Andrea Natalia Castillo Pinto1,* Fabian Alexander Leal Arenas2
ORCIDRecibido: 27-04-2024
Aceptado: 16-12-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 120-126|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-03
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A narrative review
Abstract
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a chronic, disabling, and irreversible disease, with high associated morbidity, a variable and heterogeneous course, which impacts the quality of life of both the patient and their family. This condition is susceptible to palliative care from a holistic and integrated approach. Palliative care should be integrated early on, aiming to address unmet needs such as social, spiritual, physical symptoms like dyspnea, pain, or cachexia, and emotional issues like anxiety or depression, among others, in addition to planning for the end of life. This review aims to highlight the fundamental role of palliative care throughout the course of the disease, being a key pillar in treatment, complementing disease-modifying management.
Resumen
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica es una enfermedad crónica, incapacitante e irreversible, con alta morbilidad asociada, de curso variable y heterogéneo, que influye en la calidad de vida del paciente y su familia, siendo esta susceptible de atención por cuidados paliativos desde un enfoque holístico e integral. El cuidado paliativo se debería integrar de manera temprana, buscando gestionar necesidades no satisfechas sociales, espirituales, síntomas físicos como la disnea, el dolor o la caquexia, emocionales como la ansiedad o depresión, entre otros, además de realizar planificación del final de la vida. Esta revisión busca exponer el papel fundamental de los cuidados paliativos a lo largo de la enfermedad, siendo un pilar fundamental del tratamiento, complementando el manejo modificador de la enfermedad.
El cuidado paliativo se debería integrar de manera temprana, buscando gestionar necesidades no satisfechas sociales, espirituales, síntomas físicos como la disnea, el dolor o la caquexia, emocionales como la ansiedad o depresión, entre otros, además de realizar planificación del final de la vida. Esta revisión busca exponer el papel fundamental de los cuidados paliativos a lo largo de la enfermedad, siendo un pilar fundamental del tratamiento, complementando el manejomodificador de la enfermedad.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC) es una condición patológica crónica, irreversible y frecuente. Se caracteriza por presentar múltiples síntomas dentro de los cuales se desataca la disnea, tos, expectoración, fatiga, entre otros, asociado a limitación en la función pulmonar en las pruebas espirométricas[1].
La EPOC es un problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y morbimortalidad, que en muchas ocasiones conlleva a discapacidades irreversibles. En el mundo aproximadamente, 210 millones de personas la presentan, considerándose la cuarta causa de mortalidad a nivel global[1],[2]. En Colombia, el 8,9% de la población mayor de 40 años de edad (alrededor de 1,68 millones de personas) tienen EPOC, según el estudio PREPOCOL realizado en 2008[3]. Las provincias con mayor prevalencia se ubican en el altiplano andino del país, lo cual también coincide con sitios con peor calidad de aire y mayores tasas de tabaquismo[4].
Dentro de las causas más comunes de EPOC en Colombia se encuentra en primer lugar el tabaquismo, seguido de la exposición al humo de leña, lo cual puede estar agravado por predisposición genética, exposición a carcinógenos y materiales nocivos[4]-[6].
La enfermedad presenta un curso variable y prolongado que en muchas ocasiones dificulta el pronóstico, sin seguir un patrón claro y predecible, con una trayectoria individual heterogénea, considerándose un desafío lo cual puede generar barreras al momento de anticiparse al final de la vida, haciendo que la muerte parezca inesperada y abrupta[2],[7]-[9]. Los pacientes y sus familias usualmente no entienden el EPOC como una enfermedad progresiva y terminal[8],[10].
Los pacientes que ingresan a hospitalización por exacerbación de su enfermedad pulmonar tienen una mediana de supervivencia de dos años y el 50% de ellos son readmitidos dentro de los próximos 6 meses[11]. Para muchos de los pacientes con EPOC, el alivio de los síntomas pese a la terapia modificadora de la enfermedad es apenas modesto, lo que reduce su calidad de vida y la de su familia[10],[12].
