Maria Kappes1,*, Viviana Rivera2, Verónica Riquelme3, Karina Osorio4, Daniela Eichele5, Carmen Gloria Tapia6, Wilfredo Leyton7
ORCIDRecibido: 11-12-2022
Aceptado: 03-01-2023
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 3 pp. 282-288|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5221031127
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Prevalence study of risk factors for thromboembolic disease in adult surgical patients and preventive measures implemented
Abstract
Introduction: Deep vein thrombosis (DVT) is a complication in surgical patients. Factors such as age, prolonged rest, and use of oral contra- ceptives, among others, have been described as increasing the risk of DVT. Within the prevention strategies, the individual risk level of the patient must be identified, and pharmacological and non-pharmacological measures administered. The objective of this study is to determine the risk level of surgical patients for DVT and to evaluate compliance with prevention measures. Material and Method: A cross-sectional study is carried out. A sample of 270 surgical patients in a high complexity hospital was evaluated, registering their risk factors, and evaluating compliance with preventive measures. Results: The population at greatest risk is concentrated in those over 55 years of age, male, obese, with major surgery, resting for more than 72 hours, with a history of DVT, hip, pelvic or leg fracture. 18.5% of the patients presented compliance with the prevention measures in all their risk classifications; Of the patients who presented non-compliance with measures, 60.9% complied only with the pharmacological measures for the prevention of DVT. Conclusions: The population studied has risk factors that have been described as risk for DVT. There is evidence of non-compliance with prevention measures for DVT, at the expense of non-pharmacological measures.
Resumen
Introducción: La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación en pacientes quirúrgicos. Se han descrito factores como edad, reposo prolongado, uso de anticonceptivos orales, entre otros, que aumentan el riesgo de TVP. Dentro de las estrategias de prevención, se debe identificar el nivel de riesgo individual del paciente y administrar medidas farmacológicas y no farmacológicas. El objetivo de este estudio es determinar el nivel de riesgo de pacientes quirúrgicos para TVP y evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención. Material y Método: Se realiza un estudio descriptivo y transversal. Se evaluó una muestra de 270 pacientes quirúrgicos en un hospital de alta complejidad registrando sus factores de riesgo y evaluando el cumplimiento de medidas de prevención. Resultados: La población de mayor riesgo se concentra en mayores de 55 años, sexo masculino, obesidad, con cirugía mayor, reposo mayor de 72 h, con antecedentes de TVP, fractura de cadera, pelvis o pierna. El 18,5% de los pacientes presentaron cumplimiento de las medidas de prevención en todas sus clasificaciones de riesgo. De los pacientes que presentan incumplimiento de medidas, el 60,9% cumple sólo con las medidas farmacológicas para prevención de TVP. Conclusiones: La población estudiada posee factores de riesgo que han sido descritos como riesgo para TVP. Se evidencia incumplimiento de las medidas de prevención para TVP, a expensas de las medidas no farmacológicas.
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Introducción
La enfermedad tromboembólica (ET), es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular[1]. Según una revisión publicada el año 2020 en 3 millones de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, 1,62% desarrolló un evento cardiovascular (ECV) asociado a trombosis venosa profunda (TVP) y el 0,38% a embolismo pulmonar (EP)[2]. Además, la ET es una de las complicaciones graves en pacientes quirúrgicos, lo cual aumenta la morbimortalidad y los costos asociados a la hospitalización[3],[4],[5],[6]. La prevalencia de TVP y TP difiere dependiendo de factores de riesgo, tales como: edad de los pacientes, donde aumenta el riesgo en mayores de 40 años[3]; condiciones como el embarazo, donde aumenta el riesgo debido a un estado de hipercoagulabilidad, siendo mayor en el posparto y en mujeres multíparas[6],[7],[8]; El tipo de cirugía, como cirugía abdominal, cardiovascular, ortopédica y la de pacientes politraumatizados, que aumentan el riesgo de generar estasis venosa asociado a la limitación del movimiento o inmovilización en el posoperatorio[3],[9],[10]; El consumo de fármacos como anticonceptivos, que aumentan 4 veces más el riesgo de generar ET, al igual que la terapia de reemplazo hormonal, entre otras comorbilidades que también se describen como predisponentes para ET[11],[12].
