Uterotónicos en Anestesiología Obstétrica: Revisión narrativa de la literatura

Antonio Gálvez¹²³, Lorena Basso¹⁴⁵, Carolina Carmona⁶, Martín Astete⁷, Héctor J. Lacassie¹

Información y Correspondencia

Héctor J. Lacassie ORCID

Filiaciones

¹División de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile
²Universidad Católica de la Santísima Concepción. Chillán, Chile.
³Hospital Clínico Herminda Martín. Chillán, Chile.
⁴Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
⁵Hospital Clínico Dr. Hernán Henríquez Aravena. Temuco, Chile.
⁶Hospital Clínico Dr. Luis Tisné Brousse. Santiago, Chile.
⁷Hospital Clínico Dr. Lautaro Navarro Avaria. Punta Arenas, Chile.

Declaraciones

Fuentes de financiamiento: Fondos departamentales.
Conflicto de intereses: Los autores no tienen conflicto de intereses.

Recibido: 2026-02-13
Aceptado: 2026-06-01
©2026 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 55 Núm. 4 | https://doi.org/10.25237/revchilanestv55n4-07
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Uterotonics in obstetric anesthesiology: Narrative review

Abstract

Worldwide, 25% of maternal mortality cases are attributable to postpartum hemorrhage (PPH), where alterations in uterine tone represent 80% of the total. Severe PPH occurs in 10.5% of births, with a mortality close to 1%. In this context, the use of uterotonic drugs plays a fundamental role in the prevention and treatment of obstetric hemorrhagic complications. The present narrative review, carried out under the RAMESES publication guidelines, aims to expose the main characteristics of the available uterotonic drugs in terms of their pharmacology, recommended doses, as well as considerations for use in special populations. The precautions and contraindications for its use are also addressed along with a technical and economic analysis of the different uterotonic alternatives available.

Resumen

A nivel mundial, 25% de los casos de mortalidad materna son atribuibles a la hemorragia postparto (HPP), donde las alteraciones del tono uterino representan 80% del total. La HPP grave ocurre en 10,5% de los partos, con una mortalidad cercana a 1%. En este contexto, la utilización de fármacos uterotónicos cobra un rol fundamental en la prevención y tratamiento de complicaciones hemorrágicas obstétricas. La presente revisión narrativa, realizada bajo los lineamientos de publicación RAMESES, tiene por objetivo exponer las características principales de los fármacos uterotónicos disponibles en cuanto a su farmacología, las dosis recomendadas, así como las consideraciones de uso en poblaciones especiales. También, se abordan las precauciones y contraindicaciones de su utilización junto con un análisis técnico y económico de las distintas alternativas en uterotónicos disponibles.

Introducción

La mortalidad materna alcanzó aproximadamente los 270.000 casos a nivel mundial en 2020, siendo la hemorragia postparto (HPP) la principal causa, con 25% de los casos. Existen múltiples definiciones de HPP y a grandes rasgos, se considera como una pérdida hemática mayor a 1.000 mL/24h luego del parto. Sin embargo, otras definiciones (como la utilizada por la Organización Mundial de la Salud, OMS) considera pérdidas hemáticas > 500 mL/24h. La HPP grave ocurre en hasta 10,5% de los partos y presenta una mortalidad de 1%[1]. Clásicamente, las causas de hemorragia postparto se han agrupado en cuatro grandes grupos: alteraciones del tono uterino, restos de tejido ovular o placenta, traumatismo del cuello uterino o canal del parto y trastornos de la coagulación (congénitos o adquiridos). Las alteraciones del tono uterino son la causa más frecuente de HPP, representando 80% de los casos[2], adquiriendo relevancia al ser una causa prevenible y reversible de mortalidad materna. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el tratamiento activo durante el alumbramiento a través del masaje uterino y administración de uterotónicos[3], en forma profiláctica y como tratamiento escalonado en caso de inercia uterina en los partos vaginales y la operación cesárea. Estos fármacos comparten como mecanismo de acción el aumento de la concentración de calcio intracelular favoreciendo la contracción del músculo liso uterino[4]. En la presente revisión abordaremos los aspectos relevantes para el anestesiólogo de este grupo de fármacos a la luz de la evidencia disponible.

