Gabriela Evangelista1, Leticia Duarte2, Carolina Amigo2, Martín Pérez De Palleja3,*, Mauricio Vasco Ramírez4
ORCIDRecibido: 29-08-2022
Aceptado: 03-09-2022
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 6 pp. 671-677|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5129091021
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Perioperative medicine in cesarian section
Abstract
Caesarean section is the most frequent surgery worldwide, the ideal rate for this procedure should be 19%, currently it’s on the rise worldwide. To reduce the morbidity and mortality associated with anesthetic-surgical procedures in pregnant patients, correct perioperative assessment is necessary, capable of recognizing the risks to which these patients are exposed and being able to create strategies to reduce them. The patients present risks inherent of pregnancy condition. The following work is carried out with the aim of prioritizing the preopera- tive assessment for the patient undergoing cesarean delivery to reduce maternal-fetal morbidity and mortality associated with anesthetic-surgical procedures. A non-systematized bibliographic search was carried out in Pubmed, Medline, Portal Timbo, Scielo databases to evaluate the perioperative management of cesarean section. The reference keywords used were “cesarean section”, “anesthesia”, “perioperative care”, “maternal mortality”. A review of the perioperative management for cesarean section was carried out, emphasizing the recogni- tion of risks to which the patients are exposed and strategies to reduce them are proposed with the aim of reducing the morbidity and mortality of the patients. Patients undergoing cesarean delivery have a high risk of complications, the most common are presented in the manipulation of the airway, aspiration of gastric content, infections, bleeding, and thrombosis, recognizing these risks and acting on each one of them can reduce the morbidity and mortality of patients.
Resumen
La cesárea es la cirugía más frecuente a nivel mundial, actualmente la misma viene en ascenso. Para disminuir la morbimorta- lidad asociada a los procedimientos anestésico-quirúrgicos en la paciente embarazada es necesario una correcta valoración perioperatoria capaz de reconocer los riesgos a los cuales estas pacientes están expuestas y poder crear estrategias para disminuir los mismos. Las pacientes presentan riesgos inherentes a su condición de gravidez. Se realiza el siguiente trabajo con el objetivo de priorizar la valoración preoperatoria para la paciente sometida a parto por cesárea con la finalidad de disminuir la morbimortalidad materno-fetal asociada a procedimientos anestésico- quirúrgicos. Se realizó una búsqueda bibliográfica no sistematizada en bases de datos Pubmed, Medline, Portal Timbo, Scielo, para evaluar el manejo perioperatorio de la cesárea. Se utilizaron como palabras clave de referencia “cesarean section”, “anesthesia”, “perioperative care”, “maternal mortality”. Se realizó una revisión del manejo perioperatorio para la cesárea, se realiza énfasis en el reconocimiento de riesgos a los cuales las pacientes están expuestas y se plantean estrategias de disminución de estos con el objetivo de reducir la morbimortalidad de las pacientes. Las pacientes sometidas a parto por cesárea presentan alto riesgo de complicaciones, las más comunes se presentan en la manipulación de la vía aérea, aspiración de contenido gástrico, infecciones, sangrado y trombosis, reconociendo dichos riesgos y actuando sobre cada uno de ellos se puede disminuir la morbimortalidad de las pacientes.
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Introducción
Los anestesiólogos son una parte integral del equipo de atención en las unidades de maternidad[1].
Es necesario realizar una historia clínica y un examen físico completo antes de brindar atención y debe existir un sistemade comunicación acorde que promueva el contacto temprano y continúo entre el equipo de obstetricia, anestesiólogos, parteras, neonatólogos y otros miembros del equipo multidisciplinario para brindar una adecuada atención[2].
La cesárea es la cirugía más frecuente a nivel mundial, la misma bajo indicación médica previene morbimortalidad materna y fetal.
La OMS recomienda utilizar una clasificación de 10 grupos o Clasificación de Robson, la cual permite realizar una comparación y análisis entre grupo de mujeres y dentro de cada uno de ellos[3].
