Javier García MD.1, Sofia Calle Alvarez MD.2, Andrés Durán Mendoza MD.2, María Isabel Daza Morellr1*, María Alejandra Zúñiga MD.3, Tatiana Andrea Bernal Salazar3, Maria Paula Rojas Leal3
ORCIDRecibido: 24-07-2024
Aceptado: 19-11-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 213-216|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-16
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Abstract
In recent decades, endoscopic procedures have increased significantly for the diagnosis and treatment of gastrointestinal disorders. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a procedure that combines endoscopy and fluoroscopy, allowing the insertion of tools through the duodenal papilla into the biliary and pancreatic ducts. It is used for various indications, such as the diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases, suspected pancreatic cancer, pancreatitis of unknown cause, among others. Although ERCP can be performed without sedation, this can be problematic due to patient anxiety and lack of cooperation, which has led to an increase in the use of sedation. As of 2012, approximately 50% of endoscopies were performed with sedation. Propofol is commonly used because of its easy titration and rapid recovery, improving the patient experience. However, in patients with pulmonary or cardiovascular disease, it can cause adverse effects such as hypoventilation and hypotension, limiting its use. In a recent study in Bogota, Colombia, a combination of ketamine and dexmedetomidine (Ketodex) was used to sedate five patients during ERCP, offering an alternative with less respiratory and cardiovascular risks.
Resumen
En las últimas décadas, los procedimientos endoscópicos han aumentado significativamente para el diagnóstico y tratamiento de trastornos gastrointestinales. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento que combina endoscopia y fluoroscopia, permitiendo la inserción de herramientas a través de la papila duodenal hacia los conductos biliar y pancreático. Se utiliza para diversas indicaciones, como el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas, sospecha de cáncer de páncreas, pancreatitis de causa desconocida, entre otros. Aunque la CPRE puede realizarse sin sedación, esto puede ser problemático debido a la ansiedad y falta de cooperación del paciente, lo que ha llevado a un incremento en el uso de sedación. Para 2012, aproximadamente, el 50% de las endoscopias se realizaban con sedación. El propofol es comúnmente utilizado por su fácil titulación y rápida recuperación, mejorando la experiencia del paciente. Sin embargo, en pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares, puede causar efectos adversos como hipoventilación y hipotensión, lo que limita su uso. En un estudio reciente en Bogotá, Colombia, se empleó una combinación de ketamina y dexmedetomidina (Ketodex) para sedar a cinco pacientes durante CPRE, ofreciendo una alternativa con menos riesgos respiratorios y cardiovasculares.
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Introducción
Los procedimientos endoscópicos han aumentado en frecuencia en las últimas décadas para el diagnóstico y tratamiento de trastornos gastrointestinales[1]. Una de ellos, es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), procedimiento endoscópico y fluoroscópico combinado en el que se introduce un endoscopio en la segunda parte del duode-no, lo que permite el paso de otras herramientas a través de la papila duodenal hasta los conductos biliar y pancreático[2]. Este procedimiento es usado con diferentes fines como el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del sistema biliar o ductal pancreático, la sospecha de cáncer de páncreas, la pancreatitis de causa desconocida, la manometría del esfínter de Oddi, eldrenaje nasobiliar, la colocación de endoprótesis biliares para estenosis y fugas, el drenaje de pseudoquistes pancreáticos y la dilatación con balón de la papila duodenal y las estenosisductales[2].
La realización del procedimiento se puede hacer sin sedación pero teniendo limitaciones y problemas para la realización adecuada del mismo debido a la ansiedad, miedo y poca colaboración de los pacientes, por lo que, el uso de sedación en procedimientos endoscópicos ha venido en aumento con reportes de 50% de endoscopias realizadas con sedación para el año 2012[1],[3],[4].
Uno de los anestésicos más usados para este objetivo es el propofol el cual permite una titulación fácil, un despertar rápido y mejoría en la satisfacción del paciente, y todo esto se traduce en un procedimiento más rápido y con mejor técnica. Sin embargo, en pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares o aquellos que estén clasificados como ASA II y III, puede existir una alta incidencia de efectos respiratorios y cardiovasculares indeseados como la hipoven- tilación, hipotensión, depresión respiratoria, obstrucción de la vía aérea y apnea, por lo cual el propofol no sería la mejor elección[3],[5].
En esta serie de casos se describe un grupo de cinco pacientes adultos sometidos a CPRE en un hospital de cuarto nivel de Bogotá, Colombia en enero y febrero de 2023, los cuales recibieron sedación para su procedimiento con ketodex (ketamina + dexmedetomidina).