Metodología

La revisión sigue los lineamientos de publicación RAMESES y realiza un análisis cualitativo, descrito de manera narrativa. Se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed durante los meses de septiembre y octubre de 2025, considerando estudios publicados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de octubre de 2025. Se incluyeron estudios con el texto completo disponible y que correspondieran a estudios controlados aleatorizados, clínicos, observacionales, revisiones sistemáticas y metaanálisis relacionados con tópicos concernientes al embarazo, el parto y la operación cesárea, en los cuales se utilizó uterotónicos. Se excluyeron los estudios que tuviesen pacientes menores de 18 años, en idiomas que no incluyeran el inglés o español, registros duplicados o textos incompletos. Para la búsqueda se utilizaron palabras clave según encabezados de temas médicos (MeSH, por sus siglas en inglés) tales como: “uterotónicos”, “oxitocina”, “carbetocina”, “metilergonovina”, “prostaglandinas”, “misoprostol”, “dosis efectiva”, “inercia uterina” y combinaciones de estas. La búsqueda fue realizada por dos de los autores y cualquier desacuerdo se discutió entre los cinco autores. La selección de los registros se realizó inicialmente mediante la revisión de títulos y resúmenes, aplicando los criterios de exclusión como primer filtro. Además, se revisaron manualmente las referencias de los estudios seleccionados en busca de publicaciones relevantes que no cumplieran con los criterios de exclusión.

Mecanismos fisiológicos

Existen diferentes mecanismos fisiológicos de hemostasia

posterior al alumbramiento donde la contracción del músculo liso uterino es el más importante. La retracción uterina genera fuerzas de corte que separan la placenta de la pared uterina y estrechan el diámetro de las arterias espirales y venas placentarias[1],[5], fenómeno conocido clásicamente como las “ligaduras vivas de Pinard”. Adicionalmente, se produce un proceso local de formación del coágulo dentro de los vasos sangrantes que se activa por factores hemostáticos como las plaquetas, los factores de coagulación, el factor tisular local y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1[1],[5].

Oxitocina

Su nombre proviene del griego “oxys” y “tocos”, que significa “nacimiento rápido”. Corresponde a un polipéptido de nueve aminoácidos secretado por la neurohipófisis codificado por un gen de tres exones localizado en la porción corta del cromosoma 20 (20p13)[6]. Se une a un receptor acoplado a proteína G y mediante la activación de una fosfolipasa, produce la liberación de calcio desde los depósitos intracelulares. Además, la activación del receptor miometrial genera influjo de calcio a través de canales voltaje-dependientes. La activación subsecuente de la miosina-kinasa genera la contracción del músculo liso[4] (Figura 1). Los receptores de oxitocina sufren un proceso de desensibilización frente a una exposición prolongada, lo cual explica los mayores requerimientos en ciertas situaciones clínicas (ej. cesárea intraparto). Dicho fenómeno se explica por procesos celulares como el desacoplamiento del receptor con el segundo mensajero, así como la internación y destrucción del receptor mediada por beta-arrestina[4]. La oxitocina es el fármaco de primera elección para la profilaxis de la HPP. Farmacológicamente, se caracteriza por un inicio de acción rápido (1 2 min) y una vida media corta (1 6 min), con un perfil de efectos secundarios dosis dependientes, entre los que destacan: vasodilatación, taquicardia y arritmias, hipotensión arterial y vasoconstricción coronaria. Debido a su similitud estructural con la vasopresina puede generar hiponatremia, convulsiones e incluso coma. Sus efectos adversos son más frecuentes con el uso de bolos rápidos e infusiones mayores a 1 UI/min[5].