Debido a los cambios fisiológicos del embarazo la paciente embarazada presenta algunos riesgos aumentados como son al manejo de la vía aérea, aspiración de contenido gástrico, infecciones, sangrado y trombosis, los cuales sumados a patologías crónicas aumentan la morbimortalidad materna relacionada alos procedimientos anestésicos.
Se realiza el siguiente trabajo con el objetivo de priorizar la valoración preoperatoria en la paciente sometida a cesárea con la finalidad de disminuir la morbimortalidad materno-fetal asociada a procedimientos anestésico-quirúrgicos a través de una correcta optimización perioperatoria.
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Metodología
Se realizó una revisión de la bibliografía en base a una búsqueda no sistematizada en las bases de datos Pubmed, Medli- ne, Portal Timbo, Scielo, utilizando como palabras clave de referencia “cesarean section”, “anesthesia”, “perioperative care”, “maternal mortality”. Se incluyeron artículos de revisión y estudios clínicos actualizados referentes al tema, así como también libros de texto de referencia.
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Manejo preoperatorio
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1- Historia clínica y examen físico
Es necesario realizar una historia clínica y un examen físico completos y detallado.
El embarazo en sí mismo no es una condición patológica, American Society of Anesthesiologists justificó su decisión de incluir a las pacientes cursando un embarazo no complicado en la categoría ASA 2 dado los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo y que se desvían significativamente de la fisiología de la paciente no embarazada[4].
1.1. Historia clínica:
Se debe conocer antecedentes anestésicos de la paciente, patologías médicas e historial obstétrico completo que incluya número de gestas, evolución y finalización de gestas previas, período intergenésico, edad gestacional actual, control y tolerancia al embarazo actual.
Si la paciente se encuentra en trabajo de parto al momento
de la consulta interesa conocer estado de membranas, monito- reo fetal, peso fetal estimado.
El reconocimiento de los factores de riesgo anestésicos debe surgir del primer encuentro entre el profesional y la paciente.
1.2. Examen físico:
Requiere énfasis en la valoración de la vía aérea, las omisiones en la correcta evaluación se asocian a complicaciones en el control de esta. Los elementos que más se relacionan a dificultad en el manejo de la vía aérea son: índice de masa corporal (IMC) > 35, circunferencia de cuello > 50 cm, Mallampati III-IV, limitación a la apertura bucal, distancia tiromentoniana < 6 cm, y limitación a la extensión cervical[5].
Completar examen con evaluación del neuroeje, cardiovascular con medición de frecuencia cardíaca basal y presión arterial y evaluación pleuropulmonar.
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2- Prevención de aspiración
2.1 – Valoración de ayuno:
Se debe pesquisar la última ingesta, tipo y cantidad de alimento ingerido, con el objetivo de disminuir la probabilidad de aspiración de contenido gástrico.
Líquidos: permitir la ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros en pacientes en trabajo de parto sin complicaciones y en pacientes coordinadas a cesárea electiva. Se pueden beber líquidos claros hasta 2 h antes de la aneste- sia[2],[6],[7],[8].
Se consideran líquidos claros agua, jugos sin pulpa, te o café sin leche[2],[6],[7],[8].
Sólidos: para cirugía electiva se requiere ayuno para sólidos de 6 a 8 h dependiendo del contenido graso del alimento; las pacientes en trabajo de parto con factores de riesgo adicionales para broncoaspiración (obesidad mórbida, diabetes melli- tus y vía aérea difícil) o pacientes con mayor riesgo de parto por cesárea (patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador) pueden tener más restricciones, determinadas caso por caso[2],[6],[7],[8].
Evitar sólidos en pacientes en trabajo de parto[2],[6],[7],[8].
Bebidas ricas en carbohidratos: no hay ensayos clínicos que demuestren beneficios en la administración antes del parto por cesárea, por lo tanto, las mismas no se recomiendan. [2],[6],[7],[8].
2.2 . Antiácidos, antagonistas de los receptores H y metoclo- pramida.
Las embarazadas presentan mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico, esto se debe a los cambios fisiológicos del embarazo en donde el esfínter esofágico inferior se encuentra incompetente secundario al cambio de ángulo esofagogástrico por el útero grávido, la progesterona disminuye la motilidad gástrica durante el trabajo de parto, la gastrina producida por la placenta disminuye el pH del contenido gástrico y el dolor del trabajo de parto produce liberación de catecolaminas que aumentan el volumen gástrico por retraso en su vaciamien- to[9],[10].
