Infarto perioperatorio y cirugía no cardíaca

María Alejandra Cisneros ¹ , John Jader Núñez Enríquez ² , Andrés Fernando Bolaños Delgado ³ ,

Cristian Felipe Correa Gallego ² , Juan Felipe Vidal Martínez ² , Erwin Giovanny González Hoyos ⁴

Información y Correspondencia

✉Andrés Fernando Bolaños Delgado | ORCID

Filiaciones

¹ Médica y cirujana. Medilaser IPS. Florencia, Colombia.

² Médico y cirujano. Hospital Universitario San José. Popayán, Colombia.

³ Médico y cirujano. Emermédica IPS. Medellín, Colombia.

⁴ Médico y cirujano. Hospital Susana López de Valencia. Popayán, Colombia.

Recibido: 11-08-2019
Aceptado: 22-10-2019
©2020 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 49 Núm. 5 pp. 625-631|https://doi.org/10.25237/revchilanestv49n05-06
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Perioperative infarction and non-cardiac surgery

Abstract

Introduction: Perioperative cardiovascular events occur in up to 5-8% of all patients older than 45 years undergoing non-cardiac surgery. Objective: The objective of this article is to perform an updated narrative review about perioperative infarction that occurs in the context of non-cardiac surgery. Methods: A search was proposed with different combinations of the terms: Myocardial infarction (MeSH), perioperative period (Majr), postoperative period (Majr) and anesthesia (MeSH), in PubMed (Medline), OVID y EMBASE databases. Results: Around 29 articles were found with important information for the present review. Conclusions: Myocardial injury, as well as perioperative infarction are common entities, but difficult to diagnose. Its identification and prompt treatment generate a great impact on morbidity and mortality, which is why its active search should be carried out, especially in patients with high cardiovascular risk.

Resumen

Introducción: Los eventos cardiovasculares perioperatorios ocurren hasta en un 5%-8% de todos los pacientes mayores de 45 años sometidos a cirugía no cardíaca. Objetivo: El objetivo del presente artículo es realizar una revisión narrativa actualizada acerca del infarto perioperatorio que ocurre en el contexto de la cirugía no cardíaca. Metodología: Se planteó una búsqueda con distintas combinaciones de los términos: Myocardial infarction (MeSH), perioperative period (Majr), postoperative period (Majr), anesthesia (MeSH), en las bases de datos PubMed (Medline), OVID y EMBASE. Resultados: Se encontraron alrededor de 29 artículos con información importante para la realizar la presente revisión. Conclusiones: La lesión miocárdica, así como el infarto perioperatorios son entidades frecuentes, pero de difícil diagnóstico. Su identificación y pronto tratamiento genera un gran impacto sobre la morbimortalidad, por lo que debe realizarse su búsqueda activa, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

• Introducción

Los eventos cardiovasculares perioperatorios ocurren hasta en un 5%-8% de todos los pacientes mayores de 45 años sometidos a cirugía no cardíaca. Estos incluyen el infarto agudo de miocardio, las arritmias ventriculares, la insuficiencia cardíaca y la muerte súbita[1],[2]. Por otro lado, una importante proporción de pacientes sufre aumento de biomarcadores de isquemia miocárdica, sin que desarrollen clínica ni cambios electromecánicos, considerándose pacientes que sufren lesión miocárdica, sin llegar a tener necrosis tisular[3]. El objetivo del presente artículo es realizar una revisión narrativa actualizada acerca del infarto perioperatorio y la lesión miocárdica que ocurren en el contexto de la cirugía no cardíaca.

• Métodos

Se realizó una búsqueda estructurada de la literatura con los términos: Myocardial infarction (MeSH), perioperative period (MeSH, Majr), postoperative period (MeSH, Majr), anesthesia (MeSH), en las bases de datos: PubMed (Medline), OVID y EMBASE; con las siguientes limitantes: artículos publicados en los últimos diez años, en idioma inglés o español, con texto completo disponible, reportando estudios realizados exclusivamente con humanos. Se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados en favor de determinar la existencia de directrices de tratamiento; así como estudios de cohorte o casos y controles para abordar otros tópicos como epidemiología y pronóstico. Por regla general, se excluyeron manuscritos editoriales, cartas al editor, estudios de corte transversal y artículos de revisión. Se presenta una síntesis de artículos que, a juicio de los autores, representa una adecuada evidencia para el estudio de la lesión miocárdica y el infarto perioperatorios.

• Resultados

Mediante búsqueda estructurada, se identificaron alrededor de 29 manuscritos con información relevante para el desarrollo de la presente revisión. El flujograma de selección se describe en la Figura 1.

Figura 1.

• Lesión miocárdica e infarto agudo de miocardio

La lesión miocárdica por cirugía no cardíaca (LMCnC) corresponde a la elevación de biomarcadores cardíacos, la cual puede ocurrir hasta 30 días después del procedimiento quirúrgico y que puede estar asociada o no a síntomas. Su espectro incluye tanto pacientes que cumplen, como a aquellos que escapan a la definición universal de infarto, siempre en ausencia de condiciones que expliquen un alza no isquémica de los valores de troponina, incluyendo sepsis, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal aguda y el estado postcardioversión[1],[4]. Mediante diversos estudios se ha determinado que, hasta el 85% de las elevaciones de troponina en el escenario perioperatorio, son de origen isquémico; y al menos el 20% de las LMCnC corresponde a un infarto agudo de miocardio (IAM), por lo que cualquier aumento debe estudiarse como si se tratara de un evento coronario[5]-[7].

