Bloqueo de plexo braquial por abordaje axilar anatómico vs ecoguiado: Estudio descriptivo de su distribución

Daniela Torres Gama¹, Anais Nicole Chang Ocaña², Karol Alice Banegas Baculima², Roberto Coloma Díaz³, Xavier Sala-Blanch⁴

Información y Correspondencia

Anais Nicole Chang Ocaña ORCID

Filiaciones

¹Centro Médico Valle de Atriz, Clínica nuestra señora de Fátima. Ecuador.
²Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
³Universidad de Los Andes. Chile.
⁴Hospital Clinic Barcelona. España.

Declaraciones

Fuentes de financiamiento: Ninguna.
Conflicto de intereses: Ninguno.

Recibido: 2025-06-08
Aceptado: 2025-12-13
©2026 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 55 Núm. 4 | https://doi.org/10.25237/revchilanestv55n4-10
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A comparative analysis of injectate spread in axillary brachial plexus block: Landmark versus ultrasound-guided techniques

Abstract

Currently, the global orientation regarding surgeries is to reduce hospital stays, supporting the implementation of “fast track” protocols. In upper extremity surgery, brachial plexus block plays an important role in peripheral nerve blocks due to its advantages: effectiveness in prolonged postoperative analgesia, shortened hospital stay, and reduction of opioids. Among the various regional anesthesia-analgesia proposals for forearm, elbow, and hand surgery, the axillary block stands out, especially in this outpatient setting, which we will discuss. Background: With the advent of ultrasound and ultrasound-guided techniques, the axillary approach for brachial plexus block has changed significantly in terms of needle direction and endpoint of administration. However, how these differences affect the distribution of the anesthetic and the actual reach of the different nerves and fascicles has not been clearly reported. Methods: Two types of axillary brachial plexus blocks (BAPB) were performed on 18 cadaveric upper extremities: 9 right using the anatomical technique, and 9 left using the ultrasound-guided technique. A 50-mm needle was used to inject 20 ml of the solution mixture into each side. Key phases were subsequently dissected and photographed for analysis and publication. Results: In the anatomical landmark-based technique, complete staining of the fascicles and the axillary nerve was monitored in 89% of cases (8 of 9). In the ultrasound-guided method, fascicle staining was significantly lower: the lateral fascicle was missed in 11% of cases; the medial fascicle in 22%; and the posterior fascicle and axillary nerve were unstained in 56%. All targeted nerve terminals (100%) were treated. Conclusions: The insertion point, needle direction, and anesthetic distribution differ significantly between the two techniques. Ultrasound allows for more selective and safe injections into nerve terminals, but with less involvement of proximal branches such as the axillary nerve, which can limit the anesthetic reach in procedures requiring its specific blockade.

Resumen

En la actualidad, la orientación a nivel mundial en cuanto a las cirugías es disminuir la estadía hospitalaria, respaldando la implementación de los protocolos “fast track”. En cirugía de extremidad superior el bloqueo del plexo braquial juega un importante rol en los bloqueos de nervios periféricos, por sus ventajas: eficacia en analgesia posoperatoria prolongada, acortamiento de estancia hospitalaria y reducción de opioides. Entre las distintas propuestas de anestesia-analgesia regional para cirugía de antebrazo, codo y mano destaca el bloqueo axilar, especialmente en este entorno ambulatorio del cual nos vamos a referir. Antecedentes: Con la llegada de la ecografía y las técnicas ecoguiadas, el abordaje axilar para el bloqueo del plexo braquial se ha modificado significativamente en cuanto a la dirección de la aguja y el punto final de administración. Sin embargo, no se ha reportado de manera clara cómo estas diferencias afectan la distribución del anestésico y el alcance real sobre los distintos nervios y fascículos. Métodos: Se realizaron 2 tipos de bloqueos del plexo braquial vía axilar (BAPB) sobre la base de 18 extremidades superiores cadavéricas; 9 derechas con la técnica anatómica, 9 izquierdas con la técnica ecoguiada. Con una aguja de 50 mm, donde se inyectan 20 ml de la mezcla de solución en cada lado, realizándose posteriormente la disección y registro fotográfico de las fases clave para su análisis y publicación. Resultados: En la técnica basada en referencias anatómicas, se observó tinción completa de los fascículos y del nervio axilar en 89% de los casos (8 de 9). En el método ecoguiado, la tinción de los fascículos fue significativamente menor: en 11% el fascículo lateral no fue alcanzado; en 22% el medial; y en 56% el fascículo posterior y el nervio axilar quedaron sin tinción. Todos los nervios terminales identificados como diana (100%) quedaron teñidos. Conclusiones: El punto de inserción, dirección de la aguja y distribución del anestésico difieren significativamente entre ambas técnicas. La ecografía permite inyecciones más selectivas y seguras en los nervios terminales, pero con menor afectación de ramas proximales como el nervio axilar, lo que puede limitar el alcance anestésico en procedimientos que requieran su bloqueo específico.