Los antagonistas de los receptores H2 de histamina como la ranitidina, actúan inhibiendo la secreción de ácido del estómago, disminuyendo el volumen gástrico y la acidez, por lo tanto, se recomienda su administración[2],[7],[8],[9].
Las drogas proquinéticas como metoclopramida se pueden utilizar para disminuir el contenido gástrico[02],[7],[8],[9].
Se puede utilizar citrato de sodio 0,3M previo a la inducción anestésica para neutralizar la acidez del contenido gástri- co[7],[8].
Si bien la mayoría de la cesáreas se realizaran bajo anestesia neuroaxial, algunas requerirán conversión a anestesia general (AG) por lo que se sugiere seguir dichas recomendaciones con todas las pacientes obstétricas[2],[6],[7],[8],[9].
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3- Consentimiento informado
Una paciente adulta, competente mentalmente, que ejerce libremente su autonomía es capaz aceptar o rechazar un tratamiento propuesto por el equipo de salud.
Para que el consentimiento sea catalogado como válido, la paciente debe de haber recibido información adecuada sobre su estado de salud, propuesta de tratamientos y probables complicaciones de estos y ser capaz de entender dicha información, retenerla y comunicar su decisión[11].
Dicha decisión debe ser tomada libremente, sin presiones ni coacciones indebidas por parte del equipo de salud ni de terceros[11].
La comunicación efectiva entre el médico y el paciente influye en los resultados de salud y mitiga el riesgo de reclamos por negligencia médica[11],[12].
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4- Profilaxis antibiótica
Se han realizado varios estudios con el objetivo de valorar la tasa de infección materna y las infecciones o sepsis neonatal según la administración antibiótica previo a la incisión de piel o luego del clampeo del cordón umbilical, dos metaanálisis concluyeron que la profilaxis antibiótica antes de la incisión reduce significativamente las infecciones de la pared y las endometritis sin efectos adversos neonatales[13],[14],[15].
La profilaxis está dirigida a cubrir patógenos de la piel y flora genital, los más utilizados son los betalactámicos como las cefalosporinas de primera generación, en caso de alergia, se recomienda clindamicina más gentamicina[16].
La recomendación actual de la ACOG es cefazolina 1 g intravenoso 60 minutos previo a la incisión en pacientes < 80 kg, y 2 g si > 80 kg[16].
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5- Optimización de hemoglobina
La anemia materna aumenta las tasas de morbimortalidad perioperatoria y se asocia con bajo peso al nacer y parto pretérmino. La causa de la anemia debe identificarse y corregirse[7].
Todas las pacientes deben realizarse pruebas de detección de anemia según las pautas de la ACOG, aquellas con anemia por deficiencia de hierro deben tratarse con suplementos por vía oral o si es refractaria con hierro intravenoso (IV) además de vitaminas prenatales[6].
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Manejo intraoperatorio
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1- Oportunidad de la cesárea
En el año 2000, Lucas y colaboradores proponen una clasificación basada en definiciones clínicas concretas que permiten al anestesiólogo seleccionar una técnica anestésica adecuada según el estado materno-fetal. Posteriormente, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) y National Institute for Health and Care Excellence aprobaron su uso en 2004[17],[18].
La clasificación de Lucas tiene como objetivo reducir potenciales riesgos maternos evitando la AG en la mayoría de los casos, categorías 2, 3 y 4 y en algunos casos de la categoría 1.
La AG presenta 1,7 veces más riego de muerte que la anestesia regional[19].
La mortalidad relacionado a la AG ha disminuido en los últimos años con los avances en el manejo de la vía aérea y el aumento de procedimientos bajo anestesia neuroaxial.
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2- Técnica anestésica
Las técnicas neuroaxiles son el gold estándar, ya que ofrecen la ventaja de evitar la manipulación de la vía aérea, menor riego de broncoaspiración, de eventos tromboembólicos, de infección y sangrado, mejor analgesia posoperatoria, mejor Ap- gar al primer minuto, favorece el apego y la lactancia precoz[2].
