Nora Mercedes Sánchez Parada1,*, José Carlos Gasca Aldama2, Jessica Garduño López2, Marcos Antonio Amezcua Gutiérrez2
ORCIDRecibido: 12-10-2022
Aceptado: 22-01-2023
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 4 pp. 426-428|https://doi.org/10.25237/revchilanestv52n04-18
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Traqueal Injury following thyroidectomy: case report and literature review
Abstract
The incidence of complications during thyroidectomy is approximately 0-5-4% and tracheal injury associated with thyroidectomy occurs in 0.06%. A 48-year-old woman diagnosed with papillary carcinoma of the thyroid, right cervical nodule compatible with metastasis. Total thyroidectomy was performed, modified radical bilateral cervical resection, with a combined approach by sterenotomy and post surgical mediastinitis, where tracheal injury was produced and later there was infection at the surgery site that required re-intervention due to sternotomy dehiscence. The purpose of this article is to demónstrate the importance of diagnosing in a timely manner and establishing an adequate treatment to avoid complications.
Resumen
La incidencia de complicaciones durante tiroidectomía es aproximadamente 0-5-4% y la lesión traqueal asociada a tiroidectomía se presenta en el 0,06%. Mujer de 48 años de edad diagnosticada de carcinoma papilar de tiroides, nódulo cervical derecho compatible con metástasis. Se realizó tiroidectomía total, resección cervical bilateral radical modificada, con abordaje combinado por esternotomía, donde se produce lesión traqueal y posteriormente presenta infección en el sitio de la cirugía que amerito reintervención quirúrgica por dehiscencia de esternotomía y mediastinitis posquirúrgica. Esté artículo tiene como finalidad recalcar la importancia del diagnóstico de forma oportuna y establecer un plan de tratamiento multidisciplinario para evitar complicaciones.
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Introducción
La tiroidectomía es la cirugía endocrina más frecuente para enfermedad tiroidea benigna y maligna[1]. La lesión traqueal asociada a tiroidectomía es rara, menos del 1%[2].
Se puede presentar por dos mecanismos. El primero cuando se identifica durante el procedimiento quirúrgico y se realiza una reparación inmediata y el segundo cuando no se identifica durante el procedimiento y se manifiesta con el devenir de los días con la presencia de edema cervical y facial, dolor retro esternal, disnea, así como ronquera y tos[3].
La pared traqueal cartilaginosa anterior y lateral depende de un extenso plexo submucoso de arterias intercatilaginosas que penetran el tejido blando de los anillos traqueales intermedios, lo que confirma que el compromiso térmico o isquémico del plexo submucoso contribuye a la presentación tardía[4].
Las etiologías probables por las que se puede presentar la lesión traqueal tardía incluyen la desvascularización de la pared de la tráquea a través de una lesión por coagulación térmica o necrosis tardía de un tumor residual desvitalizado que se había infiltrado previamente en la pared traqueal[5].
La lesión que pasa inadvertida durante la cirugía o la necrosis que se presenta después de la cirugía, se puede diagnosticar por infección de la herida, enfisema subcutáneo o compromiso respiratorio progresivo y la infección puede ser un factor de complicación[6].
Bertolaccini L y cols., reportó el caso en el cual una lesión menor inadvertida en la tráquea que ocurrió durante la disección de la tiroides, por lesión térmica se consideró improbable por el uso de pinzas de cauterio bipolar con ajuste muy bajo, sin embargo, la necrosis traqueal fue secundario a la isquemia[7].
El objetivo de esta publicación es demostrar la relevancia que tiene la identificación oportuna de la lesión traqueal después una tiroidectomía y dar un tratamiento multidisciplinario.
Al séptimo día posquirúrgico presentó hipoxemia refractaria secundaria a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) severo pulmonar, que requirió ventilación mecánica en posición prono durante 16 h continuas y persistía con exudado purulento a través de los drenajes mediastinales, a pesar de tratamiento antibiótico para mediastinitis posquirúrgica.
Al noveno día, es llevada a cirugía por la dehiscencia de esternotomía, realizando lavado de mediastino anterior, curetaje, osteosíntesis esternal y colocación profiláctica de irrigaciones, persistiendo la presencia de la perforación tráqueal.
En su vigésimo día en la UCI se realiza tiroidectomía total + disección de cuello bilateral con abordaje de esternotomía + posoperado de dehiscencia de revisión de tórax y cierre de dehiscencia torácica + revisión y aseo quirúrgico cervical. Se realizó lavado, se retiró tubo orotraqueal con abundantes secreciones bronquiales y se colocó cánula de traqueostomía.