El deterioro del estado funcional, la intolerancia al ejercicio, la disnea, el sedentarismo resultante, las comorbilidades y el deterioro en el estado de salud luego de cada exacerbación, conducen a reducir la calidad de vida y aumentar la carga de enfermedad, así como afectar emocionalmente al paciente y su entorno[13]-[15].
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Cuidados paliativos
En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud definió los cuidados paliativos como un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias, enfrentando problemas asociados a una enfermedad que amenaza la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, mediante la identificación temprana, evaluación y tratamiento de dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales[2]. De esta manera se busca impactar sobre la carga de enfermedad, el control sintomático, funcionalidad, y por lo tanto, en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, no solo al final de la vida, sino que son apropiados en cualquier punto en la trayectoria de una enfermedad crónica[10],[12],[15],[16].
No es de olvidar que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica, es una patología limitante, la cual se caracteriza por presentar una alta carga de enfermedad, lo que la convierte en una enfermedad susceptible de cuidado paliativo, mediante el cual se busca identificar de manera temprana, evaluar y tratar las necesidades no satisfechas que afectan al paciente y su entorno, tanto inherentes a la enfermedad como secundarios a los tratamientos[6],[9],[12],[19],[20]. Sin embargo, la mayoría de pacientes con EPOC fallecen sin tener accesos a los cuidados
Los síntomas de la enfermedad no solo se limitan a la disnea o la tos, los pacientes pueden presentar síntomas físicos como dolor, xerostomía, fatiga, caquexia, y síntomas emocionales como la ansiedad, insomnio y depresión, que impactan en la calidad de vida, generando un aumento en la frecuencia de ingresos hospitalarios, y en muchas ocasiones deterioro funcional que empeora con cada agudización[2],[7],[14],[18]. Adicionalmente, el EPOC está asociado con otras enfermedades metabólicas, cardiovasculares, disfunciones musculares, osteoporosis, entre otras[18]. Esto ha llevado a que múltiples autores consideren que la alta morbilidad del EPOC pueda ser equiparable a otras enfermedades crónicas como la falla cardíaca, el VIH o el cáncer avanzado[2].
Como se mencionó previamente, el pronóstico en estos pacientes es todo un desafío, debido a que se trata de una enfermedad heterogénea, con un declive lento y progresivo, sin un curso lineal[21]. Aunque se han logrado identificar marcadores de gravedad como lo son el estado nutricional deficiente, la enfermedad cardíaca comórbida, la depresión, la fragilidad, edad avanzada y el requerimiento de hospitalizaciones[22], en muchas ocasiones, no hay claridad acerca del momento óptimo para iniciar la atención paliativa y eso se convierte en una barrera en la atención.
En 2017, Almagro et al.[7], realizó una revisión sistemática, en donde buscaba evaluar los factores pronósticos como criterios para iniciar cuidados paliativos, dentro de las variables analizadas, se encontró que la edad mayor a 70 años, la depresión, la dependencia funcional severa y la disnea 3-4 en escala mMRC (escala de disnea modificada del Medical Research Council), alcanzaban una significancia estadística como predictores de pronóstico, pero no son lo suficientemente fiables, por lo que no deberían utilizarse como criterios exclusivos. La gravedad de la enfermedad está definida por la puntuación GOLD, un VEF1 < 30% define el estadio GOLD 4 grave, y los síntomas graves (exacerbaciones, alta carga sintomática) clasifican al paciente en el grupo D, los pacientes con EPOC GOLD 4 y estadio D se definen con enfermedad terminal, susceptibles de cuidado paliativo[9],[23].
Es importante identificar los pacientes que puedan ser candidatos de atención por cuidados paliativos, para esto se puede utilizar estrategias como la pregunta sorpresa, en donde el médico se pregunta si “¿se sorprendería que el paciente muriera en los próximos 12 meses?”, si la respuesta es no, es una persona que se beneficia de atención por cuidados paliativos[2]. Por otro lado, los pacientes con síntomas refractarios también pueden beneficiarse de una integración de cuidados paliativos tempranos como parte del manejo multimodal[2].