En caso de pacientes que presenten un catéter peridural (CPD) colocado para analgesia del parto, se realizará la extensión del bloqueo para anestesia epidural.
En caso de pacientes sin CPD colocado se realizará una anestesia raquídea (AR).
La técnica para AR es simple en manos entrenadas y fiable, permite la confirmación visual de la correcta posición de la aguja mediante la salida de líquido cefalorraquídeo.
Se debe utilizar la aguja de menor calibre posible en el rango de 25 – 27G sabiendo que a menor calibre, menor riesgo de cefalea pospunción dural y sus complicaciones.
Está demostrado que las agujas espinales de punta cónica son superiores a las espinales de bisel cortante debido a que presentan menor frecuencia de cefalea pospunción dural y la misma se presenta con menor intensidad y en menor dura- ción[20].
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3- Fármacos
Anestésicos locales (AL): dado los cambios fisiológicos generados en la gestación se requiere menor dosis que las pacientes no embarazadas para lograr un mismo efecto.
En 2011, Arzola realizó una búsqueda sistemática de ensayos controlados aleatorios para compararar la eficacia de la bupivacaina espinal en dosis bajas < 8 mg con dosis > 8 mg para cesárea electiva, concluyó que dosis bajas en la AR compromete la eficacia anestésica y aumenta el riesgo de suplementación analgésica o de conversión a AG, si bien se encontraron menos efectos secundarios maternos, no se pueden recomendar dosis anestésicas < 8 mg a menos que se coloque un CPD para rescatar el bloqueo si la anestesia es inadecuada[21].
En 2004, Ginosar realizó un estudio utilizando dosis variables de bupivacaina (6-12 mg) espinal-epidural más fentanilo 10 mcg más morfina 0,2 mg y concluyó que la ED95 para bu- pivacaina hiperbárica es 11 mg. Por lo tanto, se recomienda la utilización de bupivacaina hiperbárica en dosis 9-11 mg para la cesárea[22].
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Opioides
Se utilizan como coadyuvantes de AL dado que mejoran la calidad de la anestesia, permite disminuir las dosis de los AL y una analgesia posoperatoria prolongada.
El fentanilo presenta rápido inicio de acción con una duración máxima de 4 h, se utiliza en dosis de 10-25 mcg para
analgesia intraoperatoria, reduce la dosis total de AL, genera menor estimulación tras la tracción quirúrgica de las vísceras, lo que genera menor incidencia de náuseas y vómitos[2],[23].
La morfina intratecal presenta un inicio de acción de 30-60 minutos y una duración de 18-24 h, por lo que se utiliza para analgesia posoperatoria en dosis de 50-150 mcg[2],[23].
4- Prevención y tratamiento de complicaciones de anestesia espinal
Hipotensión arterial
Es el efecto adverso más frecuente de la AR, genera morbi- mortalidad materno-fetal por lo que se debe anticipar la misma y tratarla precozmente.
Se define como una presión arterial sistólica < 90-100 mmHg o una variación > 20% del valor basal[24].
La perfusión útero-placentaria carece de autoregulación por lo que cualquier disminución de gasto cardíaco materno repercute directamente en el feto pudiendo provocar puntajes de Apgar reducidos, acidosis, hipoxia, lesión neurológica los cuales se han correlacionado con la severidad y duración de la hipo- tensión[24].
Tratamiento: La administración de líquidos y vasopresores es el método más efectivo para prevenir la hipotensión posterior a la AR[2),[6],[24],[25],[26].
1- Fluidoterapia: debe de realizarse administración de líquidos como tratamiento de la hipotensión[2],[6],[25],[26].
Dado el riesgo de potenciales reacciones alérgicas que presentan los coloides y el aumento de costos en la utilización de estos, no se recomienda su uso sistemático para prevención de hipotensión posterior a la AR[25].
Esta recomendado la realización de una cocarga de cristaloides al momento de hacer la AR en cesárea de urgencia y la realización de una precarga con coloides en pacientes portadoras de cardiopatías estructurales o en cesáreas de coordinación. La fluidoterapia debe iniciarse lo antes posi- ble[2],[6],[9],[25],[26].