Actualmente, hay diferentes instrumentos utilizados para valorar el riesgo de padecer una ET asociada a TVP. Entre las escalas más utilizadas para clasificar el riesgo tromboembólico se encuentran Caprini/Pannucci y ACCP (CHEST). Otras escalas como IMPROVE Padua y Davison son igualmente utilizadas, pero en segmentos de población quirúrgicos específi- cos[9],[13],[14],[15].
El uso de la terapia tradicional para la prevención y manejo de la ET reduce significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con factores de riesgo[14],[15]. Sin embargo, se debe considerar que la terapia antitrombótica farmacológica (uso de anticoagulantes) se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas bien conocidas, por lo cual es fundamental evaluar individualmente el riesgo/beneficio de esta terapia en cada paciente[14],[16],[17],[18]. En cuanto a las medidas no farmacológicas, el uso de medias de compresión graduadas, y sistema de compresión neumática intermitente han resultado eficaces para la prevención de TVP en pacientes hospitalizados[19]. Pese a lo expuesto, no hay evidencia acerca de que exista mayor eficacia en el uso combinado de tromboprofilaxis farmacológica y medias de compresión graduadas y sistema de compresión neumática intermitente, comparadas con el uso exclusivo de la terapia farmacológica[20].
El Ministerio de Salud chileno (MINSAL)[21] ha establecido un protocolo que permite la identificación de los pacientes quirúrgicos de riesgo (identificando la presencia de factores de riesgo) y según ello determina medidas para la prevención de TVP. Este protocolo está basado en las normas internacionales, guía del Colegio Americano de Cirujanos de Tórax y en la revisión sistemática de Cochrane acerca de la prevención de la trombosis venosa profunda con medias de compresión graduada. Cabe mencionar que esta última revisión cuenta con una actualización del año 2020, no considerada en este protoco- lo[10].
En cuanto al cumplimiento de las medidas preventivas para ET, el estudio ENDORSE publicado en el año 2008, con 32 países participantes, incluidos 358 hospitales, muestra que 41,5% de los pacientes quirúrgicos no cumple con las medidas de prevención de TVP recomendadas, aun teniendo los protocolos disponibles[22]. Una actualización a este estudio, publicada en el año 2021 con foco en pacientes médicos hospitalizados, evidencia un incumplimiento de las medidas de prevención de TVP del 41,7% en Sudamérica para pacientes clasificados como alto riesgo según el Índice de Caprini[1].
Con los antecedentes anteriores, este estudio tiene como objetivo describir los factores de riesgo de TVP en pacientes quirúrgicos de un hospital de alta complejidad y relacionar el nivel de riesgo para ET con el cumplimiento de las medidas de prevención (farmacológicas y no farmacológicas) registradas en estos pacientes.
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Material y Método
Según el uso del protocolo vigente que identifica a los pacientes según factores de riesgo y los clasifica en muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo y las medidas que se deben implementar en cada categoría de pacientes (Apéndice 1) se establece un estudio cuantitativo, correlacional, transversal.
Para el universo se consideraron el total de cirugías electivas realizadas en los últimos 6 meses (800 cirugías) y según ello se calculó una muestra probabilística de 260 cirugías.
Donde,
N: Universo (en este caso promedio de cirugías mayores mensuales electivas y de urgencia = 800)
Za2 = nivel de confianza, 95% (1.962)
p = proporción esperada que ocurra el evento (en este caso 0,50)
q = 1-p (en este caso 1-0.50 = 0,50)
d = precisión, 5%
En cuanto a las consideraciones éticas, este estudio cuenta con autorización del comité de ética del Servicio de Salud de Reloncaví y se solicitó consentimiento informado a los pacientes para la revisión de su historia clínica.
Entre enero y marzo de 2022 se revisaron 270 historias clínicas de pacientes quirúrgicos de un hospital chileno de alta complejidad con 500 camas del servicio de cirugía. Se registraron los factores de riesgo y se les clasificó de acuerdo con el protocolo vigente (Apéndice 1), luego se verificaron las medidas que los pacientes tenían registradas como implementadas para prevención de TVP según su clasificación de riesgo.
Como criterios de inclusión se aceptaron pacientes quirúrgicos hospitalizados mayores de 18 años, desde su primer día de postoperatorio con todo tipo de cirugía. Se excluyeron pacientes quirúrgicos ambulatorios.