Dosis efectiva de oxitocina en cesárea electiva

Estudios prospectivos bajo la modalidad de la moneda sesgada (estudios “arriba-abajo”) han sido realizados con el objetivo de determinar las dosis efectivas de los uterotónicos. Un estudio realizado en 40 embarazadas sanas demostró que la dosis efectiva 90% (DE90) de un bolo de oxitocina para lograr una retracción uterina adecuada tras una operación cesárea electiva era de 0,35 UI (intervalo de confianza 95% (IC 95%) 0,18 0,52 UI). También, se determinó que con 0,5 UI el 97,1% de las pacientes respondían adecuadamente y que con 1 UI el 100% logró respuesta satisfactoria[7]. Posteriormente, un estudio con 40 embarazadas sanas determinó que la DE90 de una infusión continua de oxitocina para el mismo efecto en una operación cesárea electiva fue de 17,4 UI/h (IC 95% 9 25,8 UI/h)[8]. En relación con la posible superioridad de un régimen de administración sobre otro en la cesárea electiva (bolo versus infusión continua), la evidencia disponible no es concluyente. Algunos estudios han reportado una mayor incidencia de ta quicardia e hipotensión arterial materna al administrar 5 UI de oxitocina en bolo en comparación con una infusión de igual dosis durante 5 minutos, sin diferencias significativas en la pérdida sanguínea[9]. Otros trabajos, en cambio, han mostrado que la administración de bolos secuenciales de oxitocina (3 UI por bolo) no se asocia con un aumento de efectos adversos ni con mayor sangrado, además de requerir una dosis total menor respecto a un régimen de infusión continua[10].

Dosis efectiva de oxitocina en cesárea en trabajo de parto

La exposición prolongada a oxitocina previo al alumbramiento genera una desensibilización de los receptores de oxitocina, lo cual implica mayores requerimientos ante una eventual operación cesárea. Un estudio de 2009, determinó que la DE90 de oxitocina en bolo para pacientes en trabajo de parto sometidas a operación cesárea era de 2,99 UI (IC 95% 2,32 3,67 UI), lo que representa un incremento de nueve veces respecto a la DE90 descrita en cesárea electiva (0,35 UI)[11]. Posteriormente, se determinó que la DE90 de oxitocina en infusión continua para evitar HPP en pacientes en trabajo de parto e inducción con oxitocina sometidas a operación cesárea era de 44 UI/h (IC 95% 33,6 55,6 UI/h), representando un incremento de 2,7 veces al encontrado en el grupo control sin trabajo de parto (16,2 UI/h)[12].

Dosis efectiva de oxitocina en pacientes obesas

Estudios in vitro han demostrado una menor contractilidad miometrial en pacientes con obesidad, caracterizada por menor intensidad y frecuencia en las contracciones[13]. Las causas no están esclarecidas y se han propuesto distintos mecanismos como el aumento del volumen de distribución, deterioro funcional de las fibras musculares y alteraciones en la señalización del receptor de oxitocina, lo cual estaría mediado por adipokinas[14]. Un estudio determinó que la DE90 de oxitocina en bolo para pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/ m2 sometidas a operación cesárea electiva era de 0,75 UI (IC 95% 0,5 0,93 UI)[13]. Un estudio posterior determinó que la DE90 de oxitocina en infusión continua para pacientes sometidas a operación cesárea electiva con IMC > 30 kg/m2 fue 54,8% mayor que en pacientes con IMC < 30 kg/m2, con una dosis de 25,7 UI/min y 16,6 UI/min, respectivamente, con un riesgo relativo de 1,55 (IC 95% 1,09 2,01)[14], respaldando el concepto que esta condición produce un aumento en los requerimientos de oxitocina.

