación humana, pueden surgir reacciones y conductas que reflejen la complejidad del diálogo o que lo vuelvan hostil. Dentro de estos patrones destacan la emocio- nalidad intensa, la defensividad, el patrón de dominancia y la desconexión. Identificar tempranamente estas manifestaciones puede cambiar el curso de la interacción y facilitar el aprendizaje. En la Tabla 1 se exploran dichos patrones.

• Como manejar conversaciones difíciles

En el ámbito de las conversaciones educativas desafiantes, el proceso de debriefing se destaca por su complejidad y la necesidad de un facilitador con habilidades avanzadas en resolución de conflictos[33]. Este profesional debe tener experiencia en el uso de habilidades cognitivas, emocionales y conductuales para maximizar el aprendizaje productivo y minimizar la escalada de tensiones[34],[35].

Un educador en simulación, para comprender la naturaleza especifica del conflicto, reconocer los modelos mentales de los estudiantes y guiar su proceso de aprendizaje debe desarrollar autoconciencia, entender sus propias emociones, pensamientos y valores, y cómo estos influyen en los demás. La asertividad es fundamental para el debriefer, transformando la comunicación en un espacio seguro y confiable, y fomentando relaciones interpersonales saludables[35],[36].

Ya establecidas las causas precipitantes, por lo menos las más frecuentes, y los patrones de presentación del debriefing difícil, es necesario explorar algunas vías de conducción de la conversación, teniendo en cuenta siempre que el objetivo del educador en simulación en el debriefing es ayudar a aprender a través de la reflexión y no “ganar” en el debate; la literatura demuestra que manejar conversaciones difíciles requiere de entrenamiento y práctica deliberada conducente a desarrollar habilidades de resolución de conflictos[16]; nosotros presentamos un marco de abordaje centrado en la prevención, el diagnóstico y manejo.

Tabla 1. Patrones de presentación en conversaciones difíciles

• Prevención

Si bien, no es correcto evitar las conversaciones difíciles, pues son retos que ayudan a mejorar la práctica a través de la experiencia para el educador en simulación, posiblemente establecer acciones encaminadas a la prevención de conflictos sea la mejor práctica. A continuación, proponemos 5 recomendaciones:

• Cuidar los detalles del diseño instruccional (Definir las necesidades de aprendizaje, conocer al público, evaluar los recursos que se necesitan vs los que se tienen, etc.)[37].

• Hacer un piloto de los casos de simulación siempre (es posible que en el entrenamiento del caso se descubran grietas en el diseño o en los recursos).

• Realizar una introducción (briefing) adecuada, expresando las bondades y las limitaciones de la simulación (dedicarle el tiempo necesario en función de la cantidad de participantes, es importante conocerlos y que conozcan a los educadores y al equipo en general) y que comprendan cuales son los objetivos de aprendizaje del escenario[38],[39].

• Asegurarse de que se mantiene un ambiente seguro de aprendizaje durante toda la sesión (es fundamental lograr confianza, esta no se da espontáneamente en la gran mayoría de los casos, es necesario construirla)[40].

• Asegurarse de que el caso represente lo que debe representar y seguir su curso (si un educador participo en el diseño del caso, lo ideal es que esté en su desarrollo, por lo menos asegurarse que quienes lo llevan a la práctica del equipo lo conozcan bien y estén muy atentos durante la simulación; evitar simular lo simulado cuando se trabaje en simulación avanzada)[1].

• Diagnóstico

La detección de problemas durante la simulación requiere de una elevada consciencia situacional, así mismo durante el debriefing, por lo tanto, el educador en simulación debe observar, como mínimo, las siguientes recomendaciones:

• Contar con buen sistema de audio/video para no perder detalles de la simulación, durante el debriefing no es estrictamente necesario usar el video de la simulación.

• Mantener atención plena durante la simulación, esto permite detectar tensión en los participantes.

• Usar la estrategia de un debriefer asociado (co-debriefer), esto permite repartir la atención[41].

• Tomar notas si te es posible tanto en la simulación como en el debriefing, esto permite mantener la concentración y tener objetivos para la discusión.