2- Vasopresores: tienen un rol esencial en el control hemodi- námico.
Efedrina: agonista a y p adrenérgico, presenta un efecto directo sobre el metabolismo fetal, produciendo acidosis, lo que anula cualquier beneficio en el flujo sanguíneo uterino producido por la normalización de la presión arterial.
Se utiliza en bolos de 5-10 mg IV, presenta como eventos adversos vómitos, taquicardia, anafilaxia[2],[24].
Fenilefrina: agonista a1 directo, permite mantener la presión arterial sin generar repercusión sobre el pH neona- tal[2],[6],[7],[26].
Se utiliza en bolos de 100 mcg o en infusión continua de 25-50 mcg/minutos IV.
Dosis mayores a las requeridas puede generar bradicardia materna mediada por baroreceptores con la consiguiente reducción del gasto cardíaco[24].
Noradrenalina: catecolamina con potente actividad sobre el receptor a adrenérgico y actividad agonista del receptor p adrenérgico débil. Genera mayor aumento de la frecuencia cardíaca materna que la fenilefrina en dosis comparables, hay estudios que abalan la utilización de este fármaco como alternativa a la fenilefrina para reducir la hipotensión posterior a la AR en pacientes obstétricas[24].
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Anestesia general
Hay casos en los que la anestesia regional es ineficaz o está contraindicada.
Las indicaciones primarias para la AG pueden ser maternas, fetales o combinadas.
La mortalidad materna causada por la anestesia ha disminuido en el correr de los años con el aumento de uso de técnicas neuroaxiales y con el desarrollo de pautas para el manejo de vía aérea obstétrica[10],[23],[27],[28].
Los objetivos anestésicos para una cesárea con AG son asegurar la perfusión y oxigenación materno-fetal, limitar la transferencia placentaria de fármacos que promuevan el riesgo de depresión respiratoria neonatal, disminuir el riesgo de despertar intraoperatorio, ya que el mismo esta aumentado en la paciente obstétrica por la reducción en la dosis de los fármacos utilizados[10].
La tasa de intubación fallida después de AG es mucho mayor en embarazadas (1 en 224 a 1 en 390) que en pacientes quirúrgicas no embarazadas (1 en 2.230)[27].
El manejo de la vía aérea es más complejo debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo y el trabajo de parto como ser mayor vascularización y edema de la vía aérea, menor tolerancia a la apnea por disminución de la capacidad residual funcional y mayor requerimientos de oxígeno. El aumento del tamaño de las mamas dificulta la larin- goscopia[27].
El enfoque estándar para la AG en la embarazada consiste en la preoxigenación y la inducción en secuencia rápida de la anestesia con la administración de un agente de inducción y un relajante muscular, seguida de intubación, por lo general la maniobra se realiza con la aplicación de presión cricoidea. Una vez asegurada la vía aérea, se mantiene la anestesia con concentraciones bajas de agentes volátiles inhalados hasta el nacimiento[28].
Opioides como el remifentanilo se han utilizado en la inducción para evitar la conciencia intraoperatoria y los efectos hemodinámicos indeseables en pacientes con cardiopatía es- tructural[27].
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Abordaje de vía aérea
Uno de los principales objetivos al manipular las vías respiratorias es prevenir la desaturación durante la inducción anestésica por lo que se recomienda la preoxigenación con una máscara facial que coapte bien a la cara de la paciente, con flujos altos de oxígeno al 100% al menos por 3 minutos para lograr un nivel de oxígeno al final de la espiración del 90% y de ser posible oxigenación apneica a través de cánulas nasales[10],[28].
Siempre que el anestesiólogo esté debidamente capacitado, como dispositivo de primera línea debe utilizarse el videolaringoscopio, ya que brinda mejor visión laríngea, y tasas más altas de intubación traqueal exitosa[10].
Si en el primer intento de intubación no se consigue la misma, el segundo intento debe ser realizado por el anestesiólogo de mayor experiencia en el lugar, si no se utilizó videolaringoscopio en el primer intento se recomienda su uso en el segundo
intento. Se debe considerar la eliminación de la presión cricoi- dea.
