Ricardo Bañuelos-Huerta1,*, Enrique Monares-Zepeda2, Ana K. Muñoz-Solís1, Janet Pérez-Morales1
ORCIDRecibido: 21-02-2023
Aceptado: 12-04-2023
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 4 pp. 369-373|https://doi.org/10.25237/revchilanestv52n04-07
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Usefulness of intranasal medications in the emergency room
Abstract
Introduction: Given the scenarios of care in critical patients in the emergency room, the administration of medications is required quickly, especially in patients with mental disturbance or shock. Intranasal drug administration has been shown to be a viable alternative for the management of critically ill adult and pediatric patients; and in some situations, in which there may be some limitation for the administration of oral medications. Objetive: To know the mechanism of bioavailability and the pharmacological options for the administration of intranasal drugs in emergency room. Methods: Search for meta-analyses, systematic reviews, articles and case reports via Cochrane, PubMed, ScienceDirect, EBSCO. Results: Intranasal administration absorption depends on several factors, the most important being the placement of the drug and the rate of mucociliary clearance. Unlike the intravenous route, intranasal administration does not require sterile access, this generates greater speed in the preparation and administration of medications. There is a variety of medications and methods for the application of medications, including analgesics, inducers, sedatives, anesthetics, and some still under investigation. Conclusión: The intranasal route may be an option in situations in which timely administration of medications is required and appropriate dose selection in relation to the administered drug.
Resumen
Introducción: Ante los escenarios de atención en pacientes críticos en la sala de urgencias se requiere de la administración de medicamentos de manera rápida, especialmente en los pacientes con agitación psicomotriz o estado de choque. La administración de medicamentos por vía intranasal ha mostrado ser una alternativa viable para el manejo de paciente adulto y pediátrico en estado crítico; y en algunas situaciones en las que pueda existir alguna limitación para administración de medicamentos vía oral. Objetivo: Conocer el mecanismo de biodisponibilidad y las opciones farmacológicas para administración de medicamentos intranasales en sala de emergencias. Métodos: Búsqueda de metaanálisis, revisiones sitemáticas, artículos y reportes de caso vía Cochrane, PubMed, ScienceDirect, EBSCO. Resultados: Administración intranasal la absorción depende de varios factores, el más importante es la colocación de la droga y la tasa de aclaramiento mucociliar. A diferencia de la vía endovenosa, la administración intranasal no requiere un acceso estéril, esto genera mayor rapidez en la preparación y administración de los medicamentos. Existe variedad de medicamentos y métodos para aplicación de medicamento entre ellos analgésicos, inductores, sedantes, anestésicos y algunos aún en proceso de investigación. Conclusión: La vía intranasal puede ser una opción en situaciones en las que se requiere de administración oportuna de medicamentos y seleccionar adecuadamente la dosis en relación con el fármaco administrado.
La administración de medicamentos en situaciones emergentes se requiere de inicio rápido, especialmente en los pacientes con agitación psicomotriz, estado de choque; y en algunas ocasiones un acceso vascular se vuelve un verdadero reto ante situaciones de múltiples punciones previas o por uso de drogas.
La administración de medicamentos por vía intranasal, han mostrado ser una alternativa viable para el manejo de paciente adulto y pediátrico en estado crítico; pero además en pacientes en los cuales existe alguna limitación para administración de medicamentos vía oral y en los que se busca menos invasivo para su aplicación por ejemplo población geriátrica[1],[2].
La nariz está dividida en dos mitades; cada una consiste en cuatro áreas: vestíbulo, atrio, región respiratoria y región olfatoria. La gran área de superficie de la mucosa nasal permite un inicio rápido del efecto terapéutico, potencial para la administración directa al sistema nervioso central, sin metabolismo de primer paso y no invasivo, además con acción similar a la administración IV; todo lo cual puede maximizar la comodidad del paciente, la comodidad y el cumplimiento. La capacidad de la absorción depende de varios factores, el más importante es la colocación y la tasa de aclaramiento mucociliar de la droga fuera de la cavidad nasal. Sin embargo, por la menor tasa de absorción, podrían ser necesarias mayor dosis o concentración de medicamento[3],[4].
La cavidad nasal puede alojar aproximadamente 15-20 ml y tiene un área de < 150 cm. Esta es una zona altamente vascularizada, combinada con tejido olfatorio provee ventajas farmacológicas para la administración de medicamentos[5],[6].
