Rodrigo Ulloa MD. 1 , Pablo Born MD. 1 , Eduardo Kattan MDm, MMEd. 1 , Guillermo Bugedo MD. 1 ,*
ORCIDRecibido: 16-09-2021
Aceptado: 16-09-2021
©2021 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 50 Núm. 6 pp. 815-824|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5001101606
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Respiratory support of the COVID-19 critically ill patient: 18 months since the pandemic started in Chile
Abstract
After 18 months from the beginning of the pandemic, we have increased our knowledge about different aspects of respiratory care of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia. In this review, we analyze the available evidence regarding physiopathology and clinical course of COVID-19 pneumonia; the pillars of respiratory support (both non-invasive and invasive); pharmacological therapy, and the challenges derived from the chronic critically ill COVID-19 patient. Even though there are still many questions left to be answered, as long as we keep learning from this new disease and its’ impact on our organism, we will opportunely adapt our care strategies.
Resumen
Después de 18 meses de pandemia, hemos aprendido mucho sobre las distintas aristas del manejo ventilatorio del paciente crítico con neumonía por SARS-CoV-2. En esta revisión, analizamos la evidencia disponible en cuanto a la fisiopatología y curso clínico de la neumonía por COVID-19; los pilares del soporte ventilatorio no invasivo e invasivo; la terapia farmacológica; y los desafíos del paciente crítico crónico con COVID-19. Si bien aún quedan muchas preguntas por responder, a medida que sigamos aprendiendo sobre esta nueva enfermedad y su impacto en el organismo, iremos adaptando oportunamente nuestras estrategias de cuidado.
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Introducción
Desde su aparición a fines de 2019 en Wuhan y en el verano de 2020 en Chile, la infección por el nuevo virus SARS-CoV-2 se ha llevado la vida de millones de personas a nivel mundial. Las unidades de cuidados intensivos y de urgencias de nuestro país, y toda la red hospitalaria fue estresada al máximo, y en muchos otros aspectos cambió la forma de vida de nuestra sociedad.
Sabiendo que es probable que enfrentemos nuevas olas este o los próximos años, comentaremos algunos aspectos clínicos de la neumonía asociada al virus SARS-CoV-2 (COVID-19) y sus procesos fisiopatológicos, así como sugerencias para enfrentar con éxito un paciente con insuficiencia respiratoria y aumento del trabajo ventilatorio, y requieren de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.
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La evolución del COVID-19 y sus fases
Sin duda, el enfrentamiento actual a esta enfermedad es distinto al de los primeros meses porque hemos aprendido su comportamiento, desde su fisiopatología, las medidas preventivas hasta sus complicaciones. Sabemos que la insuficiencia respiratoria asociada a COVID-19 es una enfermedad que puede ser modulada con el uso de esteroides, que tiene un alto potencial trombótico, una alta prevalencia de delirium y complicaciones infecciosas, y requiriendo un alto porcentaje -como no habíamos visto en el pasado – de traqueostomía y estadías prolongadas en la unidad de cuidado intensivo[1],[2].
El COVID-19 severo involucra mayoritariamente manifestaciones respiratorias, aunque también se ven afectados otros sistemas, y la enfermedad aguda a menudo va seguida de complicaciones prolongadas. Las manifestaciones complejas sugieren que el SARS-CoV-2 desregula la respuesta del huésped, desencadenando trastornos inmunoinflamatorios, trombóticos y parenquimatosos de amplio alcance[3],[4].
En los pacientes que desarrollan una neumonía, los síntomas respiratorios comienzan entre cinco y diez días después del contagio, detectándose tenues infiltrados en la radiografía de tórax. La tomografía computarizada nos refleja con mayor precisión el grado de compromiso pulmonar, así como el estadío, la presencia de enfermedad tromboembólica y otras complicaciones. En la fase aguda de la enfermedad predomina la exudación, con opacidades multifocales (densidad en “vidrio esmerilado”) de predominio en la periferia pulmonar y áreas condensantes (Figuras 1 y 2). Hacia la segunda y tercera semana, aparecen condensación peribroncovascular y subpleural, y luego empedrado (crazy paving) y bronquiolectasias por tracción, determinadas por un proceso de neumonía en organización. Una tomografía computarizada (TC) en este período es fundamental para determinar el grado de organización y consecuentemente decidir aportes adicionales de esteroides (Figura 2). Sin embargo, la radiación ionizante es un tema que nos obliga a ser juiciosos y prudentes en su indicación.