Requerimientos de oxitocina en situaciones especiales

La sobre distensión miometrial es un factor de riesgo conocido de atonía uterina. Un estudio reciente mostró que, en pacientes con embarazo gemelar > 36 semanas sometidas a una operación cesárea electiva, la DE90 para oxitocina en bolo fue de 4,38 UI (IC 95% 3,68 4,86 UI) para lograr un tono uterino adecuado[15], lo que corresponde a un aumento de 12,5 veces respecto a pacientes con gestación única (0,35 UI). Los síndromes hipertensivos del embarazo, específicamente preeclampsia, también son un grupo de cuidado en este aspecto. Un estudio prospectivo del año 2022 analizó los requerimientos de oxitocina en pacientes preeclámpticas en tratamiento con sulfato de magnesio versus embarazadas sin comorbilidades, determinando que la DE90 de oxitocina en infusión fue de 24,9 UI/h (IC 95% 22,4 27,5 UI/h) y 13,9 UI/h (IC 95% 12,4 15,5 UI/h) respectivamente, lo que corresponde a casi 50% más de requerimientos de oxitocina en infusión en el grupo con preeclampsia y usuarias de sulfato de magnesio. Adicionalmente, se encontró una mayor tasa de hipotensión arterial frente al uso de oxitocina en infusión en el grupo con preeclampsia y sulfato de magnesio[16].

Termoestabilidad y oxitocina

A pesar de la existencia de formulaciones etiquetadas para su almacenamiento a temperatura ambiente (≤ 25°C), la evidencia disponible demuestra que éstas presentan tasas de degradación elevadas y una vida útil reducida cuando se exponen a altas temperaturas[17]. La exposición a altas temperaturas (> 30°C) desencadena un proceso de desamidación que genera productos inactivos, reduciendo la concentración del principio activo por debajo de los estándares de calidad en períodos de 60 a 135 días[17]. No se han observado pérdidas de la potencia en unidades bajo refrigeración constante (entre 2 8°C), lo que validaría la necesidad de un control térmico riguroso. Esto es importante en entornos de escasos recursos y condiciones climáticas extremas, debido a las deficiencias logísticas y retrasos en el transporte global, que a menudo exponen al fármaco a condiciones críticas. Las recomendaciones de la OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia[18], enfatizan la refrigeración constante para garantizar una respuesta uterotónica eficaz.

Carbetocina

Es un agonista sintético del receptor de oxitocina (1-deamino-1-carba-2-tirosina (O-metil)-oxitocina) que exhibe una mayor duración que la oxitocina (vida media de 40 min) eliminando la necesidad de mantener una infusión continua. Sus efectos contráctiles sobre el útero se ven atenuados frente al uso previo de infusiones de oxitocina debido a la desensibilización y se describe un perfil de efectos hemodinámicos similar al de la oxitocina, por lo que es necesario mantener la vigilancia durante su administración y posterior a ella[4],[5]. Un estudio en 40 pacientes sometidas a operación cesárea electiva bajo anestesia espinal determinó que la DE90 de carbetocina para lograr un tono uterino adecuado era de 14,8 μg (IC 95%: 13,7 15,8 μg)[19]. En el contexto de la cesárea electiva, un estudio de no inferioridad demostró que dosis bajas de carbetocina (20 μg) son equiparables a dosis altas de oxitocina (5 UI/bolo) y carbetocina (100 μg)[20], lo que hace manifiesto una sobredosificación en la práctica clínica habitual al administrarse 100 μg indistintamente a la situación clínica. Un metaanálisis de 2019, que incluyó 1.600 pacientes sometidas a operación cesárea electiva bajo anestesia espinal demostró que la carbetocina disminuye la necesidad de utilizar un uterotónico adicional en 53% de los casos con una razón de ventajas de 0,47 (IC 95%: 0,34 0,64) en comparación con oxitocina[21]. Al igual que con la oxitocina, los requerimientos de carbetocina son diferentes en presencia de diferentes comorbilidades maternas. En 2020, un estudio realizado en 30 pacientes sometidas a operación cesárea electiva con IMC ≥ 40 kg/m2,

