Bloqueo continuo del erector de la espina para dolor pélvico oncológico

Ricardo Aguilar¹, Gabriel Carvajal², Andrés Rocha¹, Leslie Douglas¹, Andrea Ubertini¹

Información y Correspondencia

✉Andrés Rocha | ORCID

Filiaciones

¹ Unidad de Dolor, Centro Nacional de Rehabilitación. San José, Costa Rica.² Servicio de Medicina Paliativa, Departamento de Hemato-Oncología. Hospital México, Costa Rica.

Recibido: 03-09-2019
Aceptado: 10-10-2019
©2020 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 49 Núm. 1 pp. 172-176|https://doi.org/10.25237/revchilanestv49n01.16
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Continous erector block for pelvic oncologycal pain

Abstract

Pain is a distressing symptom that affects 66% of cancer patients in advanced, metastatic or terminal disease. When systemic pharmacological analgesics fail to offer sufficient relief, invasive strategies such as continuous nerve blocks are often used for mid-term pain relief. Cancer related pelvic visceral and somatic pain is difficult to treat using continuous regional techniques. Standard approaches such as paravertebral block or chronic neuraxial techniques may be associated with potential severe complications, particularly in anticoagulated patients and patients with high infection risk. Erector spinae plane block (ESPB) has proven efficacious in anesthetic practice for visceral and somatic pain from several anatomical regions. This block provides somatic and visceral analgesia by local anesthetic diffusion into the neural foraminal, epidural and intercostal spaces and over several vertebral levels from a single non-neuraxial point of injection. We present the use of an ESPB with a catheter for the management of severe oncologic pain in a complex case with good results. We have found this block is helpful in a patient with Burkitt Lymphoma related pain for whom a temporary continuous block was needed before a definitive neuromodulation technique was offered. Current evidence for this technique to treat cancer pain is reviewed and we discuss possible areas of research.

Resumen

El dolor es un síntoma angustiante que afecta al 66% de los pacientes con cáncer en enfermedad avanzada, metastásica o terminal. Cuando la analgesia sistémica no ofrece un alivio suficiente, las estrategias mínimamente invasivas son una opción viable. El dolor visceral y somático pélvico relacionado con el cáncer es difícil de tratar utilizando técnicas regionales continuas. Los enfoques estándar como el bloqueo paravertebral o las técnicas neuroaxiales crónicas pueden estar asociadas a posibles complicaciones graves, particularmente en pacientes anticoagulados y pacientes con alto riesgo de infección. El bloqueo del plano del erector de la espina ha demostrado su efectividad en la práctica anestésica en varias regiones anatómicas. Proporciona analgesia somática y visceral mediante difusión de anestésico local en los espacios foraminales, epidurales e intercostales en varios niveles vertebrales desde un único punto de inyección no neuroaxial. Presentamos el caso de uso de bloqueo ESP con un catéter para infusión de anestésicos en el tratamiento del dolor oncológico complejo logrando resultados óptimos. Hemos encontrado que esta técnica fue útil en un paciente con dolor relacionado con el linfoma de Burkitt para el que se necesitaba un bloqueo continuo temporal antes de que se ofreciera una técnica analgésica definitiva. Se revisa la evidencia actual de esta técnica para tratar el dolor por cáncer y discutimos áreas de investigación.

• Introducción

El dolor es un síntoma angustiante común en pacientes con cáncer. Las tasas de prevalencia informadas son del 55% durante el tratamiento y 66% para enfermedad avanzada, metástasis o enfermedad terminal[1]. Las estrategias mínimamente invasivas como los bloqueos nerviosos continuos, a menudo se utilizan para el alivio del dolor a mediano plazo, cuando los tratamientos farmacológicos sistémicos no ofrecen una eficacia aceptable[2],[3]. Presentamos un caso complejo tratado con éxito con el bloqueo del plano erector de la espina (ESPB), una variante más de los bloqueos fasciales paraespinales que ha demostrado su eficacia en la práctica anestésica para el dolor de varias regiones anatómicas, aunque inicialmente fue descrito para la región torácica[4],[5]. Esta técnica proporciona analgesia somática y visceral posiblemente mediante la difusión de anestésico local en los espacios foraminales, epidurales e intercostales y en varios niveles vertebrales desde un único punto de inyección no neuroaxial[6],[7].