Introducción

El bloqueo del plexo braquial por abordaje axilar viene realizándose desde el origen de la anestesia regional en 1884 por Halstead[2], y posteriormente difundido en la práctica clínica por Hirschel[3] a principios del siglo XX. Con la demostración, por parte de Burnham[4], de la existencia de una “vaina” neurovascular que contenía todas las ramas terminales del PB, se consiguió realizar la técnica de acceso perivascular con punción única que, con los estudios de De Jong[5] se estimaron volúmenes de 42 ml para rellenar este compartimento. Las aportaciones de Gale T. y Duane R., fueron que los nervios mediano, cubital y radial se encuentran en compartimentos fasciales separados dentro de la vaina neurovascular; esta hipótesis proporcionó una explicación racional para los bloqueos incompletos[6] y la descripción de la fascia tabicada. A partir de estos estudios se desarrollaron las técnicas modernas del bloqueo axilar mediante neuroestimulación con respuestas múltiples (NRS). En todo este desarrollo, la técnica se basaba en la identificación del pulso axilar y el acceso de la aguja en el entorno perivascular en dirección a la fosa axilar. Por ello, la dirección de la aguja era hacia supero/medial con el objetivo de hallar el PB por debajo del pectoral mayor, en la zona próxima a los fascículos del PB. Con la llegada de la ecografía, a principios del siglo XXI, la técnica ha visto modificarse de manera sustancial, abordando los nervios terminales del plexo braquial en una zona lateral al pectoral mayor, en la raíz del brazo. La técnica actual ecoguiada identifica y actúa sobre los nervios terminales del plexo. En resumen, la técnica ecoguiada presenta una dirección de aguja y punto de inyección diferente de la técnica clásica mediante NRS y, sin embrago, no hemos encontrado estudios que evalúen las diferencias en cuanto a la distribución del volumen administrado en estos abordajes axilares. El objetivo principal del estudio fue comparar de forma específica el impacto de cada técnica sobre la distribución del anestésico en el nervio axilar, la primera rama terminal que abandona el compartimento vasculoaponeurótico, y que resulta clave en la cobertura anestésica de la región proximal del brazo y del hombro. Asimismo, se valoró la proporción de tinción de los fascículos lateral, medial y posterior, y de los nervios terminales, buscando evidenciar diferencias clínicamente relevantes en la extensión del bloqueo.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y unicéntrico.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado previamente por el Comité de Bioética de la Universitat de Barcelona.

Criterios de inclusión y exclusión

El presente proyecto precisa del empleo de material cadavérico humano procedente del Servei de Donació de Cossos i Sales de Dissección (SDCSD-Clínic), perteneciente a la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universitat de Barcelona. Se seleccionaron 9 modelos cadavéricos (hombres y mujeres de edad avanzada, no embalsamados, criopreservados) en los que se realizó la inyección y posterior disección anatómica en el LSNA, Unidad de Anatomía y Embriología de la misma facultad. Se excluyeron aquellas muestras que presentaron antecedentes de procedimientos quirúrgicos en la cintura escapular, así como alteraciones o deformidades en la región axilar.

Preparación de las muestras

Las extremidades superiores (un total de 18) fueron sometidas a BAPB, aplicando en cada caso la técnica anatómica (lado derecho) y la ecoguiada (lado izquierdo). Los cadáveres se mantuvieron a 4°C durante 36 h hasta alcanzar los criterios estándar de seguridad, y posteriormente se dejaron en posición supina a temperatura ambiente (22-23°C) durante al menos 4 horas antes del inicio del estudio.

Procedimiento técnico

Ambas técnicas (anatómica y ecoguiada) se realizaron utilizando un ecógrafo Sonosite M-Turbo (Fujifilm, EE. UU.) con sonda lineal de 6 a 13 MHz y una profundidad de 2 a 4 cm.