• Etiología y fisiopatología

Usualmente, la mayoría de los casos de infarto perioperatorio pueden clasificarse como tipo I o II, casi que en iguales proporciones. El tipo I, debido a la rotura de una placa aterotrombótica, se ha documentado hasta en 13%-50% los casos de AIM perioperatorio según distintas series. De cualquier modo, hasta 3 de cada 5 pacientes presentan lesiones fibroateromatosas que predisponen al disbalance entre la demanda y la oferta de oxígeno, que se exacerba bajo anestesia por hipotensión, hipertensión y taquicardia subsecuente[8].

• Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes que sufren IAM perioperatorio se encuentran bajo el efecto residual de anestésicos, por lo que frecuentemente los síntomas suelen enmascararse[9]. Menos del 10% de los pacientes desarrolla dolor torácico típico, mientras que un 30% presenta al menos: dolor o un equivalente anginoso (dolor, disnea, síncope), cambio en el EKG o pérdida de la motilidad miocárdica en el ecocardiograma[7]. El estudio POISE, encontró que hasta un 65% de los pacientes quienes desarrollaron IAM perioperatorio no manifestaron síntomas isquémicos, con aumento del riesgo de mortalidad a 30 días en proporciones similares en aquellos que desarrollaron manifestaciones clínicas y en los que no lo hicieron (OR 4, IC 95% 2,65-6,06 vs OR 4,76, IC 95% 2,68-8,43)[10].

• Factores de riesgo

Los índices de riesgo cardiovascular validados en el contexto de cirugía no cardíaca como Lee o de Goldman, incorporan los principales factores de riesgo para infarto perioperatorio. Estos se describen más detalladamente en la Tabla 1[11].

Otros factores de riesgo sugeridos en la literatura para IAM son: edad mayor de 70 años, cirugía de aorta abdominal, diabetes mellitus, antecedente de angina, alteración prequirúrgica del segmento ST- onda T, artrodesis de rodilla o cadera, la enfermedad arterial periférica, hipotensión clínicamente importante en el transoperatorio, el sangrado mayor, una pobre capacidad (< 4 METS) o clase funcional (III,IV) y un índice de riesgo cardíaco revisado superior o igual a 3 puntos[10]-[12].

• Diagnóstico

Debido al potencial efecto analgésico, sedante y amnésico de los medicamentos comúnmente utilizados en anestesia, es mandatorio realizar estudios complementarios incluyendo electrocardiograma (EKG) de 12 derivaciones y mediciones seriadas de troponinas, a todos aquellos pacientes que refieran dolor anginoso o cualquiera de sus equivalentes, en especial disnea. Asimismo, deben estudiarse los pacientes con inestabilidad hemodinámica de origen no claro y signos de dificultad respiratoria[4].

De acuerdo con la cuarta definición universal, el IAM se define como la elevación de los valores de troponina por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, siendo la variación en el tiempo un predictor de agudeza de la lesión miocárdica. Además, de la elevación de los valores de troponina, el diagnóstico de IAM debe estar asociado al menos a alguno de los siguientes: (i) síntomas de isquemia miocárdica; (ii) cambios de la onda T o del segmento ST nuevos o significativos respecto al trazado basal, nuevas ondas Q o bloqueo de novo de rama izquierda en el EKG; (iii) nueva o supuesta evidencia de pérdida de la motilidad segmentaria en el ecocardiograma; (iv) identificación de trombo coronario mediante angiografía o autopsia[4].

Los pacientes con alto riesgo para IAM perioperatorio, deben ser tamizados preoperatoriamente con estudios de troponina, si es posible de alta sensibilidad, en favor de obtener un valor basal que permita identificar la magnitud del cambio. La LMCnC puede considerarse como diagnóstico alterno cuando no se cumplen los criterios para IAM[ 13 ].

• Tamizaje de la lesión miocárdica perioperatoria

No existe consenso acerca del cribado de la lesión miocárdica y el infarto perioperatorios. Recomendaciones de expertos, promueven la realización durante las primeras horas del posoperatorio de un estudio de troponina y electrocardiografía, en pacientes con alto riesgo, independientemente de la ausencia de signos y/o síntomas[10].

Aquellos pacientes en quienes se solicita EKG una vez se han obtenido valores elevados de troponina de baja sensibilidad, muestran cambios compatibles con IAM (inversión de onda T vs depresión del segmento ST), entre el 16%-23%. Por esta razón, expertos sugieren que los pacientes llevados a cirugía hospitalaria y que tienen factores de riesgo para IAM, deberían ser tamizados rutinariamente mediante troponina en el posoperatorio, en las primeras 6 a 12, así como a las 24, 48 y 72 horas[1],[10].