A diferencia de la vía endovenosa, la administración intra- nasal no requiere un acceso estéril, esto genera mayor rapidez en la preparación y administración de los medicamentos. Utilizar ambas fosas nasales también puede ayudar a optimizar la entrega del medicamento por la cantidad limitada de volumen que puede ser administrada por fosa nasal a la vez. El volumen recomendado para la aplicación de medicamentos intranasal preferentemente es menor a 1 ml por fosa nasal, ya que de otra manera satura la superficie de la mucosa nasal resultando en escurrimiento a la nasofaringe. La mayoría de los pacientes parecen tolerar bien la vía intranasal, pocos eventos adversos han sido reportados los cuales incluyen irritación local, disminución del gusto, incremento de lagrimeo[4],[5],[7].
Existe variedad de métodos para aplicación de medicamento, de entre los descritos la aplicación manual (usualmente preparaciones tópicas), inhalación, colocación de gotas, utilización de dispositivos atomizadores/espray. La aplicación manual o mediante inhalación resulta en menor entrega de medicamento debido a mayores adhesiones a mucosa septal y cornetes; así como presencia de vibrisas que existen en la porción anterior. Los atomizadores, ofrecen un método más eficiente para la entrega sistémica ya que reducen el escurrimiento de la droga y mejora la entrega del medicamento sobre grandes superficies para mejorar la biodisponibilidad nasal[6],[8].
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Midazolam
El midazolam es una benzodiacepina con efecto sedante, ansiolítico, hipnótico, relajante muscular, amnésico anterógrado y anticonvulsivante. Altamente lipofílico por lo que es rápidamente absorbido y con gran penetración por barrera
hematoencefálica[9]. Es un excelente candidato para la administración intranasal porque es de inicio más rápido que otras benzodiacepinas[10]. Los niveles plasmáticos de concentración son similares a la administración intravenosa, con un pico de concentración a los 10 minutos[11]. La aplicación intranasal ha sido utilizada para sedación solo o combinado con otros agentes como analgésicos. La dosis en adultos es de 0,2 mg/kg; es importante considerar la concentración del medicamento, como se mencionó previamente; no se recomienda administrar más de 1 ml por fosa nasal, por lo que se utilizaría la concentración 5 mg/ml y aplicar 5 mg en cada fosa nasal en pacientes mayor de 50 kg de peso[12],[13].
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Dexmedetomidina
Este agente es un agonista alfa-2 adrenérgico por lo tanto, se une a receptores alfa periféricos y centrales, por lo que la utilidad clínica se centra en sedación, analgesia y propiedades ansiolíticas, ofrece además una evaluación neurológica fácil y menor tasa de delirium comparada con benzodiacepinas[8]. La administración intranasal ha sido utilizada para sedación durante procedimientos en adultos y población pediátrica[14],[15],[16].
Estudios han reportado que la dosis intranasal es bien tolerada por los pacientes, así como el efecto de sedación es comparable con medicamentos como midazolam y ketamina; así como sedación más profunda que midazolam, pero con un tiempo de inicio de sedación mayor que el mismo fármaco[13],[17],18]. Este medicamento no se encuentra etiquetado para uso intranasal, las dosis estudiadas van de un rango entre 1-2 mcg/kg, la duración es dosis dependiente y varía entre 4590 min[19],[20].
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Ketamina
La ketaimna es un anestésico disociativo y alucinógeno. Actúa primariamente como antagonista del receptor N-metil- D-aspartato (NMDA) pero también posee actividad en receptor opioide y simpatomimetico. Se ha utilizado para analgesia y sedación durante procedimiento quirúrgico, control del dolor traumático o neuropático; en caso de agitación como ansiolítico; así como algunos casos de migraña y en conjunto con desordenes depresivos[7],[21],[22].
El uso de ketamina es amplio y continúa expandiéndose más allá de la secuencia de intubación. Ha sido estudiada vía intranasal con efectos sedantes o analgésicos en grupos pediátricos y adultos. Tiene un inicio de acción entre 5-10 min y la biodisponibilidad puede variar de acuerdo con la vía de administración de 25%-50%, sus efectos han sido comparados con fentanilo con efectos similares en efecto analgésico sobre todo en los servicios de urgencias[23],[24],[25].