El número máximo recomendado de intentos es dos, un tercer intento solo debe hacerse en ocasiones puntuales y por un anestesiólogo más experimentado[28].
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5- Uterotónicos
La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de morbimortalidad materna, siendo la atonía uterina la principal causa de esta. La mayoría de las muertes maternas por HPP pueden evitarse con el uso profiláctico de uterotónicos durante el alumbramiento[29].
La OMS recomienda como fármaco de primera línea para su tratamiento a la oxitocina, si esta no es efectiva utilizar fármacos de segunda línea[29].
Ante una HPP se deben de realizar medidas de primera línea para lograr mitigar la misma, las más utilizadas son masaje uterino, extracción de restos placentarios retenidos, masaje bi- manual y administración de fármacos uterotónicos[30].
Oxitocina: promueve la contracción del músculo liso uterino.
La concentración de receptores de oxitocina miometriales aumenta a medida que avanza el embarazo, está demostrado que la oxitocina aumenta los potenciales de acción en el tejido miometrial de la embarazada con diversos grados de sensibilidad a la misma.
La exposición prolongada a la oxitocina produce desensibilización del receptor, lo que puede provocar mayores requerimientos de esta y el uso de uterotónicos de segunda lí- nea[31],[32].
Posee un rango terapéutico estrecho y presenta efectos secundarios relacionados con la dosis sobre todo hipotensión y taquicardia.
Como prevención para la atonía uterina se sugiere administrar con la “Regla de los 3”, consta de 3 UI y la evaluación posterior cada 3 minutos (a los 3, 6 y 9 minutos). Una vez logrado un tono adecuado se deja una infusión de mantenimiento de 3 UI por hora.
Si el tono no es adecuado a los 9 minutos, se debe optar por otro fármaco uterotónico[32].
Cuando la oxitocina no es efectiva se procede a la administración de uterotónicos de segunda línea como la metilergono- vina, si la misma no es efectiva o está contraindicado su uso se procede a la utilización de misoprostol[30].
Carbetocina: análogo sintético de la oxitocina, con mayor duración de acción que la oxitocina. Produce una contracción tetánica uterina a los 2 minutos de su administración y persiste por 60-120 minutos, presenta como efectos adversos taquicardia, hipotensión y alargamiento de intervalo QT lo que puede predisponer a arritmias.
La dosis sugerida es de 100 mcg intramuscular o IV.[6],[31],[32].
Metilergonovina: actúa directamente sobre la musculatura lisa del útero e incrementa el tono basal, la frecuencia y la amplitud de las contracciones rítmicas. Se utiliza cuando no hubo respuesta a la oxitocina en dosis de 0,2 mg intramuscular o IV. Provoca aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardía- ca[29].
Está contraindicado en pacientes con preeclampsia, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o hipertensión pulmo- nar[30].
Misoprostol: análogo sintético de la prostaglandina E1. Induce la contracción de la musculatura uterina, se utiliza en dosis de 800 mcg sublingual o intrarectal[29]. Está contraindicado su uso en paciente asmáticas dado que puede provocar crisis de broncoespasmo[30].
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6- Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
Se recomienda la combinación de al menos dos antieméticos con diferentes mecanismos de acción como profilaxis de NVPO[6],[33].
Ondansetrón: 4 mg IV administrados lentamente 30 minutos previos a la finalización de la cirugía[33],[34].
Dexametasona: el inicio de acción antiemética es a las 2 h de administrado, por lo que no sirve como tratamiento para el intraoperatorio, pero si para profilaxis posoperatoria. Su vida media es de 36-72 h y su acción clínica 24 h. La dosis recomendada es 4 – 8 mg IV[33],[34].
El uso de ondansetron 4 mg más dexametasona 8 mg en pacientes sometidas a cesárea con AR puede disminuir las NVPO[34].
Metoclopramida: antiemético, la dosis recomendada es 10 mg IV[6],[33].
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Manejo Posoperatorio
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1- Reinicio de vía oral
Se define alimentación temprana aquella que se instala desde los 30 minutos y hasta 8 h después de la cesárea[35].