La evolución posterior dependerá del curso de la enfermedad, el manejo ventilatorio, hemodinámico y nutricional, el uso de esteroides y la presencia de infecciones y otras complicaciones, y su manejo.
La posición prono-asociada a oxigenoterapia, idealmente apoyada con cánula nasal de alto flujo (CNAF) puede prevenir la conexión al ventilador. Si bien esto es difícil de demostrar en un estudio prospectivo y aleatorizado, ya existe evidencia de buena calidad metodológica de su beneficio[5], y la amplia aplicación de esta técnica a nivel nacional es probablemente una de las razones que evitó que nuestro sistema de salud colapsara en el periodo más crítico de la pandemia[6].
El principal mecanismo de acción de la CNAF es la disminución del espacio muerto, lo que permite optimizar la ventilación alveolar y disminuir el trabajo ventilatorio[7]. Sumado a la posición prono, que optimiza la relación ventilación perfusión[8], es la terapia de primera línea para prevenir la caída al ventilador en pacientes con COVID-19, y posiblemente también para neumonías de otras causas.
Algunos detractores de esta técnica sugieren que retrasaría la conexión al ventilador, favoreciendo el daño pulmonar autoinducido por el paciente o P-SILI[9], y pudiera llevar eventualmente a ventilar pacientes con pulmones más dañados, empeorando su pronóstico. Nuestra hipótesis es que la neumonía asociada al SARS-CoV-2, al no tener una terapia específica, sigue su curso -a veces muy lento- independiente de la terapia ventilatoria (Figura 1).
La ventilación mecánica no invasiva (VNI), por otra parte, no cuenta con evidencia consolidada como una estrategia para enfrentar la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y podría exponer al paciente a sostener volúmenes corrientes peligrosamente altos por largo tiempo[10],[11]. Sin embargo, evidencia reciente demuestra que la VNI vía Helmet puede ser beneficioso y comparable a CNAF en pacientes con falla respiratoria secundaria a COVID-19[12],[13].
La indicación de intubación orotraqueal (IOT) fue tema de controversia al comienzo de esta pandemia. Mientras algunos sugerían intubar precozmente para proteger el pulmón y disminuir la dispersión de aerosoles, otros sugerían mantener los criterios clásicos de aumento del trabajo respiratorio, utilizando el posicionamiento en prono y métodos no invasivos para sostener la oxigenación[14],[15].
La indicación para determinar la IOT y conexión al ventilador son clínicas (Tabla 1). Criterios aislados en base a la oxigenación o la taquipnea, sin acompañarse de signos de mala tolerancia al aumento del trabajo ventilatorio, podrían llevar a intubaciones innecesarias. Sin embargo, la preservación de la ventilación espontánea en un paciente con gran demanda ventilatoria pasa a representar más un daño en comparación con la ventilación controlada del paciente sedado está lejos de estar bien definido[16].
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Ventilación mecánica
La ventilación mecánica con presión positiva es el pilar del manejo de la insuficiencia respiratoria COVID-19. Sin embargo, una mala programación del ventilador puede llevar a una elongación excesiva y patológica del tejido pulmonar, generando un daño mecánico con liberación de mediadores pro inflamatorios hacia la circulación sistémica, en lo que se ha llamado daño inducido por la ventilación mecánica (VILI)[17]. De aquí nace el concepto de ventilación protectora, que consiste en disminuir los niveles de volumen/presión aplicados sobre el tejido pulmonar del paciente, y cuyo pilar es la limitación del volumen corriente (Vt), donde el uso de 6 ml/kg de peso ideal (IBW, de ideal body weight) mostró disminuir la mortalidad en comparación con 12 ml/kg IBW[18]. La limitación del Vt ha mostrado disminuir los todos los mecanismos fisiológicos de VILI[19]. La limitación de la driving pressure (DP, o presión meseta – PEEP) también ha mostrado ser un indicador de sobrevida, sin embargo, desconocemos los valores de seguridad, pudiendo estar entre 15 y 20 cmH2O[20],[21]. Así, al iniciar nuestra ventilación el primer parámetro es el volumen corriente, que habitualmente programamos entre seis a ocho ml/kg IBW (Figura 3).