A la luz de la evidencia actual, no es claro el papel del péptico natriurético cerebral (PNc) en el tamizaje de la lesión miocárdica perioperatoria. Se ha encontrado asociación entre una elevación preoperatoria del biomarcador y peores desenlaces cardiovasculares a 30 días, incluyendo IAM y muerte súbita cardíaca [14]-[17]. En pacientes con medición basal preoperatoria elevada de pro-PNc o PNc, se recomienda la medición rutinaria y seriada de troponina hasta las 48-72 horas del posoperatorio[18].

De otro lado, no existe consenso respecto a la tamización seriada mediante EKG en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Sin embargo, al menos un estudio electrocardiográfico prequirúrgico de base, debería solicitarse de rutina a todos los pacientes con factores de riesgo para infarto/lesión miocárdica perioperatorios[19],[20].

• Pronóstico

La aparición de lesión miocárdica y el infarto perioperatorios, aumenta considerablemente el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares mayores a 30 días, incluyendo el riesgo de muerte[1],[9],[21]. En este mismo sentido, considerando desenlaces también a 30 días, el IAM perioperatorio aumenta el riesgo de IAM recurrente, paro cardiorrespiratorio no fatal, insuficiencia cardíaca cardiaca, reingreso hospitalario y angina progresiva con necesidad de posterior revascularización[10],[22],[23]. Se considera que el IAM perioperatorio aumenta entre 5%-25% el riesgo de muerte a 30 días, según distintas series[1],[24],[25].

A largo plazo, los pacientes que sufren lesión miocárdica tienen una mortalidad a un año mayor que aquellos que no la presentan (22,5% vs 9,3%). Asimismo, la elevación perioperatoria de troponina o CK-MB, incrementa el riesgo de morir a los 48 meses, en comparación con quienes no sufren dicho aumento (OR 2,5, IC 95% 1,5-4,0)[21].

• Manejo

No existe evidencia suficiente para generar recomendaciones universales acerca del manejo de la lesión/infarto perioperatorios. Un estudio encontró que los pacientes con IAM que reciben aspirina/estatina tienen menor riesgo de mortalidad a 30 días (OR 0,54, IC 95% 0,29-0,99 y OR 0,26, IC 95% 0,13-0,54, respectivamente), por lo que ambos grupos son tributarios de recibir este tratamiento[10].

Un ensayo clínico aleatorizado, realizado con más de 1.700 pacientes (la quinta parte con diagnóstico de IAM perioperatorio), se encontró que la incidencia de complicaciones cardiovasculares importantes tales como muerte, IAM recurrente no fatal, evento cerebrovascular isquémico (ECVi), enfermedad arterial periférica (EAP) y tromboembolismo venoso (TV); fue menor en el grupo que recibió Dabigatrán respecto al que no lo recibió: 11% vs 15% (HR 0,72; IC 95% 0,55-0,93). Sin embargo, en el análisis de subgrupos, no hubo diferencia estadísticamente significativa que demostrara la ventaja del uso de dabigatrán para cualquiera de los desenlaces particulares, por lo que, no puede ser recomendado rutinariamente[26]. Por su parte, rivaroxabán podría ser útil si se adiciona a la terapia antiagregante dual en pacientes infartados, o como fármaco coadyuvante a la ASA en pacientes con riesgo cardiovascular alto[27],[28].

En muchas ocasiones, la fibrinólisis no se considera el tratamiento de elección en consideración al riesgo de sangrado. De ser posible, debe considerarse la coronariografía, con o sin colocación de stent. En cualquiera de los dos casos, debe promoverse la antiagregación dual con ASA y un inhibidor del receptor P2Y12 como el clopidogrel (si se ha recurrido a terapia fibrinolítica); o ticagrelor/prasugrel (si se ha realizado intervención percutánea). Los betabloqueadores reducen el trabajo miocárdico y deberían considerarse como coadyuvantes de primera línea en este tipo de pacientes[29]. De cualquier modo, debe vigilarse la posibilidad de adversos como sangrado e hipotensión, deletéreos en el periodo posoperatorio temprano.

• Lesión miocárdica sin evidencia de infarto

Considerando la afectación directa sobre la mortalidad, estos pacientes deben recibir tratamiento inicial con aspirina y estatinas, medicamentos que han mostrado disminuir desenlaces cardiovasculares mayores a 12 meses en esta población. Puede considerarse el inicio de un betabloqueador, pero no existe evidencia de primer nivel para recomendarlo de forma rutinaria[10].

• Conclusiones

La lesión miocárdica y el infarto agudo de miocardio perioperatorios son entidades frecuentes en la práctica anestesiológica. La ausencia de manifestaciones clínicas y el efecto residual de los fármacos anestésicos, usualmente disfrazan el cuadro de forma que puede pasar desapercibido si no se considera el diagnóstico. Su identificación y pronto tratamiento genera un gran impacto sobre la morbimortalidad en términos de disminuir la incidencia de complicaciones cardiovasculares mayores como infarto recurrente no fatal, arritmias y muerte súbita cardíaca tanto a corto como a largo plazo. En este sentido, debe realizarse su búsqueda activa mediante biomarcadores, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

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