Técnica anatómica

El acceso al PB se realiza con la aguja dispuesta en el hueco axilar en dirección de la aguja hacia la axila contralateral, situando la aguja en el interior del hueco axilar, bajo el pectoral mayor y lateral al menor. El paquete vasculonervioso se ubica de 1 a 2 cm debajo de la piel. Se debe localizar inicialmente la arteria axilar[7]. La disposición del nervio radial y del nervio mediano en relación con la arteria por lo general es constante[8]. La disposición de la aguja será alrededor de la arteria axilar. Al no disponer de la posibilidad de palpación del pulso arterial (modelo cadavérico), se utilizó un transductor lineal de alta frecuencia sobre el pectoral mayor para identificar la arteria axilar y los nervios a su alrededor. Una vez identificadas las estructuras con el ultrasonido, con una aguja para neuroestimulación de 50 mm y 22G, por la parte superior (10 ml) e inferior (10 ml) de la arteria axilar.

Técnica ecoguiada

El acceso al PB se realiza con la aguja dispuesta en la raíz del brazo, justo lateral a la inserción del músculo pectoral mayor. El acceso con la aguja se realizó perpendicular a la piel, yendo a buscar los 4 nervios terminales del PB, repartiendo el volumen entre ellos. Con una aguja de 50 mm, se realizará el abordaje en plano desde lateral a medial donde se inyectan 20 ml de la mezcla de solución (5 ml en cada nervio). La mezcla de solución está conformada por 20 ml de suero fisiológico con azul de metileno al 0,02% (azul metileno 1%, solución estéril CSP 5ml, Allon Padial). Previamente al comienzo de la disección, se dejó en reposo por un tiempo mínimo de 4 h para favorecer la distribución y tinción de los tejidos con azul de metileno en la serie de modelos aplicada. Se determinó la distribución de la tinción de los distintos componentes del plexo braquial durante la disección. Se realizaron fotografías de las distintas fases para su posterior análisis y publicación.

Resultados

En el grupo de bloqueo anatómico (lado derecho) se pudo determinar una afectación del nervio axilar en 87% de los casos, correspondiendo a 8 de los 9 modelos. En 1 solo caso no se evidencio la tinción del nervio axilar. La afectación del fascículo posterior no se observó en 1 solo caso (11%), correspondiente al mismo modelo que no se observó la tinción del nervio axilar. En el 100% de los casos los nervios musculocutáneo, cubital, radial y mediano fueron afectados, al igual que los fascículos lateral y medial. Al analizar la dispersión a lo largo del plexo braquial, el comportamiento del abordaje anatómico se sitúa por debajo y lateral al músculo pectoral menor y se distribuye hasta la zona medio humeral, afectando los fascículos y nervios terminales del plexo braquial (Figuras 3 y 4). En los 9 modelos cadavéricos el lado izquierdo fue utilizado para realizar el BAPB con la técnica ecoguiada, comparativamente pudimos evidenciar una clara variación en cuanto a la posición y orientación de la aguja ya que a nivel anatómico se realizó el acceso al PB con la aguja dispuesta en el agujero axilar y la dirección de la aguja hacia la axila contralateral, (Figura 1) situando la aguja en el interior del agujero axilar, bajo el pectoral mayor y lateral al menor y en la técnica ecoguiada la aguja dispuesta en la raíz del brazo, justo lateral a la inserción del músculo pectoral mayor. El acceso con la aguja se realizó perpendicular a la piel, buscando los 4 nervios terminales del plexo braquial (Figura 2). En el modelo de punción ecoguiada, la afectación de los fascículos del PB fue significativamente menor; en 11% no se afectó el fascículo lateral, en 22% el fascículo medial, y con 56% no se observó afectación del fascículo posterior. En cuanto a los nervios terminales, encontramos que el nervio axilar fue el menos afectado con 56% ya que 5 de los 9 cadáveres no presentaron tinción. Los demás nervios terminales (radial, cubital, mediano y musculocutáneo) fueron claramente afectados en todos los casos (100% de las muestras). Así pues, la dispersión de la mezcla administrada en el modelo eco guiado se limita a la zona de los nervios terminales distales, limitando su distribución entre la cabeza humeral hasta la zona medio humeral (Tablas 1 y 2).

Discusión

Nuestros datos en laboratorio de anatomía nos indican que Figuras 3 y 4. Rojo: nervio musculocutáneo; Amarillo: nervio radial; Blanco: nervio axilar; Verde: nervio mediano; Azul: nervio cutáneo antebraquial; Violeta: nervio cubital; Rojo oscuro, paquete vascular.

Tabla 1. Bloqueo plexo braquial vio axilar – anatómico

hh gyuluhhhhhh

Tabla 2. Bloqueo plexo braquial vía axilar – ecoguiado

Referencias

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