Los datos fueron recolectados por 5 de los investigadores en día alternos, escogidos al azar y luego revisados por el investigador principal para verificar la ausencia de inconsistencia en los datos. Posteriormente, se registraron en una planilla Excel y se construyeron las tablas. Este estudio siguió la guía STROBE para estudios observacionales.
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Resultados
Para obtener el consentimiento se entrevistaron a 298 pacientes, de los cuales 270 pacientes aceptaron participar. Se revisó su historia clínica en búsqueda de los factores de riesgo y el registro de la implementación de medidas de prevención de Trombosis venosa profunda (TVP).
Las características sociodemográficas de la población de estudio, según la clasificación de riesgo para TVP se pueden visualizar en la Tabla 1.
Del total de pacientes el 13,7% corresponde a muy bajo riesgo, 8,51% a riesgo bajo, 33,3% a riesgo moderado y 44,4% a riesgo alto. En cuanto el tipo de cirugía la más preva- lente fue la cirugía general y en la cirugía de abdomen y tórax se concentra el mayor porcentaje de pacientes con riesgo moderado y alto para TVP. En cuanto a los tiempos quirúrgicos, la mayoría de la población del estudio se concentra en cirugías de 1 a 2 horas de duración.
El 60,3% de la población de estudio fueron hombres y de ellos el 78,5% se concentra en las categorías de riesgo moderado y alto. Las mujeres representan el 39,6% de la población y de ellas, el 76,6% se concentra en las categorías de riesgo moderado y alto. En cuanto al rango etario, las categorías de riesgo moderado y alto se concentran entre los pacientes de mayor edad, con mayor frecuencia entre los rangos de edad de 45-54 y 65-94 años. En cuanto a los días de hospitalización, todas las categorías de riesgo tienen mayor frecuencia en la hospitalización de 1-4 días, igual tendencia en el número de días de operado.
En cuanto a los factores de riesgo se registraron 718 factores de riesgo entre los pacientes (ya que un mismo paciente puede presentar varios factores de riesgo). Entre los factores de riesgo de 1 punto los más prevalentes fueron la edad (rango 40-60 años) y la obesidad. Entre los factores de riesgo de 2 puntos los más prevalentes fueron la edad (rango edad 61-74 años), cirugía mayor y reposo en cama mayor a 72 h. En los factores de riesgo de 3 puntos los más prevalentes fueron la edad (rango mayor de 75 años) y la historia previa de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Entre los factores de riesgo de 5 puntos, los más prevalentes fueron la fractura de cadera, pelvis o pierna y el trauma múltiple, ambos factores con menos de un mes de evolución (Tabla 2).
En la Tabla 3 se muestra la relación entre la clasificación de nivel de riesgo de los pacientes y el cumplimiento de medidas de prevención de Trombosis Venosa Profunda.
Del total de pacientes estudiados (270), solo 18,5% presentaron cumplimiento de medidas de prevención de ET en todas sus clasificaciones de riesgo. De los pacientes que presentan incumplimiento de medidas, el 60,9% cumple sólo con las medidas farmacológicas (Tabla 3).
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Discusión
El presente estudio concentra la mayoría de sus pacientes en clasificación de riesgo moderado y alto para TVP. Una explicación para ello es que más del 75% de los pacientes de la muestra presenta tres o más factores de riesgo. Un hallazgo similar es mencionado por Bilgi et al (2016)[23], que aplicó la misma escala a 301 pacientes operados de la India, donde 29,5% de los pacientes presento riesgo moderado y 42,2% riesgo alto. Además, en este estudio todos los pacientes que desarrollaron TVP sintomática estaban catalogados como alto riesgo.
En cuanto al uso de anticoagulantes orales (ACO), este estudio sólo reporta 1,76% de los pacientes en tratamiento. Se debe evaluar que debe existir un subregistro en tratamiento con ACO y considerar este parámetro como parte de los antecedentes de la historia de ingreso de las pacientes, pues estudios reportan que el uso de algunos ACO se relaciona con trombosis venosa y arterial[24],[25].
La edad como factor de riesgo en nuestro estudio se concentra sobre los 45 años, tal como se presenta en la revisión sistemática del año 2021 que revisó 51 estudios, señalando que la edad media de los pacientes se encontraba entre 45 y 76 años[26]. Estudios en pacientes quirúrgicos han demostrado que, a mayor edad, mayor es el riesgo de TVP. Este hecho debe ser un motivo de preocupación ya que existe un envejecimiento de nuestra población y mayor expectativa de vida, lo que se traduce en enfrentarnos a pacientes quirúrgicos de mayor edad.