evidenció una DE90 para carbetocina de 62,9 μg (IC 95% 57 68,7 μg) lo que representa una dosis cuatro veces mayor que lo observado en pacientes normopeso (14,8 μg)[22]. En pacientes con preeclampsia, el cambio en el perfil de requerimientos se asemeja a lo observado con oxitocina. Un trabajo en 40 pacientes con y sin preeclampsia, sometidas a una operación cesárea electiva bajo anestesia espinal, demostró que la DE90 de carbetocina para el grupo con preeclampsia fue de 96 μg (IC 95% 59 114 μg) y para el grupo sin preeclampsia fue de 68 μg (IC 95% 46 76 μg). Cabe destacar que las dosis de carbetocina en el grupo de pacientes sin preeclampsia son cuatro veces mayores que las encontradas en estudios previos, pudiendo atribuirse dichas diferencias a factores secundarios al diseño de los estudios[23].

Carbetocina versus oxitocina

De un punto de vista operativo, la carbetocina ofrece ventajas relevantes, ya que su larga vida media permite administrarla en dosis única, sin necesidad de infusiones ni bolos repetidos, a diferencia de la oxitocina cuya dilución (por ejemplo, 30 UI en 500 mL de solución salina al 0,9%) exige preparación, programación de bombas de infusión y supervisión continua, con el consiguiente riesgo de errores o retrasos de uso en escenarios de emergencia. Además, la termo estabilidad de la carbetocina, que conserva sus propiedades siempre que se mantenga < 30°C en su envase original, ofrece ventajas en ciertos contextos. En la Tabla 1 se resumen los resultados de los principales estudios de determinación de dosis tanto de oxitocina como de carbetocina. Un ensayo clínico con 75 pacientes sometidas a operación cesárea electiva mostró que el perfil de efectos secundarios fue similar entre ambos fármacos. No se encontraron diferencias al evaluar hipotensión arterial, taquicardia o aumento del gasto cardíaco materno luego de la administración de oxitocina 5 UI en bolo versus carbetocina 100 μg[24]. Al comparar su eficacia en el manejo de la HPP, un estudio multicéntrico con 29.000 pacientes demostró la no inferioridad de la carbetocina para prevenir sangrados de al menos 500 mL, sin la necesidad de uterotónicos adicionales[25]. Al comparar la efectividad de la carbetocina versus la oxitocina en el contexto de pacientes obesas, la evidencia apunta a que no existen diferencias. Un reciente estudio, en una cohorte de 47 pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 sometidas a operación cesárea electiva, compararon el uso de oxitocina (bolo de 1 UI seguido de una infusión de 4,8 UI/h) con carbetocina (80 μg seguido de una infusión de placebo). Se comprobó la no inferioridad de carbetocina en las mediciones de tono uterino a los 3, 5 y 10 minutos[26], refrendando su efectividad y facilidad de uso.

Uterotónicos de segunda línea

En el caso de que el útero no adquiera un tono satisfactorio con el uterotónico de primera línea, se recomienda el uso de un segundo uterotónico. Un estudio retrospectivo que analizó la atención de más de 2 millones de pacientes obstétricas en 367 hospitales entre los años 2007 y 2011, mostró que en 7,1% de las atenciones se utilizó un uterotónico de segunda línea siendo los más frecuentemente administrados la metilergonovina (5,2%), el misoprostol (1,2%) y el carboprost (1%)[27]. Esto concuerda con la experiencia clínica nacional donde los más utilizados son la metilergonovina (Methergin®) y el misoprostol.

Tabla 1. Cuadro comparativo de diferentes estudios sobre uterotónicos

Valores de sangrados son media ± desviación estándar o mediana (rango inter-cuartil). DE90: dosis efectiva 90%; IC 95%: intervalo de confianza 95%; CS: cesárea; UI: unidades internacionales; T de P: trabajo de parto; IMC: índice de masa corporal; PE: preeclampsia; MgSO4: sulfato de magnesio.