La programación del PEEP se establece según el potencial de reclutamiento del tejido pulmonar, el cual es muy heterogéneo de un paciente a otro[22],[23]. Existe diversas maneras de evaluar la reclutabilidad, siendo lo más usado la mecánica pulmonar[24] y la gasometría arterial, en particular la respuesta del CO2 al mantener un volumen minuto constante[22]. También, la ecocardiografía puede ser muy útil para detectar un aumento en la presión de arteria pulmonar, secundaria a las sobredistensión alveolar, y el desarrollo de un cor pulmonale agudo[25].
Figura 1. Tomografía computarizada en mujer de 76 años con PCR (+) para SARS-CoV-2, y que ingresa por insuficiencia respiratoria, recibiendo dexametasona (protocolo Recovery), y siendo apoyada con CNAF por varias semanas. Al segundo día de su ingreso se evidencia extensas opacidades parenquimatosas de relleno alveolar bilaterales y de predominio periférico. A la semana siguiente (día 10) se aprecia mayor compromiso y engrosamiento inter e intralobulillar, y posteriormente (día 24) hay áreas de reticulación irregular subpleural y bronquiectasias por tracción, siempre con la misma distribución anatómica.
En general, en pacientes con hipoxemia grave utilizamos altos niveles de PEEP, 10 a 15 cm de H2O, asociado a posición prono. En fases más avanzadas de la enfermedad, en que hay un aumento de la elastancia, los niveles requeridos de PEEP tienden a ser más bajos, incluso a ZEEP (PEEP 0 cmH2O).
No existen datos con respecto a la frecuencia respiratoria, pero existe consenso en ajustar esta variable para lograr niveles de PaCO2 entre 35 y 60, y pH entre 7,25 y 7,45, respectivamente[26]. En pacientes con hipercapnia severa, la reducción del espacio muerto instrumental es fundamental para permitir una ventilación protectora[27].
En los estadíos de mayor compromiso del intercambio gaseoso, clásicamente ante Pa:FiO2 < 150 mmHg, el uso de bloqueo neuromuscular (BNM) en infusión y el posicionamiento en prono ha mostrado ser seguros y efectivos, logrando una disminución ostensible en la mortalidad de estos pacientes[8],[28] (Figura 3). La posición prono homogeniza la distribución de la presión transpulmonar, y mejora la relación V/Q al favorecer la ventilación de los segmentos dorsales, siendo ampliamente usada y con buenos resultados durante esta pandemia[29]-[32] Así como el BNM, hemos adquirido evidencia empírica de su seguridad durante periodos prolongados, si bien requiere un adecuado entrenamiento del personal.
Las dudas quedan con respecto al momento de su suspensión, ya que muchos pacientes presentan una evolución prolongada de varias semanas. Sin haber datos al respecto, tratamos de evitar la pronación y el bloqueo neuromuscular después de la tercera semana, y sólo lo hacemos en casos seleccionados con Pa:FiO2 <100.
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| Figura 2. Tomografía computarizada en varón de 62 que ingresó por una insuficiencia respiratoria secundaria a COVID-19, siendo manejado en prono vigil y CNAF. Al 4° día de ingreso se aprecia extensas opacidades multifocales con densidad en “vidrio esmerilado” de predominio en la periferia pulmonar. Cayó en ventilador al 11° día de su ingreso y la TC al día 19 (en posición prono), muestra múltiples opacidades parenquimatosas condensantes periféricas, asociado a bronquiectasias-bronquielectasias por tracción y reticulaciones subpleurales (crazy paving), determinadas por neumonía en organización. El paciente fue tratado con bolos de metilprednisolona (250 mg/día por 3 días), teniendo una positiva evolución posterior. La TC al 46° día muestra gran disminución de las opacidades parenquimatosas, persistiendo tenues áreas de “vidrio esmerilado” de distribución periférica y reticulaciones periféricas y algunas bronquiectasias por tracción. |
Las maniobras de reclutamiento obedecen a la finalidad de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, reclutando áreas colapsadas que requieren de altas presiones de vía aérea para su ventilación y luego definiendo el mejor PEEP mediante una titulación decremental que busca la mejor distensibilidad pulmonar. Si bien la evidencia respalda su uso para evitar la hipoxemia refractaria[24], su implementación universal no ha logrado mejorías en sobrevida y su uso no se encuentra libre de riesgos[33].