Con relación al sexo, del total de pacientes 60,3% correspondió a sexo masculino y el 39,6% a femenino, distribución similar al reportado por el estudio de Bilgi et al (2016)[24], mostrando una distribución de 41,2% de mujeres y 58,8% de hombres. Sin embargo, el estudio de Tazi Mezalek et al (2018) [27], reporta 52,7% de mujeres. Ahora bien, para ambos sexos la mayor prevalencia se encuentra en las categorías de riego moderado y alto, lo cual se puede explicar en que se excluyeron
Tabla 1. Caracterización de la población de estudio
los pacientes ambulatorios que presentan menor complejidad y menos factores de riesgo asociados.
Con relación a los días de hospitalización y días de posoperado, la mayor prevalencia se centra en el tramo de 1-4 días (48,5%), lo cual se explica por la política de alta precoz de los pacientes quirúrgicos para evitar complicaciones, como las tromboembólicas relacionadas con la estadía hospitalaria[4].
Tal como se ha descrito en la revisión sistemática (2022) [1] los factores de riesgo más prevalentes entre los pacientes son obesidad, reposo prolongado en cama, antecedentes de cáncer, antecedentes de TVP previo, trauma y fractura de pelvis, cadera o pierna. De los factores que están presentes en la revisión sistemática, sólo el antecedente de infarto agudo al miocardio no aparece como más prevalente en nuestro estudio.
En cuanto al cumplimiento de las medidas de prevención, el estudio ENDORSE y una actualización de este, publicada en 2021, reportan incumplimiento de las medidas de prevención de TVP[23],[1]. Así mismo en el presente estudio se muestra que existe 81,4% de incumplimiento de las medidas, principalmente por incumplimiento de medidas no farmacológicas. Sin embargo, el riesgo de generar ET por incumplimiento en el uso de las medias de compresión graduadas o neumáticas intermitente (medidas no farmacológicas) sigue siendo contro- versial, ya que no existe evidencia suficiente que demuestre una mayor eficacia al asociar el uso de terapia farmacológica y medias compresivas, en comparación al uso exclusivo de terapia farmacológica[21].
Como parte de las limitaciones de este estudio, al ser un estudio descriptivo sólo permite caracterizar la población de estudio sin establecer otras relaciones. Por otro lado, este estudio
Tabla 2. Prevalencia de factores de riesgo en la población de estudio
Tabla 3. Nivel de riesgo y cumplimiento de medidas de prevención TVP
| Cumple medidas | No cumple medidas | ||
| Cumple sólo medidas farmacológicas | No cumple Ninguna | ||
| Muy bajo riesgo | 14 | 2 | 21 |
| Bajo riesgo | 8 | 0 | 15 |
| Riesgo moderado | 13 | 44 | 33 |
| Riesgo alto | 15 | 88 | 17 |
| Total | 50 | 134 | 86 |
evaluó el cumplimiento de las medidas de prevención de TVP por medio de los registros en historia clínica de los pacientes, sin evaluar la variable de omisión de registro.
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Conclusiones
La población estudiada posee factores de riesgo que han sido descritos como factores de riesgo para TVP. Este estudio describe como factores más prevalentes en la categoría de mayor riesgo para TVP el sexo masculino, la edad mayor de 55 años, la obesidad, la cirugía mayor, el reposo por más de 72 h, los antecedentes de TVP y la fractura de cadera, pelvis o pierna. Además, se evidencia que existe incumplimiento de las medidas de prevención de TVP, en base a las medidas no farmacológicas (medias de compresión).
Financiamiento: No declara financiamiento.
Conflictos de interés: Los autores no declaran conflictos de interés.
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Apéndice 1. Clasificación según factores de riesgo
| Score de factores de riesgo | Nivel de riesgo para ETE | Medidas recomendadas |
| 0 a 1 | Muy bajo riesgo | Deambulación precoz Hidratación adecuada |
| 2 | Bajo riesgo | Dispositivos de compresión, o Heparina 5.000 c/12 o HBPM |
| 3 a 4 | Riesgo moderado | Dispositivos de compresión y Heparina 5.000 c/12 o HBPM |
| Mayor o igual a 5 | Riesgo alto | Dispositivos de compresión y Heparina 5.000 c/8 o HBPM |
| HBPM: Heparina bajo peso molecular. |
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