Metilergonovina (metilergometrina)

Corresponde a un alcaloide derivado del cornezuelo del centeno (claviceps purpurea) que aumenta el tono, la frecuencia y la amplitud de las contracciones uterinas. Su mecanismo de acción no está completamente dilucidado, pero se cree que tiene acción directa sobre el músculo liso uterino y actúa generando agonismo serotoninérgico, alfa-adrenérgico y dopaminérgico. Se caracteriza por una duración de su efecto entre 2-4 h y se utiliza por vía intramuscular (IM) en dosis de 0,2 mg. Debe ser refrigerado en tanto su estabilidad se compromete frente a la exposición térmica, la humedad y la luz. En caso de que el fármaco ya no se aprecie incoloro y con su claridad característica, no debe administrarse pues se asume que ha sufrido oxidación[4],[28]. Dentro de sus efectos adversos se encuentran la vasoconstricción arterial materna, cefalea, náuseas, vómitos y convulsiones. También, han sido descritos algunos casos de vasoespasmo coronario e infarto miocárdico secundario, aunque de muy rara ocurrencia[4]. Por lo tanto, algunas de las contraindicaciones relativas para su uso son los síndromes hipertensivos del embarazo, la enfermedad vascular periférica y la miocardiopatía[4],[5]. Un estudio in vitro que evaluó los efectos contráctiles de distintos uterotónicos observó que la oxitocina era superior al resto al comparar la fuerza contráctil y que la metilergonovina presentaba una potencia adecuada como agente de segunda línea[29]. Asimismo, existe evidencia favorable respecto a su uso profiláctico en pacientes con alto riesgo de hemorragia posparto, donde se ha demostrado una disminución del sangrado intraoperatorio y mayores niveles de hemoglobina al compararla con oxitocina sola en forma profiláctica[30]. Esto abriría una oportunidad para su utilización profiláctica en situaciones especiales, sin embargo, se requiere mayor evidencia y una evaluación detallada de su perfil de eventos adversos antes de emitir una recomendación formal.

Prostaglandinas

Son moléculas originadas por la degradación enzimática del ácido araquidónico donde algunas exhiben efecto uterotónico como la prostaglandina E1 (PGE1), E2 (PGE2) y F2α (PGF2α). Su mecanismo de acción es el aumento en la concentración intracelular de calcio mediante la unión a un receptor acoplado a proteína G. Entre sus efectos adversos destacan la fiebre, los escalofríos, la diarrea, náuseas y vómitos[4],[5]. El misoprostol (análogo de la PGE1) es el más ampliamente disponible y se utiliza en dosis de 600 1.000 μg principalmente por vía rectal, aunque también puede administrarse por vía sublingual (SL) o intravaginal. Se absorbe entre 9 15 min y presenta una duración de 20 40 min. El carboprost (análogo de la PGF2α) es una alternativa al misoprostol disponible en algunos países y se utiliza en dosis de 250 μg IM cada 15 30 min hasta un máximo de ocho dosis, alcanzando niveles plasmáticos máximos entre 20 60 min con una vida media de 2 h. Dentro de los efectos adversos de las prostaglandinas destacan el broncoespasmo y eventual hipoxemia. Existen otros análogos de las prostaglandinas como el dinoprost y sulprostona (análogos de PGE2), pero con escaso uso en la práctica clínica habitual[4],[5]. Al valorar la eficacia de las prostaglandinas como uterotónicos, la evidencia es conflictiva. Al comparar misoprostol y carboprost, estudios in vitro han reportado una mayor eficacia del carboprost para generar una contracción adecuada del músculo liso uterino[29]. Un estudio multicéntrico de 1.442 partos vaginales comparó el uso de uterotónicos endovenoso versus el régimen habitual asociado a misoprostol 600 μg SL para disminuir la incidencia de HPP. La adición de misoprostol no proporcionó beneficios y aumentó los efectos adversos[31]. Sin embargo, un metaanálisis que consideró 30 estudios y 6.693 pacientes concluyó que el uso de misoprostol asociado a oxitocina para una operación cesárea electiva fue superior en reducir las pérdidas sanguíneas a compararlo con el régimen habitual[32].