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) forma parte del último eslabón en el manejo de la hipoxemia refractaria (Figura 3). Creemos que la ventana de oportunidad para la conexión a ECMO veno-venoso está cuando el paciente cursa con hipoxemia refractaria (a pesar de posición prono, BNM y maniobras de reclutamiento), asociado a una ventilación
mecánica injuriosa. Así, el ECMO cumple dos objetivos: mejorar por un lado el intercambio gaseoso, y por el otro lado bajar la
Tabla 1. Criterios para intubación orotraqueal en COVID-19
Criterios justificados
• Uso persistente de musculatura accesoria
• Respiración paradojal persistente
• Agitación o compromiso de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica asociada a dificultad respiratoria
Criterios NO justificados
• Por alto requerimiento de FiO2 o relación Pa:FiO2 baja
• Por polipnea 25-40/min
• Para permitir traslado “seguro”
• Por imagen pulmonar que muestre neumonía extensa
intensidad del soporte ventilatorio, permitiendo el reposo y la recuperación pulmonar[34].
Durante la pandemia del COVID-19 se plantearon dudas respecto a la eficacia y eficiencia de esta terapia y su coste sobre los ya sobrecargados sistemas de salud. Si bien las series iniciales mostraron malos resultados clínicos, cohortes siguientes tuvieron mejores resultados[35]. En nuestro país, el ECMO ha tenido un papel importante en el rescate y traslado de pacientes con hipoxemia grave desde centros con menor experiencia[36]. La organización del sistema de salud en Chile, en conjunto con la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva fue fundamental para la implementación de estas medidas. Sin embargo, su rol definitivo aún es discutible dada su complejidad logística y técnica, incluyendo la canulación de grandes vasos y anticoagulación. En esta línea, existen situaciones clínicas donde la conexión no está indicada o incluso contraindicada (Tabla 2)[34].
Tabla 2. Contraindicaciones relativas y absolutas de ECMO
Imposibilidad de anticoagular
Accesos vasculares limitados
Infección severa asociada
Futilidad pronosticada de terapia
Disfunción neurológica
Edad > 60 años
Inmunosupresión
Ventilación Mecánica > 7 días
Por último, un estudio realizado en Reino Unido reportó una funcionalidad a 6 meses similar a los pacientes que no recibieron ECMO, pudiendo regresar a trabajar y con función pulmonar adecuada. Pese a lo anterior, los desafíos continúan en el área psicológica, donde se reportó elevadas tasas de estrés post traumático, ansiedad y depresión[37].
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| Figura 3. Protocolo de ventilación mecánica según fisiología. El manejo ventilatorio busca tres metas: oxigenación, ventilación (PaCO2 y pH) y mecánica, este último para proteger el parénquima pulmonar. Si el paciente cumple estas tres metas, tiene altas posibilidades de recuperación (bajo riesgo). Es su defecto (alto riesgo), el bloqueo neuromuscular y la posición prono están plenamente indicada. Abreviaciones: Vt: volumen corriente; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; DP: driving pressure (presión meseta – PEEP). |
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Terapias farmacológicas
El gran estudio adaptativo británico RECOVERY mostró que el uso de dexametasona 6 mg al día por 10 días disminuye la mortalidad a 28 días, la duración de las hospitalizaciones y la progresión a ventilación mecánica. Un metaanálisis posterior confirmó estos hallazgos[38]. Sin embargo, es preciso destacar que el beneficio solo se observó en aquellos que recibieron soporte con oxigenoterapia o ventilación mecánica, y no así los que no necesitaron estas medidas.
Algo característico del COVID-19 es la aparición de neumonía organizada secundaria (OP) como una complicación tardía de la enfermedad. Los hallazgos tomográficos que muestran reticulación y distorsión parenquimatosa (Figura 2), junto con biopsias y autopsias son compatibles con enfermedades pulmonares inflamatorias que responden a corticosteroides, como lo son la OP o su variante histológica, la neumonía fibrinosa aguda (AFOP)[39]. Estos hallazgos ya habían sido descritos con SARS, MERS y H1N1, en donde la OP y la AFOP se notificaron entre el 30% y 60% de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos y son complicaciones bien conocidas de las infecciones virales.