En casos de migraña con aura prolongada, en el que al parecer podría existir efecto benéfico en acortamiento del aura; sin embargo, aún se requieren más estudios para concluir el grupo de pacientes en quienes se vería mayor beneficio en la aplicación del medicamento[21],[26],[27]. En áreas de emergencias se ha reportado para el control de pacientes agitados; situación que no es inusual en los diferentes servicios de urgencia y que representa un riesgo potencial para daño al personal; la utilización de ketamina intranasal resulta menos invasivo y
fácil de administrar en situaciones emergentes. La dosis de ketamina 0,5-5 mg/kg, con probabilidad de repetir dosis de 0,25 mg/kg si fuera necesario[28],[24],[29].
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Fentanilo
El fentanilo en otros países tiene un amplio uso incluso en ambiente prehospitalario. En emergencias provee una opción rápida y fácil para manejo de analgesia. La vía intranasal es rápidamente absorbida haciéndola ideal para el manejo oportuno del dolor. Tiene un pico de concentración vía intranasal de 5-15 minutos y ha mostrado ser segura, eficaz y bien tolerada para brindar analgesia. La dosis inicial es de 1-2 mcg/kg[15],[30].
Se ha comparado la utilización de fentanilo intravenosa con intranasal para manejo del dolor posoperatorio al igual que en el manejo analgésico de pacientes pediátricos quemados, fractura de huesos largos, y se determinó que la administración intranasal fue rápida y además sin eventos adversos significativos[31],[32]-[36].
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Lidocaína
Aún se encuentra en estudio, sin embargo, al parecer muestra potencial beneficio en el manejo de migraña[37],[38].
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Flumazenil
Es un antagonista competitivo de receptores de benzodiacepinas. La vía intranasal ha sido utilizada para revertir la depresión respiratoria y de sistema nervioso central posterior a procedimiento. El pico de concentración es de 2 minutos aproximadamente, con vida media de 2 h. La dosis de 0,025-0,4 mg/kg[5],6],[39],[40].
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Naloxona
Es un antagonista opioide utilizado como antídoto ante sospecha de sobredosis. Compite por los receptores p, k, g a nivel del sistema nervioso central, con gran afinidad de receptor p. Cuenta con múltiples vías de administración como puede ser endovenosa, intramuscular, subcutánea, inhalada, intranasal; esta situación puede ser útil en pacientes con accesos venosos limitados asociado a sobreuso de drogas[41],[42]. Incluso se ha visto gran utilidad en la aplicación en ambientes pre hospitalarios, y en algunos casos la administración por personal no paramédico entrenado[43]. Cuenta con un pico de concentración de 3 min. Las dosis reportadas varían entre 0,8-2 mg, por volumen máximo se recomienda dosis 0,4-1 mg en cada fosa nasal, con dosis repetida cada 5 minutos si la depresión respiratoria o neurológica continúa[41],[45].
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Haloperidol
Antipsicótico típico utilizado para el control de la agitación aguda o incluso violentos, esta situación genera que sean pacientes difíciles de acceder a vías venosas, por lo que es una gran ventaja contar con una vía alterna de administración de medicamentos, sobre todo cuando se ha visto que la disponibilidad intramuscular no es tan rápida. Se reportó un estudio comparativo entre dosis intranasal, endovenosa, intramuscular
de haloperidol donde se observó que el pico observado fue a los 15 minutos en vía intranasal y endovenosa; y de 37,5 en intramuscular. La dosis 2,5 mg produce niveles séricos similares a la IV. La dosis recomendada para su aplicación es 2,5-10 mg[4],[8],[40].
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Conclusiones
Existe sustento para utilización de vía intranasal ante situaciones emergentes, principalmente en aquellos pacientes que cuentan con algún compromiso en estado neurológico como agitación, pacientes agresivos, estatus epiléptico con vía endovenosa difícil o incluso aquellos pacientes geriátricos u oncológicos en los cuales la vía oral no es factible. Es importante recordar los cambios en dosificación de acuerdo con medicamento administrado al igual que los factores que pueden disminuir su biodisponibilidad. Sin duda es una alternativa que el personal de áreas críticas debe conocer.
Financiamiento: Propia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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