Calcio e insulina

Estudios in vitro y estudios clínicos han evidenciado la importancia de las concentraciones extracelulares de Ca2+ para la contracción uterina. Actualmente, las dos formulaciones disponibles son el cloruro de calcio 10% y gluconato de calcio 10%, los cuales aportan 272 mg y 93 mg de calcio elemental cada 10 mL, respectivamente. Un ensayo clínico aleatorizado, en mujeres embarazadas programadas para operación cesárea electiva, comparó el uso de cloruro de calcio 0,5 g y gluconato de calcio 2 g endovenoso en infusión continua durante 10 minutos. A partir de un modelo dosis respuesta estimaron que la relación entre el gluconato y cloruro de calcio fue de 3,11:1 (IC 95% 2,77 3,48)[33], lo que fue consistente con estudios previos realizados en población pediátrica y en modelos animales, donde hubo incrementos de calcio equivalentes sin diferencias relevantes en los efectos cardiovasculares[33]. En 2021, un ensayo clínico evaluó el uso de cloruro de calcio endovenoso (EV) para la prevención de atonía uterina en cesárea. Se evidenció una menor incidencia de atonía uterina al compararla con el placebo (20% y 50%, respectivamente), sin embargo, no fue estadísticamente significativa[34]. Posteriormente, un estudio en pacientes sometidas a operación cesárea intraparto demostró una reducción del sangrado (356 mL, IC 95% 159 515 mL) en el subgrupo de pacientes que presentaron atonía uterina[35], lo que abre un potencial rol beneficioso del calcio EV como tratamiento en pacientes con alto riesgo de atonía uterina. Energéticamente, el miometrio de la embarazada posee una alta demanda metabólica y la glucosa constituye un sustrato central en la producción de adenosin trifosfato (ATP) necesario para el acoplamiento excitación contracción. Modelos in vitro han demostrado incrementos en la glicólisis asociados a la amplitud y frecuencia de las contracciones uterinas, con variaciones que dependen del estado hormonal[36]. Sin embargo, lo anterior contrasta con la evidencia respecto al rol de la insulina. Una revisión narrativa reciente[37] mostró que la insulina ejerce efectos inhibitorios sobre la contractilidad miometrial mediados por múltiples vías (activación de adenilciclasa, reducción de la entrada de Ca2+ extracelular, hiperpolarización de membrana, aumento de la síntesis de óxido nítrico y disminución de la respuesta a oxitocina). Además, la insulina modula negativamente el ácido abscísico, un estimulador endógeno de la contracción uterina, reforzando un estado de quiescencia miometrial. La evidencia respecto al uso de soluciones con glucosa y la disminución en la incidencia de la HPP durante el trabajo de parto ha demostrado ser conflictiva. Un ensayo clínico aleatorizado comparó el uso de dextrosa 10% 200 mL EV con oxitocina 20 UI en infusión[38]. El grupo con dextrosa demostró una reducción estadísticamente significativa del sangrado en la primera y segunda hora postparto (54 y 21 mL, respectivamente), sin embargo, la magnitud del efecto no fue clínicamente significativa. El estudio GLUCOSHORT evaluó la adición de dextrosa 5% (125 mL/h) a la solución Ringer lactato en mujeres sometidas a dilatación cervical con dinoprostona[39]. En resultados preliminares se observó que no hubo una reducción en la duración del trabajo de parto o en la tasa de HPP, sin embargo, se evidenció un mayor requerimiento de prostaglandinas con dextrosa 5%. Estos resultados llevaron a la suspensión del protocolo. Estos hallazgos deben interpretarse con cautela y no permiten por sí solos recomendar el uso rutinario de dextrosa hipertónica o insulina para la prevención o tratamiento de la HPP.