Si bien la terapia RECOVERY es hoy un estándar, no tiene en consideración la aparición de la OP secundaria y su presencia muchas veces significa retrocesos en el manejo. Los esteroides son la primera línea de tratamiento para estas complicaciones, y su uso muchas veces se relaciona con mejoría en el curso clínico. De hecho, los esteroides han mostrado ser útiles en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica por diversas causas[40]. Sin embargo, no hay consenso respecto al manejo en la fase tardía en COVID-19. En nuestro centro, si después de la tercera semana existe evidencia clínica y radiológica de una OP y descartada razonablemente una infección activa, iniciamos ‘pulsos’ de metilprednisolona, 1-2 mg/kg por día por 3 a 5 días.
Otro elemento característico del COVID-19 es la alta prevalencia de eventos trombóticos pulmonares, y que son parte de la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria. Un metaanálisis con 66 estudios y 28.173 pacientes mostró una prevalencia de trombosis de 14,1%, que aumentó a 22,7% en los pacientes ingresados a UCI[41]. Así mismo, una cohorte prospectiva observó una alta prevalencia de trombosis, en su mayoría pulmonares e incluso estando con anticoagulación profiláctica o terapéutica[42].
El estudio INSPIRATION comparó dosis intermedias de he- parina de bajo peso molecular (HBPM) vs dosis estándar en 562 pacientes internados en UCI, no encontrando diferencias, salvo más eventos hemorrágicos en el grupo de intervención[43]. Dos estudios recientes en pacientes con COVID-19 grave y moderado mostraron que el uso de dosis terapéuticas de heparina o HBPM no disminuyó los días libres de ventilación mecánica, y con más eventos hemorrágicos graves[43],[44]. Curiosamente, los pacientes con enfermedad moderada tuvieron mejores resultados en sobrevida y necesidad de soporte, aunque repitiéndose la mayor frecuencia de eventos hemorrágicos.
La evidencia actualmente disponible no favorece el uso de anticoagulación terapéutica. Sin embargo, en ausencia de contraindicaciones, se debe considerar la tromboprofilaxis en todos
los pacientes hospitalizados con COVID-19[45].
El carácter inflamatorio del COVID-19 hizo desarrollar toda una línea de investigación terapéutica para bloquear o enlentecer el avance de esta enfermedad. La interleukina-6 (IL-6) es clave en la respuesta inflamatoria y sus niveles se relacionan con la severidad de la enfermedad[46]. Sin embargo, los niveles de IL-6 son significativamente menores a los vistos en otros cuadros sépticos, lo que plantea dudas en el rol que podría tener su modulación[47].
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de IL-6, que ha sido ampliamente utilizado en esta pandemia, pero con resultados contradictorios. Stone et al investigó si una intervención temprana con tocilizumab podría limitar la progresión a insuficiencia respiratoria o muerte, reducir el riesgo de empeoramiento clínico o disminuir el uso de oxígeno suplementario en pacientes hospitalizados por COVID-19, con resultados negativos[48]. Más tarde, el estudio REMA-CAP lograría encontrar beneficios de sobrevida en pacientes críticos con COVID-19 que reciben soporte orgánico en UCI[49]. La rama tocilizumab del estudio RECOVERY seguiría en esa línea, levantando controversia y por lo tanto, más dudas[50]. A mediados de este año, se publicó un metaanálisis con 9 estudios clínicos y 6.493 pacientes, sin encontrar una mejoría en la mortalidad[51].
Finalmente, otras terapias como la hidroxicloroquina, la ivermectina y el plasma hiperinmune, no lograron demostrar beneficio en sus respectivos ensayos clínicos y actualmente están fuera de la terapia estándar del COVID-19.
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El despertar y el paciente crónico
El delirium es un fenómeno que ocurre frecuentemente en los pacientes críticos, en particular en aquellos bajo sedación profunda y ventilación mecánica[52],[53]. Dos estudios recientes muestra una incidencia muy elevada de delirium hiperactivo (52% y 69%) en pacientes con COVID-19, lo que implica agitación y asincronía con el ventilador, mayor sedación, y dificultad en el destete[54]-[56]. Asimismo, al comparar cohortes históricas de pacientes no COVID-19 vs aquellos con COVID-19, los pacientes infectados por SARS-CoV-2 presentan mayores requerimientos de hipnóticos, lo que se asocia con mayor porcentaje de tiempo en coma farmacológico, y mayor mortalidad[57]. A la inversa, la mejoría en el nivel de conciencia al disminuir la sedación es un parámetro mayor que nos orienta a un paciente que va mejorando.