• Reporte de caso

Presentamos el caso de una mujer de 23 años, 45 kg de peso, con diagnóstico de linfoma de Burkitt y dolor pélvico mixto somático y visceral severo (9/10 en una escala numérica de dolor) causado por una masa de 20x17x16 cm ubicada en su pelvis derecha (Figura 1). La lesión invadió el acetábulo derecho, la rama púbica y el sacro hasta el nivel S1, así como los tejidos blandos adyacentes y particularmente el cuadrado lumbar, los músculos paravertebrales, el iliopsoas y el glúteo mayor. Debido a efectos adversos inaceptables con opioides sistémicos, se decidió pasar a manejo con catéter epidural tunelizado aplicando 30 mg diarios de morfina epidural, sin embargo, presentó signos clínicos de infección superficial; además, la paciente había tenido recientemente una trombosis venosa profunda y fue anticoagulada con enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día por lo que el catéter se tuvo que retirar.

Figura 1. Resonancia magnética T1 de suelo pélvico. A) Tumor desplazando vejiga e invadiendo isquión y músculos paravertebrales; B) resaltado en color.

Se discutieron diferentes estrategias de manejo del dolor crónico entre la paciente, familiares y equipo médico siendo la opción más adecuada en ese momento un ESPB a nivel lumbar derecho. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y se procedió a realizar el mismo a nivel de L1 en sala de operaciones. Esto se realizó con una máquina de ultrasonido Logiq E^® (GE, EE.UU.) y un transductor curvilíneo de 2-5,5 MHz colocado en un plano parasagital sobre la apófisis transversa del primer cuerpo vertebral lumbar derecho. Se insertó una aguja de 18G x 100 mm entrando en plano, de cefálico a caudal al plano entre el músculo erector de la espina y la apofisis transversa derecha de L1 para administrar, previa aspiración, 20 ml de levobupivacaína 0,25% en bolos fraccionados de 5 en 5 ml.

Después del bolo, se colocó un catéter regional periférico 20G, se tunelizó y se aseguró con una película estéril transparente. Esto permitió un alivio del dolor casi completo durante las siguientes 12 horas (escala numérica del dolor 2/10). Se administraron bolos suplementarios de 20 ml de la solución anestésica cada 12 horas. Este bloqueo fue efectivo para el dolor tanto visceral como somático y fue consistente con una distribución de los dermatomas de L1 a S2. Este régimen se mantuvo durante 15 días mientras la paciente completaba su quimioterapia, obteniendo un alivio del dolor adecuado durante este período. Posteriormente se colocó un sistema implantable de administración de fármacos intratecales para el tratamiento del dolor crónico por cáncer.

• Discusión

Desde su primer reporte en 2016, el ESPB solo se ha descrito para su uso continuo en el dolor por cáncer en 4 casos: carcinoma de vejiga, mesotelioma y el dolor relacionado con el cáncer de pulmón (Tabla 1). El presente caso ilustra la adaptación de este bloqueo en una paciente compleja como una estrategia puente hacia una técnica de dolor implantable[8], en una paciente que, además, cursaba con quimioterapia. Aún no hay ensayos aleatorios específicos del ESPB para el dolor crónico del cáncer, ni series retrospectivas con una tasa de inclusión significativa.

El dolor pélvico visceral y somático relacionado a cáncer es difícil de tratar utilizando técnicas regionales continuas en pacientes como la descrita. Los enfoques estándar como el bloqueo paravertebral o las técnicas neuroaxiales crónicas pueden estar asociados con posibles complicaciones graves, particularmente en pacientes anticoagulados[9] y pacientes con alto riesgo de infección[10]. Con el ESPB se ha comprobado alivio del dolor visceral y somático de varias regiones anatómicas, como cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades inferiores[4],[11]-[17]. El bloqueo continuo ESPB puede ser una opción en pacientes con dolor relacionado con el cáncer visceral y somático que se plantea como puente hacia una técnica definitiva más compleja, que en nuestro caso fue una bomba analgésica intratecal.

Creemos que el uso de un catéter a nivel del ESP para el tratamiento del dolor oncológico severo en nuestra paciente tuvo buenos resultados y pudiera considerarse como una alternativa para el manejo de estos casos complejos. Las posibles áreas de investigación incluyen el impacto hemodinámico, las complicaciones del manejo de catéteres como desplazamiento, oclusión o infección en comparación con otras técnicas continuas de uso común, como la epidural. Se debe evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo y se deben estandarizar los regímenes de prescripción específicos. A nuestro entender este es el primer caso del uso del ESPB en un paciente con dolor por cáncer a nivel lumbar y de miembros inferiores recibiendo quimioterapia.

Referencias

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