Una herramienta que puede ser útil para predecir mortalidad a 2 años es el índice BODE, el cual toma en cuenta parámetros como índice de masa muscular, obstrucción de flujo de aire (VEF1 – volumen espiratorio forzado durante un segundo), disnea (mMRC) y ejercicio (prueba de caminata de 6 minutos)[24].
La Sociedad Americana de Tórax (ATS, por sus siglas en inglés) recomienda una incorporación de los cuidados paliativos de manera temprana, reconociendo la enfermedad como crónica y fluctuante, independiente de su trayectoria, de tal manera que se busque gestionar necesidades no satisfechas, optimizando síntomas y necesidades tanto del paciente como de la familia, así como promoviendo la planificación anticipada de la atención y un aceptable final de la vida[2],[6],[9],[12],[21],[25]. Los cuidados paliativos no son excluyentes de las terapias curativas, se pueden dar al mismo tiempo y variar la intensidad de acuerdo a la presencia de síntomas y las agudizaciones[26].
Dentro de la trayectoria de enfermedad, se puede observar un deterioro progresivo, que afecta no solo al paciente, sino también a sus familiares, dada la gran carga del cuidador, aumento de responsabilidades con la presencia de nuevos roles, el aislamiento social, lo que termina por restringir las actividades de la vida cotidiana e incluso desatender necesidades propias, finalmente las familias se terminan por acostumbrar a vivir en la sombra de la enfermedad[6],[18].El apoyo a los cuidadores debe basarse en una evaluación de síntomas psicoemocionales, educación sobre la enfermedad, síntomas y crisis, educación sobre cuidados del enfermo y del cuidador, así como apoyo del duelo[6],[12].
El tratamiento médico modificador de la enfermedad debe coexistir con el enfoque holístico de los cuidados paliativos, lo que permite mejorar la calidad de vida del enfermo y su familia, razón por la cual se reconocen los cuidados paliativos como un pilar fundamental del tratamiento integral en todas las etapas de la enfermedad[15],[20],[21],[25],[27].
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La disnea como síntoma cardinal
La disnea se caracteriza por una respiración ineficiente, sensación de angustia y función pulmonar reducida, ocasionando desacondicionamiento muscular, es un síntoma multifactorial y complejo, que depende de la experiencia única del individuo[14],[28]-[30]. A su vez, la disnea es el síntoma cardinal en los pacientes con EPOC, además de ser la principal causa de admisiones hospitalarias e incapacidad. A medida que la disnea aumenta, los pacientes presentan declinación funcional y aislamiento social. Su prevalencia es mayor en las etapas finales de la enfermedad, hasta 94% de los pacientes experimentan disnea en el último año de vida[9],[14],[16],[24],[27].
Para el manejo de este síntoma, se recomienda dar tratamiento multimodal con terapias convencionales (inhaloterapia), enfoque no farmacológico y opioides, generando un plan de acción para el mantenimiento y para la crisis[15],[27].
El manejo con inhaloterapia se puede ofrecer con esteroides inhalados (ICS), broncodilatadores de larga acción agonistas beta- 2 (LABA) y broncodilatadores de larga acción anticolinérgicos (LAMA), con los cuales se busca reducir la disnea, la frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones[24].
El único grupo de medicamentos que tiene un efecto comprobado en el manejo de la disnea son los opioides, este efecto esta mediado por la inhibición del impulso respiratorio a través de los receptores p, disminuye el efecto del dióxido de carbono, el consumo de oxígeno y la activación de la corteza límbica. Se ha demostrado ampliamente que los opioides logran controlar la disnea, impactando en la calidad de vida y capacidad de ejercicio, sin deteriorar la función pulmonar[15],[26],[29],[30]. La administración del medicamento se debe realizar de manera gradual, según el control sintomático. No hay evidencia de que un opioide sea mejor que otro, se puede utilizar la administración vía oral, subcutánea o intravenosa[16],[24].