Múltiples factores podrían explicar la mayor incidencia de disfunción cerebral en pacientes COVID-19, incluyendo aspectos organizacionales como la restricción de visitas familiares, limitación de intervenciones no farmacológicas (p.ej. terapia ocupacional), la mayor sobrecarga laboral de los equipos de cuidados intensivos, entre otros[58]. El uso de bundles para optimizar el manejo multimodal del delirium podría impactar positivamente en los resultados clínicos, sin embargo, la literatura actual es ambivalente respecto a su real impacto.
En comparación con otros cuadros sépticos, los pacientes
críticos COVID-19 presentan una alta tasa sobreinfecciones del tracto respiratorio inferior traqueobronquitis y neumonía asociada a ventilador (NAV)[57]. Diversos estudios muestran tasas de NAV superior al 50%, mucho mayor a las vistas previamente durante las epidemias invernales por influenza H1N1[58],[59].
Los mecanismos involucrados no están claros, pudiendo existir una depresión inmune secundaria a la infección misma. Sin embargo, el uso de esteroides en esta enfermedad y otros depresores del sistema inmune (Tocilizumab) pueden explicar esta alta tasa de infecciones secundarias, incluido aspergillosis[59]. Además, la alta tasa de delirium y asincronía lleva muchas veces a sedar en forma excesiva, generando un círculo vicioso de mayor sedación, más infección y más delirium.
La neumonía COVID-19 grave tiene un curso prolongado. Varios reportes y nuestra experiencia muestran que el tiempo promedio en el ventilador es superior a las dos semanas[29],[32],[60]. Vale decir, son pacientes críticos crónicos, con debilidad muscular, problemas nutricionales y cognitivos, e inmunodeficientes, expuestos a complicaciones infecciosas, trombóticas y hemorrágicas.
Así, después de la tercera semana evitamos pronar nuestros pacientes y suspendemos las infusiones de sedantes, que han demostrado prolongar la estadía en el ventilador[52],[61],[62]. Al promover la asistencia ventilatoria parcial, es frecuente observar frecuencias respiratorias y volúmenes minuto elevados, y driving pressures superiores a 15 o 20 cmH2O (aumento de elastancia). Nuestra conducta es tolerar volúmenes minuto hasta 250 ml/kg/min, y en caso de una de driving pressure aumentada, limitamos la presión meseta a 30 cmH2O (Figura 3).
Si el paciente tiene expectativas razonables de recuperación, una traqueostomía puede facilitar su destete al disminuir el espacio muerto y los requerimientos de sedación y ventilación[63],[64]. Múltiples series han demostrado que la técnica percutánea (con o sin apoyo broncoscópico) es segura y eficiente en este contexto[65]. Si bien la discusión en la literatura ha estado enfocada en identificar los beneficios de la traqueostomía precoz versus tardía en el contexto COVID-19[66]-[68], creemos que hay que replantear el foco de la pregunta. Más allá de determinar la mejor temporalidad del procedimiento, hay que intentar identificar aquellos pacientes en que el procedimiento maximizará sus chances de liberarse del ventilador mecánico y de sobrevida. De este modo, evitamos traqueostomizar a pacientes que hubiesen podido destetarse exitosamente (procedimiento innecesario), y por el otro lado, someter a un procedimiento invasivo a aquellos que presentan altas chances de fallecer (procedimiento fútil)[69].
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Conclusiones
Al terminar el año 2020, la vacuna contra el COVID-19 llegó a nuestro país con buenas referencias en términos de eficacia y seguridad. Parece ser la luz al final del túnel. Sin embargo, es muy probable que continuemos con brotes intermitentes de la enfermedad, en que debamos aplicar lo mejor de nuestros conocimientos y competencias para obtener buenos resultados clínicos.
Mientras tanto, continuemos estimulando a nuestros conocidos, parientes y amigos a mantener las medidas preventivas: uso de mascarillas, lavado frecuente de manos y distanciamiento social.
Conflictos de interés: Los autores no presentan conflicto de interés.
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