Costo de los uterotónicos

La comparación entre uterotónicos no sólo debe considerar su precio unitario, sino también su contexto de adquisición, dosis utilizadas, costos directos e indirectos asociados a su producción, eficacia y perfil de seguridad. En la Tabla 2 se comparan los precios de distintos uterotónicos disponibles en Chile. Aunque la oxitocina presenta el menor precio de adquisición, su uso en infusión continua y mantención en el posoperatorio, sumado a la necesidad de mantención de una cadena de frío, podría aumentar los costos operacionales. En contraste, la carbetocina tiene un precio unitario mayor, pero ofrece ventajas como administración en dosis única y mayor estabilidad térmica, lo que podría traducirse en ahorro dependiendo del contexto clínico. Estudios de costo-efectividad en Perú y Reino Unido[40],[41], favorecen a carbetocina por sobre los demás uterotónicos, mencionando que genera menos costos en el tratamiento profiláctico y también en complicaciones derivadas de la hemorragia postparto. Actualmente, no existen estudios de costo-efectividad que comparen oxitocina con otro uterotónico, existiendo un vacío de conocimiento para hacer una recomendación formal, por lo que la decisión deberá ser tomada considerando el contexto. El misoprostol combina un costo relativamente bajo con ventajas logísticas relevantes como el no requerir de cadena de frío y poder administrarse por múltiples vías. Esto lo posiciona como una alternativa económicamente atractiva en entornos con recursos limitados. Sin embargo, no es el fármaco que las guías actuales recomiendan como primera línea al momento de la prevención de hemorragia postparto.

Dosificación de uterotónicos para operación cesárea

Se han realizado múltiples protocolos de manejo de uterotónicos en operación cesárea con la intención de estandarizar el manejo farmacológico de la retracción uterina. La Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda publicó en 2019 un consenso internacional para el uso de uterotónicos. En este documento se definen los esquemas de primera línea de uso de oxitocina y carbetocina, diferenciando entre cesáreas electivas e intraparto (Tabla 3). Además, se definen los esquemas de utilización de fármacos de segunda línea, dependiendo de la disponibilidad y condición de la paciente[42] (Tabla 4). En nuestra práctica clínica, recomendamos como esquema de primera línea la utilización de oxitocina en infusión continua ajustada según el contexto clínico, por sobre la oxitocina en bolo, para disminuir la incidencia de efectos secundarios adversos, diferenciando la dosificación según se trate de cesáreas electivas versus intraparto, entre otras condiciones (Tabla 5). Esto está avalado en la evidencia que demuestra una mayor incidencia de efectos adversos sin demostrar menor sangrado al utilizar oxitocina en bolo. Como alternativa a la oxitocina se recomienda el uso de carbetocina en bolo lento, estando su uso limitado principalmente por su mayor costo. Como uterotónicos de segunda línea, recomendamos disponer de misoprostol y ergometrina, los cuales se dosifican según las recomendaciones internacionales.

Conclusiones

La HPP es la causa principal de mortalidad materna a nivel mundial, y la mayoría de estos casos están asociados a alteraciones del tono uterino. En este contexto, el uso de fármacos uterotónicos resulta una intervención crítica.

Tabla 2. Precios de uterotónicos Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. Región de la Araucanía. Chile

UI: unidades internacionales; USD: dólares estadounidenses al 18/12/25; CENABAST: Central nacional de abastecimiento.

Tabla 3. Esquema de utilización de uterotónicos de primera línea

Adaptado de Heesen, M. y cols.[42]; UI: unidades internacionales.

Tabla 5. Esquema de utilización de oxitocina en infusión en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Tabla 4. Esquema de utilización de uterotónicos de segunda línea

Adaptado de Heesen, M. y cols[42].

Referencias

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