Son varios los estudios que han demostrado que los opioides no aceleran la muerte, pero no es de desconocimiento que aún existe la opiofobia entre los profesionales de salud, que finalmente solo contribuye a un manejo inadecuado del dolor y la disnea[15],[16],[26],[27]. Las benzodiacepinas no tienen evidencia que respalde su uso como parte del manejo de la disnea, a excepción de pacientes que se encuentren en final de la vida[12].
Como parte del manejo multimodal se pueden ofrecer intervenciones no farmacológicas, existe evidencia de alta solidez para el tratamiento de la disnea con intervenciones como estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica, moderada evidencia para el uso de ayudas para caminar como la deambulación con caminadores, y el entrenamiento respiratorio como el posicionamiento, el cual se caracteriza por inclinación del tórax hacia adelante. Por otro lado, también existen técnicas de respiración que buscan un mejor control de esta, como la respiración de labios fruncidos. Otra de las recomendaciones es la conservación de energía buscando modificar las actividades para disminuir el nivel de energía; el uso de ventilador de mano, el cual estimula receptores de temperatura facial del nervio trigémino y modula la respuesta de percepción de la disnea a nivel central. Aun no existe evidencia de terapias como la musicoterapia[9],[14],[28].
El oxígeno tiene recomendación de uso en pacientes con hipoxemia, y es de recalcar que por sí solo no es un tratamiento eficaz para la disnea, ni reduce mortalidad, ni exacerbaciones, ni hospitalizaciones, en comparación con el aire ambiente[12],[16],[24],[28]. Los esteroides siguen siendo controvertidos para el manejo de la disnea, por lo que su recomendación debe individualizarse según la presencia de inflamación de las vías respiratorias[20].
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Otros síntomas
Los trastornos psiquiátricos como la ansiedad y la depresión son bastante frecuentes en los pacientes con EPOC (50%- 90%), incluso más que en la población general, pero en muchas ocasiones no se reconocen, ni se les da el manejo adecuado[10],[20],[31]. Estos síntomas terminan por afectar las actividades de la vida diaria, la actividad física, participación social y el sueño. La ansiedad se puede ver agravada por las crisis de disnea y se relaciona con mayor riesgo de exacerbaciones y muerte[9],[14],[15].
Dentro de los síntomas emocionales también se encuentra el miedo y las preocupaciones sobre el futuro, la angustia a depender de la suplencia de oxígeno, el riesgo del deterioro de capacidad de realización de actividades básicas, el sentimiento de carga y la baja autoestima[9].
Se ha determinado que los síntomas depresivos son predictores de mortalidad en pacientes con EPOC, incluso en pacientes sin deterioro de su patrón respiratorio[9],[26]. Dentro de las posibles intervenciones para la ansiedad y depresión disponibles se encuentra la relajación, hipnosis, terapia cognitivo conductual, mindfulness e incluso la rehabilitación pulmonar[12],[14],[16],[31]. Por otro lado, también es importante mencionar el tratamiento farmacológico, como primera línea se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), y como alternativa se puede utilizar la mirtazapina en especial si existen síntomas asociados como hiporexia o trastorno de sueño[9],[12],[24].
La actividad física tiene grandes beneficios en el manejo de los síntomas emocionales y en la fatiga, su acción está dada por mecanismos biológicos como los cambios en la función de las monoaminas, regulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, liberación de opioides endógenos y reducción de inflamación sistémica, adicionalmente de mecanismos conductuales dados por distracción de patrones de pensamiento, nuevas experiencias, contacto y apoyo social[31].
El trastorno de sueño es un síntoma común en estos pacientes, pueden presentase desde somnolencia hasta insomnio, inicialmente se recomienda establecer una buena higiene de sueño[9],[12].
El dolor es presentado hasta por 43% de los pacientes con EPOC[20], y puede estar relacionado con efectos sistémicos de la misma enfermedad o con comorbilidades, se sugiere dar manejo multimodal según la etiología e intensidad del dolor, tomando en cuenta las recomendaciones de la escalera analgésica de la OMS, favoreciendo los medicamentos de administración tópica y oral[12].