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Caso clínico
Femenino de 48 años de edad la cual fue diagnosticada con carcinoma papilar de tiroides categoría IV, mediante biopsia por aspiración con aguja fina de nódulo tiroideo. Ingresó para realización de tiroidectomía total + resección cervical bilateral radical modificada, con abordaje combinado mediante esternotomía. Hallazgos posquirúrgicos se reportó un conglomerado ganglionar mayor de 5 cm a nivel de 4 y 7, con desplazamiento de vena yugular hacia el interior en región clavicular derecha, adenopatía mediastinal en nivel 7 derecho, pegada a vena innominada, reporte de sangrado de 650 cc. Durante el procedimiento quirúrgico se observa una lesión a nivel de la tráquea.
Posterior al evento quirúrgico ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante su estancia en UCI evoluciona con deterior hemodinámico, ameritando apoyo vasopresor. Al quinto día se evidencia secreción purulenta por el drenaje mediastinal y febrícula. Se realiza cultivo de secreción bronquial, con reporte de Acinetobacter Baumannii multidrogo-resistente (MDR), iniciando tratamiento antibiótico polipéptidico. Se realizó TAC de tórax en la que se observa lesión a nivel de la tráquea (Figura 1), y a la exploración física presento enfisema subcutáneo.
Figura 1. Reconstrucción tomográfica. Se observa en la región de la tráquea un área de solución de continuidad secundaria a la lesión.
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Discusión
La lesión traqueal es una complicación poco frecuente. La lesión térmica que no es reconocida en el momento de la cirugía, en el transcurso de los días produce necrosis que rodea la lesión secundaria a una desvascularización que interrumpe la vasculatura traqueal, además la ruptura traqueal puede producir infecciones en el cuello 8 como el que presento la paciente de este caso clínico. El abordaje torácico fue por esternotomía, la cual está indicada en la cirugía tiroidea cuando existe una extensión profunda de masa tiroidea mediastínica benigna o maligna, o no pueden extirparse mediante el abordaje cervical y cuando existen ganglios linfáticos mediastínicos metastásicos[9], como las presentadas por la paciente; adenopatía mediastinal, nivel 7 derecho, pegada a vena innominada.
La paciente se ventiló en posición prono por hipoxemia refractaria a tratamiento; el posicionamiento prono después de la cirugía cardíaca se ha descrito que en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda mejora la oxigenación y reduce los cortocircuitos, mejorando sustancialmente el intercambio de gases[10]. La posición prono está contraindicada en las primeras 24 h posquirúrgicas, sin embargo, la paciente fue pronada al séptimo día, siendo ésta una contraindicación relativa, ya que la hipoxemia refractaria es una indicación de prono y el riesgo beneficio siempre debe ser individualizado[11]-[13]. Se ha demostrado que una de las complicaciones de la esternotomía es la dehiscencia de bordes que suele ocurrir después de la infección por lo que el tratamiento debe de ser desbridamiento temprano y el uso de antibióticos[14], procedimiento que se realizó a la paciente durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
Aunque la lesión traqueal es una complicación rara, este artículo tiene como finalidad demostrar la importancia que tiene el diagnosticar de forma oportuna la lesión traqueal y así poder establecer un tratamiento adecuado para evitar complicaciones y minimizar el efecto que puedan tener en la morbimortalidad.
Conflictos de Interés: Ninguno.
Financiamiento: Ninguno.
Referencias
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5. Sanna S, Monteverde M, Taurchini M, Mengozzi M, Genestreti G, Grossi W, et al. It could suddenly happen: delayed rupture of the trachea after total thyroidectomy. A case report. G Chir. 2014;35(3-4):65–8. PMID:24841680
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8. Damrose EJ, Damrose JF. Delayed tracheal rupture following thyroidectomy. Auris Nasus Larynx. 2009 Feb;36(1):113–5. https://doi.org/10.1016/j.anl.2008.03.007 PMID:18487029
9. Han X, Mu Q, Liu C, Lu X, Yin D, Ren K, et al. Covered stent implantation in the treatment of tracheal rupture after thyroidectomy. J Vasc Interv Radiol. 2016 Nov;27(11):1758–61. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.04.017 PMID:27926414
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11. Santarpino G, Bonifazi R, Albanese M, Nicoletti A, Fiore F, Nasso G, et al. Prone Positioning in Postoperative Cardiac Surgery Patients: A Narrative Review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022 Aug;36(8 8 Pt A):2636–42. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2021.07.045 PMID:34417098
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