• Leer el lenguaje corporal y paraverbal, esto permite detectar cambios en el comportamiento.

• Identificar los patrones de presentación frecuente (emocio- nalidad, a la defensiva, dominancia, desconexión).

• Abordaje

Como mencionamos anteriormente, es deseable prevenir la aparición de conversaciones difíciles, sin embargo, es recomendable no evitarlas si ya se presentaron; a continuación, proponemos en forma progresiva algunas recomendaciones para su manejo:

• Conducir la conversación en un lugar tranquilo e iluminado.

• Mantener un tono de voz audible, pero sereno y conciliador durante toda la conversación.

• Respirar lento y profundo y exhalar suave, usar lenguaje no verbal para invitar a la calma a los participantes.

• Mantener una actitud de escucha sin demostrar tensión, esto puede ayudar a los participantes a hacer lo mismo.

• Permitir hablar a las personas; no se debe desestimar las emociones de los participantes (emoción antes que cognición). Es importante evitar hacer inferencias sin confirmar a través de indagación.

• Enfocarse en los aspectos fundamentales de la simulación, estos deben ser claros y objetivos de lo sucedido en el escenario, debe tener relación con el desempeño observado y con los resultados de aprendizaje propuestos en el briefing.

• Fomentar la discusión abierta de los participantes, repartiendo la atención; el debriefer asociado es de gran ayuda para esta tarea.

• Pedir deliberadamente a los más callados compartir su perspectiva sobre lo sucedido.

• No tomar partido si hay una confrontación entre los participantes.

• Una técnica para reducir la tensión es la reevaluación cognitiva o reencuadre, que se refiere a poner en la mesa perspectivas y resultados alternativos de la situación para posi- cionarla bajo una luz diferente, generalmente positiva.

• Si el educador no comprende la intención de las palabras o de las oraciones de los participantes, conviene parafrasear y preguntar si es correcto lo afirmado.

• Hay que recordar que el objetivo principal en el debriefing es ayudar a los participantes a aprender, no “ganar” un debate.

• A veces es necesario acordar no estar de acuerdo y avanzar.

Figura 2. Resumen del abordaje del debriefing difícil (fuente: los autores).

• Desafíos y limitaciones

Orientar una conversación difícil es muy desafiante, de eso no hay duda, no obstante, en el camino de la profesionaliza- ción docente de un educador en simulación es necesario que se presenten este tipo de situaciones para poder entrenar y desarrollar la habilidad (ningún mar en calma hizo experto a un marinero).

Ahora bien, para conducir eficientemente un debriefing difícil y transformándolo en una conversación de aprendizaje es fundamental la formación en el campo específico, que tiene un componente declarativo, el cuál puede lograrse de diversas maneras (lectura, discusión entre pares, etc.), pero además tiene un componente procedimental, desafortunadamente la oferta académica de educación permanente en debriefing difícil es realmente escasa y pudiera desarrollarse de manera presencial, en línea sincrónica o asincrónica o en formatos mixtos.

En este trabajo hemos propuesto un framework causal (Interacción, Reacción y Resultado), unos patrones generales de presentación (Emocionalidad, Defensa, Dominancia y Desconexión) y un framework de manejo (Prevención, Diagnóstico y Abordaje) que puede orientar al lector y apoyarlo en su formación en debriefing difícil, sin perjuicio de que puedan existir más causas, patrones y formas de manejar estas conversaciones, por lo tanto, se necesitan más trabajos de investigación y de reflexión que enriquezcan y fomenten el desarrollo del campo del debriefing difícil.

• Conclusiones

El debriefing difícil es un campo poco explorado en la literatura, sin embargo, su presentación en la práctica educativa es real y se constituye en un verdadero reto para los educadores en simulación, no obstante, se constituye en una oportunidad de aprendizaje tanto para los participantes como para los educadores.

Hemos propuesto un marco de trabajo que explica su aparición, presentación y manejo que puede ayudar a los educadores en simulación en su práctica, mejorando su experiencia al usarlo.

Se necesitan trabajos colaborativos y multidisciplinarios para abordar las conversaciones difíciles que ocurren posterior a la simulación clínica.

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