La tos, es un síntoma común en los pacientes con EPOC, y en ocasiones puede llegar a ser refractaria, dentro del enfoque no farmacológico se encuentra la educación, higiene laríngea y la hidratación, hasta la fecha ningún medicamento antitusígeno tiene evidencia suficiente como primera línea de manejo, una opción farmacológica en caso de tos refractaria en el paciente con EPOC son los neuromoduladores como la pregabalina y la gabapentina[12].
Al dar tratamiento oportuno de los síntomas expuestos, no solo se busca controlar el síntoma sino el efecto de este en la vida del paciente y sus cuidadores, guiándose por los propios objetivos del paciente[12].
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Papel de la nutrición
El paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica presenta cambios fisiológicos y metabólicos adaptativos en relación con su enfermedad, con manifestaciones extrapulmonares, que se ven reflejados en una capacidad de ejercicio reducida, alteración en procesos metabólicos, disfunción del músculo esquelético y compromiso en la ingesta nutricional la cual es insuficiente y no satisface los requerimientos diarios[32].
Los cambios nutricionales en el EPOC se pueden ver con la pérdida de peso, sarcopenia, fragilidad, caquexia pulmonar, que finalmente genera agotamiento de la masa muscular. Se ha encontrado que presentan hiperinsuflación, menor capacidad de difusión y menor tolerancia al ejercicio, razón por la cual se ha determinado que estas alteraciones a nivel nutricional aceleran el deterioro de la función respiratoria, reducen contractilidad de los músculos respiratorios, promueven la inmovilidad y pueden precipitar la insuficiencia respiratoria[32].
La causa de la desnutrición en el EPOC es multifactorial, esto debido a que involucra cambios y adaptaciones a la misma enfermedad crónica, como factores relacionados con la edad, la adquisición de alimentos, factores sociales y conductuales. Los requisitos nutricionales se deben evaluar de manera individual tomando en cuenta estadio clínico, gravedad de la enfermedad y niveles de actividad[32].
En 2013, Sun Li-dong et al.[33], exploraron la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el momento óptimo de retiro de la ventilación mecánica invasiva (VMI) en el EPOC severo, el cual es un desafío clínico, llegando a concluir que el desmonte de la VMI no es exitoso cuando la IMC es menor a 21, esto debido a la atrofia muscular, fatiga y debilidad de músculos respiratorios, se asocia con períodos más largos de hospitalización y mayores tasas de reintubación, finalmente concluyen que el IMC es un índice de referencia para estimar el tiempo óptimo de desconexión de la VMI.
Tomando en cuenta lo previamente expuesto y el importante papel de la nutrición en la enfermedad, se recomienda una ingesta diaria de 1,0 a 1,2 g de proteína/kg de peso corporal al día, que en el caso de tratarse de desnutrición se recomienda aumentar a 1,2 – 1,5 g de proteína/kg/día, y en cuanto a necesidades energéticas se recomienda 30 kcal/kg de peso corporal día. El apoyo nutricional puede hacer frente a los desequilibrios proteicos y calóricos, impactando en estado nutricional, capacidad funcional y mejorando supervivencia a 4 años[32],[34].
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Calidad de vida
Las exacerbaciones son la causa más frecuente de hospitalizaciones y a su vez la principal causa de fallecimiento. La mortalidad posterior a una hospitalización, durante un año es del 35%, así como las tasas de reingreso hospitalario son del 60% aproximadamente. Estas exacerbaciones a repetición, deterioran función muscular y actividad física, disminuyendo la calidad de vida en comparación con la población general[35], incluso se ha observado que los pacientes con EPOC tienen una calidad de vida más baja que pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeña[27].
La desnutrición relacionada con la enfermedad disminuye la calidad de vida, aumenta el uso de servicios médicos y costos de atención. Se ha encontrado que el apoyo nutricional, el ejercicio y la farmacoterapia adecuada para la enfermedad, puede generar ganancia en el peso, fuerza muscular y finalmente en la calidad de vida[32]. Los cuidados paliativos tienen el potencial de proporcionar beneficios en la calidad de vida desde su enfoque holístico en sus dimensiones física, psicológica, social y espiritual[9],[15].