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Paciente 1
Paciente femenina de 66 años, sin antecedentes patológicos conocidos, con diagnóstico de pancreatitis de origen biliar APACHE II 7 Marshall 1 BISAP 1 con coledocolitiasis en tercio distal de vía biliar sometida a CPRE, con signos vitales iniciales con hipertensión arterial estadio 1 y bradicardia basal, se administra sedación con ketodex (bolo 0,4 mg/kg ketamina + 0,4 mcg/kg dexmedetomidina), con aumento de cifras tensionales a estadio 2 a los 5 minutos y posterior disminución de las mismas a rangos de normalidad a los 10 minutos, bradicardia sin signos de bajo gasto durante el procedimiento, mantenimiento de ventilación espontánea durante el procedimiento con uso de oxígeno suplementario por cánula nasal a bajo flujo sin presentar desaturaciones, tiempo de duración del procedimiento de 12 min, con recuperación a RAMSAY 2 en 15 min, se documentó como único evento adverso náuseas, sin otras complicaciones (Figura 1).
Figura 1. Tendencia de tensión arterial sistólica durante el procedimiento en milímetros de mercurio.
Figura 2. Tendencia de tensión arterial diastólica durante el procedimiento en milímetros de mercurio.
Figura 3. Frecuencia cardíaca durante el procedimiento en latidos por minuto.
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Paciente 2
Sometida a CPRE, con signos vitales iniciales en crisis hipertensiva tipo urgencia, con ligera elevación de tensión arterial a los 5 min y ligera disminución con respecto a cifras de ingreso a los 10 min, mantenimiento de ventilación espontánea durante el procedimiento con uso de oxígeno suplementario por cánula nasal a bajo flujo sin presentar desaturaciones, tiempo de duración del procedimiento de 15 min, con recuperación a RAMSAY 2 en 18 min, sin eventos adversos ni otras complicaciones.
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Paciente 3
Paciente masculino de 68 años, habitante de calle, sin antecedentes patológicos conocidos, con diagnóstico de hepatopatía en estudio, cirrosis hepática Child-Pugh B, encefalopatía hepática, anemia y colelitiasis con coledocolitiasis sometido a CPRE, con signos vitales iniciales con hipertensión estadio 2, se administra sedación con ketodex (bolo 0,4 mg/kg ketamina + 0,4 mcg/kg dexmedetomidina), sin cambios en signos vitales durante el procedimiento, mantenimiento de ventilación espontánea durante el procedimiento con uso de oxígeno suplementario por cánula nasal a bajo flujo sin presentar desaturaciones, tiempo de duración del procedimiento de 14 min, con recuperación a RAMSAY 2 en 22 min, sin eventos adversos ni otras complicaciones.
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Paciente 4
Sometido a CPRE, con signos vitales iniciales con hipertensión arterial estadio 2, se administra sedación con ketodex (bolo 0,4 mg/kg ketamina + 0,4 mcg/kg dexmedetomidina), con estabilidad de cifras tensionales a los 5 min aunque a crisis hiper- tensiva tipo urgencia a los 10 min con aumento de frecuencia cardiaca y superficialización por lo cual requirió dosis adicional de ketodex (bolo 0,2 mg/kg ketamina + 0,2 mcg/kg dexmedetomidina), mantenimiento de ventilación espontánea durante el procedimiento con uso de oxígeno suplementario por cánula nasal a bajo flujo sin presentar desaturaciones, tiempo de duración del procedimiento de 24 min, con recuperación a RAMSAY 2 en 28 min.
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Paciente 5
Sometida a CPRE, con signos vitales iniciales en rangos de normalidad, se administra sedación con ketodex (bolo 0,4 mg/ kg ketamina + 0,4 mcg/kg dexmedetomidina), con aumento ligero de cifras tensionales aunque en rangos de normalidad sin embargo a los 10 minutos presenta hipotensión sin alteraciones de frecuencia cardíaca, mantenimiento de ventilación espontánea durante el procedimiento con uso de oxígeno suplementario por cánula nasal a bajo flujo sin presentar desaturaciones, tiempo de duración del procedimiento de 20 min, con recuperación a RAMSAY 2 en 25 min, sin otras complicaciones.
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Discusión
La práctica de procedimientos endoscópicos actual requiere que como anestesiólogos apoyemos el procedimiento a realizar mediante la adecuada administración de sedación que permita la tranquilidad y cooperación del paciente, con el fin de realizar un procedimiento con adecuada técnica y que sea seguro, para ello se cuentan con diferentes alternativas de medicamentos, una de las principales el propofol que por su perfil farmacocinético permite sedaciones profundas de forma rápida con un tiempo de recuperación corto[3],[5].
A pesar de ser uno de los medicamentos más usados el propofol no está exento de complicaciones por su alta incidencia de efectos cardiorrespiratorios como la hipoventilación, obstrucción de vía aérea, apnea e hipotensión lo que limita su uso en situaciones de pacientes con alguna patología cardiopulmonar, con inestabilidad hemodinámica o en procedimientos que sean realizados fuera de salas por el acceso limitado a invasión de la vía aérea[5].