Una vez que la paciente tolere líquidos, se puede avanzar en la dieta a las 2-4 h del procedimiento[6],[07],[35].
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2- Sonda vesical
La sonda vesical residente puede aumentar la incidencia de infecciones y dolor lo que resulta en un retraso en la deambulación y en el alta hospitalaria. Se recomienda la extracción temprana de la misma en aquellas pacientes que no requieran evaluación estricta de la producción de orina[7],[35].
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3- Profilaxis de enfermedad tromboembólica
Debido a los cambios fisiológicos del embarazo que conducen a un estado de hipercoagulabilidad se encuentra aumentado el riesgo general de eventos tromboembólicos.
La trombosis venosa profunda (TVP) aumenta la morbimortalidad materna. La embolia pulmonar (TEP) es su complicación más temida y es una de las principales causas de muerte materna en los países de altos ingresos.
Se recomienda la utilización de dispositivos de compresión mecánica, las intervenciones farmacológicas si corresponde en todas las mujeres que se someten a cirugía durante el embarazo, principalmente aquellas con factores de riesgo adicionales como ser obesidad, trombofilia, inmovilidad prolongada, antecedentes de TVP previos, diabetes mellitus, nefropatía.
La tromboprofilaxis farmacológica se ha destacado como una medida preventiva clave para reducir la TVP/TEP y las muertes maternas relacionadas[9].
La ACOG recomienda la tromboprofilaxis para pacientes de alto riesgo que son las que presentan antecedentes de TVP o vienen recibiendo tromboprofilaxis durante el embarazo hasta 6 semanas posparto[36].
Pacientes portadoras de trombofilias deben recibir trombo- profilaxis o anticoagulación según el caso[36].
Se debe estimular la movilización temprana, la deambulación debe comenzar una vez que la paciente se haya recuperado del bloqueo motor de los miembros inferiores, la movilización temprana reduce el riesgo de tromboembolia y acelera el alta hospitalaria[7],[9],[35].
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4- Analgesia posoperatoria
El dolor posoperatorio luego de una cesárea está catalogado como severo o muy severo, el mal manejo de este se asocia a dolor crónico, mayor uso de opioides posoperatorios, depresión posparto y recuperación más lenta[6],[35].
La analgesia multimodal es el gold estándar para la analgesia posoperatoria[6],[10],[23],[27],[35].
La morfina neuroaxial es el componente más eficaz de la analgesia[25].
Las técnicas neuroaxiales permiten el uso seguro de opioi- des, la administración de 100 mcg de morfina espinal o 3 mg de morfina epidural brindan una excelente analgesia posopera- toria[6].
Los AINES son un componente esencial de la analgesia mul- timodal, su uso permite hasta el 50% de ahorro de opioides.
El paracetamol tiene efecto aditivo cuando se administra concomitantemente a los AINES y permite también el ahorro de opioides[6],[10],[23],[27],[35].
Los bloqueos nervios periféricos son una alternativa adecuada y segura como parte de analgesia multimodal en las pacientes que recibieron AG.
Los bloqueos del plano del transverso del abdomen (TAP) son efectivos, pero no confieren ningún beneficio adicional sobre la morfina espinal, la cual ofrece mejor calidad analgési- ca[23].
El bloqueo del cuadrado lumbar genera analgesia visceral y somática, por lo que presenta beneficio sobre el TAP[23].
La infiltración de la herida quirúrgica con AL es beneficiosa en aquellas paciente que recibieron AG pero no ofrece beneficio en pacientes que recibieron AR[6],[23],[35].
Los opioides sistémicos por vía oral son recomendados para el alivio del dolor de intensidad moderada-severa, la vía intravenosa solo debe indicarse si la paciente no tolera la vía oral o presenta dolor intenso pese a otras medidas instauradas.
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Conclusión
Las pacientes sometidas a parto por cesárea presentan alto riesgo de complicaciones, las más comunes se presentan en la manipulación de la vía aérea, aspiración de contenido gástrico, infecciones, sangrado y trombosis, reconociendo dichos riesgos y actuando sobre cada uno de ellos se puede disminuir la mor- bimortalidad de las pacientes.
Referencias
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