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Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar es una estrategia eficaz para reducir síntomas tanto físicos como emocionales, los ingresos hospitalarios y mejorar capacidad pulmonar[2],[15],[36]. Se trata de una medida no farmacológica que busca reducir la percepción de la disnea, la ansiedad y depresión asociadas a la enfermedad[12],[14],[26],[29].
Los programas de rehabilitación pulmonar incluyen entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y el apoyo psicosocial. Las intervenciones se deben individualizar, en función de la necesidad del paciente y su familia. Se recomienda una duración de 6 a 12 semanas, con asistencia mínimo de 12 sesiones supervisadas[13],[36].
Se realizo un estudio por Tselesbis et al.[31], en 2013, en 101 pacientes con EPOC, que asistieron a un programa de rehabilitación pulmonar de tres meses, en donde al finalizar el programa se evaluaron síntomas emocionales. Se evidenció una reducción estadísticamente significativa en ansiedad y depresión (p < 0,05), casi a la mitad de los valores iniciales, en los asistentes al programa.
Hasta la fecha la evidencia ha demostrado que la rehabilitación pulmonar puede tener efectos moderados a grandes sobre la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, cuando se realiza posterior a exacerbación de la enfermedad, en especial cuando se trata de programas extensos. Es una terapia segura en cualquier momento de la enfermedad y la duración estimada del beneficio de la intervención es aproximadamente 1 a 2 años[13],[35].
Es importante mencionar que tanto la terapia individual como grupal puede ser beneficiosa en este contexto, pero los pacientes suelen favorecer la terapia grupal, dado que promueve la interacción con otros pacientes, otras experiencias y emocionales compartidas por los asistentes[31].
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Final de la vida
Los pacientes con EPOC tienen una alta posibilidad de recibir atención agresiva al final de la vida, incluida estancia prolongadas en unidades de cuidados intensivos, ventilación mecánica no invasiva o uso de medidas extraordinarias buscando mantener la vida y en muchas ocasiones incurriendo en prolongar el sufrimiento[2].
El miedo acerca del final de la vida, en ocasiones por angustia de enfrentarse a disnea refractaria, suele estar presente, pero pocas veces se discute[17]. La insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte, pero no hay que desconocer que los pacientes con EPOC pueden tener otras comorbilidades que puedan comprometer la supervivencia, lo que genera la dificultad para predecir pronósticos certeros[12],[37].
En 2017, Tavares N. et al.[19], realizaron una revisión sistemática acerca de las conversaciones al final de la vida en pacientes con EPOC, encontraron estas son generalmente deficientes entre pacientes con EPOC y sus médicos de cabecera, llegando solo a un pequeño porcentaje, lo que repercute sobre las preferencias del paciente, sugieren que el sitio más adecuado es la atención ambulatoria y el mejor momento es al principio de la enfermedad, aunque en la mayoría de casos esto se da cerca al final de la vida.
Una de las preguntas más importantes que se generan en torno a este tema, es ¿Cuándo iniciar una discusión sobre el final de la vida?, en 2008, Curtis[10], sugieren que pacientes con dos o más de las siguientes características pueden ser candidatos a iniciar una planificación anticipada: VEF1 < 30%, requerimiento de oxígeno permanente, 1 o más admisiones hospitalarias en el último año, insuficiencia cardíaca izquierda, caquexia, deterioro funcional, aumento de la dependencia en actividades y pacientes mayores de 70 años. No existe hasta la fecha un candidato ideal, pero estos criterios pueden acercarnos a evaluar un punto determinado en la trayectoria de la enfermedad para iniciar una toma de decisiones.
Los eventos o cambios dentro de la enfermedad, como las exacerbaciones, el inicio de oxigenoterapia, hospitalización, cambio de tratamiento médico, pueden usarse para desencadenar discusiones sobre el final de la vida, pero es indudable que el momento para dialogar sobre la muerte sigue siendo un desafío, se debe abrir espacio a estas conversaciones buscando dar una atención planificada que finalmente se refleje en una “buena muerte”, teniendo en cuenta que los cuidados proporcionados en los últimos 12 meses de vida se consideran cuidados al final de la vida[19],[37].