Por esta razón, el desarrollo de nuevas técnicas de sedación con uso de diferentes fármacos aprovechando sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas ha tenido auge en las últimas décadas, una de estas opciones es el ketodex, el cual consiste en la combinación de ketamina y dexmedetomidina.
Esta combinación busca obtener los beneficios de ambos medicamentos, mientras se contrarrestan entre sí los efectos adversos de cada uno. En primer lugar, la ketamina se asocia a aumento de las variables cardiovasculares y hemodinámicas y la dexmedetomidina tiende a producir bradicardia e hipotensión, administradas en conjunto atenúan los efectos de la otra manteniendo una estabilidad hemodinámica sin mayores cambios en las cifras tensionales y en la frecuencia cardíaca, fenómeno que se puede evidenciar en los casos clínicos presentados previamente (Figuras 2 y 3).
Por su lado, la ketamina produce estados psicológicos desagradables que incluyen alucinaciones, pesadillas y reacciones de emergencia, efectos que pueden ser neutralizados por el uso conjunto con la dexmedetomidina la cual tiene efectos de sedación y ansiolisis[7]-[9]. Asimismo, ambos medicamentos tienen un efecto sinérgico en la analgesia y una de sus principales ventajas es el mantenimiento de la ventilación espontánea[6].
En esta serie de casos se reportan 5 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento endoscópico gastrointestinal con uso de ketodex, el cual permitió el mantenimiento de la ventilación espontánea en todos los pacientes sin episodios de desaturación, adicionalmente todos los pacientes mantuvieron la estabilidad hemodinámica sin episodios de hipotensión.
Cabe resaltar que un paciente tuvo aumento de cifras tensionales durante el procedimiento aunque en relación a superficialización del plano anestésico dado prolongación del procedimiento, lo que requirió manejo con una dosis adicional de la mezcla para nueva profundización.
Adicionalmente, es de resaltar la reducción en el tiempo de duración de la recuperación finalizado el procedimiento hasta alcanzar un Ramsay de 2, con una media de 21,6 minutos, favoreciendo el bienestar y la seguridad de los pacientes y manteniendo un estado tranquilo y cooperador.
Esta serie de casos permite tener una aproximación hacia el uso de ketodex en sedación como una técnica sedativa que permite una estabilidad cardiovascular asociado a mantenimiento de la ventilación espontánea con tiempos de recuperación rápidos, esto de especial utilidad en pacientes con patologías cardiorrespiratorias en los cuales se hace indeseable la alteración de sus parámetros fisiológicos. Se hace evidente que al ser ésta técnica de sedación relativamente nueva, faltan ensayos clínicos y estudios observacionales que permitieran evidenciar estos efectos a mayor escala.
Información financiera: ninguna.
Conflictos de interés: ninguno.
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Referencias
1. Dossa F, Megetto O, Yakubu M, Zhang DDQ, Baxter NN. Sedation practices for routine gastrointestinal endoscopy: a systematic review of recommendations. BMC Gastroenterol. 7 de enero de 2021;21(1):22. https://doi.org/10.1186/s12876-020-01561-z.
2. Meseeha M, Attia M. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [citado 26 de marzo de 2023]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493160/
3. Sanders DJ, Bomman S, Krishnamoorthi R, Kozarek RA. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Current practice and future research. World J Gastrointest Endosc. 16 de agosto de 2021;13(8):260-74.
4. Lieber SR, Heller BJ, Martin CF, Howard CW, Crockett S. Complications of Anesthesia Services in Gastrointestinal Endoscopic Procedures. Clin Gastroenterol Hepatol. 1 de agosto de 2020;18(9):2118-2127.e4. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.10.011.
5. Rivera Martínez R. Eficacia de ketodex vs ketofol para sedoanalgesia en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos. febrero de 2022 [citado 26 de marzo de 2023]; Disponible en: https://repositorioinstitucional.uaslp.mx/xmlui/handle/i/7550
6. Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR. Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. enero de 2014;48(1):62-76. https://doi.org/10.1177/1060028013510488.
7. Gaertner J, Fusi-Schmidhauser T. Dexmedetomidine: a magic bullet on its way into palliative care-a narrative review and practice recommendations. Ann Palliat Med. abril de 2022;11(4):1491-504. https://doi.org/10.21037/apm-21-1989.
8. Tasbihgou SR, Barends CRM, Absalom AR. The role of dexmedetomidine in neurosurgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. julio de 2021;35(2):221-9. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.10.002.
9. Ykeizumi LS, da Silva RC, Silva GV, Martins Santiago BV. Combined Dexmedetomidine and Ketamine in Pediatric Anesthesia: A Brief Review. Anesth Pain Res [Internet]. 30 de junio de 2021 [citado 27 de marzo de 2023];5(1). Disponible en: https://scivisionpub.com/pdfs/combined-dexmedetomidine-and-ketamine-in-pediatric-anesthesia-a-brief-review-1521.pdf https://doi.org/10.33425/2639-846X.1049.