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Ventilación mecánica no invasiva: un techo terapéutico
La insuficiencia respiratoria aguda suele ser la etapa final de la enfermedad, frente a esta complicación, los médicos se suelen enfrentarse a la decisión de iniciar ventilación mecánica invasiva versus no invasiva. Existen factores de mal pronóstico frente a la intubación orotraqueal, dentro de los cuales se destacan la edad, desacondicionamiento físico, hipoxia, hipercapnia, desnutrición, uso crónico de esteroides, inestabilidad hemodinámica, fragilidad y la dependencia en las actividades de la vida diaria[26],[38].
En 2010, Chung et al.[39], realizo un estudio retrospectivo para evaluar la supervivencia a largo plazo de pacientes con EPOC, que requirieron ventilación mecánica no invasiva (VMNI) durante un episodio de insuficiencia respiratoria. La supervivencia a 1, 2 y 5 años fue del 72%, 52% y 26%, respectivamente, con tasas de readmisión a un año entre el 50%-60%. Si bien la VMNI no ha demostrado mejor supervivencia en los pacientes con EPOC, si ha podido impactar en la calidad de vida y la disnea, manteniendo la capacidad cognitiva del paciente[26].
El uso de la VMNI busca evitar complicaciones como la lesión pulmonar por el ventilador, complicaciones infecciosas, malestar del paciente y la sedación que se requiere para mantener la intubación orotraqueal, y por el contrario, al tener mejores índices de oxigenación, disminuye la carga resistiva de los músculos ventilatorios, hiperinflación dinámica y el trabajo respiratorio[20],[40].
La ventilación mecánica no invasiva es una alternativa para hacer frente a la fase crítica y aguda del EPOC, pudiéndose considerar como una herramienta paliativa, logrando una tasa de supervivencia aceptable y un impacto en la calidad de vida así como los síntomas del paciente[20],[23],[26],[38],[39].
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El papel de las voluntades anticipadas en los pacientes con EPOC
Se requiere de una toma de decisiones previo a acercarse al final de la vida, trabajo que se debe realizar en conjunto con el paciente, mediante las voluntades anticipadas. El documento de voluntades anticipadas es un documento mediante el cual, una persona en pleno uso de sus facultades mentales y legales declara de forma libre, consciente e informada su voluntad acerca de sus preferencias para el final de la vida.
Estas preferencias pueden tratarse de solicitud, continuación o suspensión de intervenciones, dentro de las cuales se encuentran: la intubación orotraqueal, reanimación cardiopulmonar, terapias de reemplazo renal, cirugía, trasfusiones, nutrición artificial, hidratación, uso de sedación paliativa, entre otros[12],[16],[23],[26].
En los casos en donde el paciente ha tenido experiencias previas, por ejemplo, requerimiento de ventilación mecánica, esta se puede utilizar como punto de partida o referencia para analizar las circunstancias de su planificación[10],[41]. Se ha demostrado que esta planificación anticipada mejora los resultados acordes a su preferencia tanto de pacientes como de familiares[37].
Para lograr esta adecuada toma de decisiones, se requiere de un adecuado flujo de información, en donde se informe acerca del diagnóstico, proceso de enfermedad, tratamientos, pronóstico y se plantee una planificación anticipada de la atención, la cual sea coherente con sus preferencias, y lleve al paciente a reflexionar y discutir acerca del futuro de su atención, metas, temores y preocupaciones, tomando en cuenta su contexto cultural, social y necesidades espirituales[16]. El médico no puede impulsar sus decisiones clínicas y elecciones de tratamiento basados en la percepción. Estos diálogos pueden ser difíciles, pero son útiles para disminuir la carga de toma de decisiones sobre la familia, e incluso dar espacio a la elección de un sustituto en la toma de decisiones[10],[16],[23],[26],[27],[37].
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