Cefalea postpunción dural con aguja espinal de bisel cortante aguja espinal de punta cónica: revisión sistemática

Tatiana María Bedoya-Jaramillo ^{1 a}, Elsa María Vásquez Trespalacios ^{1 b}, Mauricio Vasco-Ramírez ^{1 c}

Información y Correspondencia

✉Mauricio Vasco-Ramírez | ORCID

Filiaciones

¹ Universidad CES, Medellin, Colombia.^a Médica general.^b Epidemióloga, División de Posgrados Clínicos.^c Presidente, Comité de Anestesia Obstétrica, WFSA, Docente facultad de Medicina.

Recibido: 20-06-2019
Aceptado: 30-08-2019
©2020 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 49 Núm. 1 pp. 92-102|https://doi.org/10.25237/revchilanestv49n01.07
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Postdural puncture headache with cutting spinal needle pencil point spinal needle: systematic review

Abstract

Introduction: Postdural puncture headache is one of the most frequent complications that occurs after the puncture of the dura mater, resulting in the spinal fluid leakage, through the same and subsequent traction of brain structures. Objective: To compare cutting spinal needle and pencil point spinal needle in the incidence of postural dural puncture headache. Materials and Methods: A literature search of scientific articles published since 2006 was carried out in the Pubmed, Science Direct, Clinical Key and EBSCO databases, which evaluates the incidence of postdural puncture headache in spinal needles with conical tip and cutting bevel, additionally, experts will be consulted in the area that should suggest literature related to this topic, which would not have been included in the search methods previously described. Results: In total, 14 studies were selected in the population that suffered puncture of the dura mater after accidental, therapeutic or diagnostic lumbar puncture (LP) and the presentation of postdural puncture headache was measured according to the ICHD-3 beta criteria. It was found that there is a decrease in the incidence of postdural puncture headache with conical tip spinal needles, compared to spinal needles of cutting bevel. Conclusions: Current evidence indicates that postdural puncture headache occurs less frequently, with low intensity and short duration in patients operated with a conical spinal needle, compared to the cutting bevel. In addition, according to the recently described pathophysiology, it is contradictory that conical spinal needles are called “atraumatic”, so this review proposes a change in nomenclature that is most useful for the clinical anesthesiologist.

Resumen

Introducción: La cefalea postpunción dural es una de las complicaciones más frecuentes que se presenta posterior a la punción de la duramadre, lo cual produce salida de líquido cefalorraquídeo, a través de la misma y posterior tracción de las estructuras cerebrales. Objetivo: Comparar la aguja espinal de bisel cortante y la aguja espinal de punta cónica en la incidencia de presentación de cefalea postpunción dural. Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos publicados desde el año 2006, en las bases de datos Pubmed, Science Direct, Clinical Key y EBSCO, que evaluaran la incidencia de cefalea postpunción dural en agujas espinales de punta cónica y bisel cortante, adicionalmente se consultó con expertos en el área que pudieran sugerir literatura relacionada con este tema, la cual no hubiese sido incluida en los métodos de búsqueda previamente descritos. Resultados: En total se seleccionaron 14 estudios realizados en población que sufrieron punción de la duramadre luego de punción lumbar (PL) accidental, terapéutica o diagnóstica y se midió la presentación de cefalea postpunción dural según los criterios ICHD-3 beta. Se encontró que hay una disminución de la incidencia de cefalea postpunción dural con las agujas espinales de punta cónica, en comparación con las agujas espinales de bisel cortante. Conclusiones: La evidencia actual indica que la cefalea postpunción dural se presenta con menor frecuencia, baja intensidad y corta duración en pacientes intervenidos con aguja espinal de punta cónica, en comparación con la aguja espinal de bisel cortante. Adicionalmente, según la fisiopatologia recientemente descrita, es contradictorio que las agujas espinales de punta cónica sean llamada “atraumáticas”, por lo que esta revisión propone un cambio en la nomenclatura que resulta de mayor utilidad para el anestesiólogo clínico.

• Introducción

La cefalea postpunción dural (CPPD) es una de las complicaciones más frecuentes e incapacitantes que se presenta posterior a la punción de la duramadre[1]-[4]. Ocurre en procedimientos que requieren anestesia espinal, punción lumbar (PL) diagnóstica o terapéutica y accidentalmente durante analgesia/anestesia epidural[1]. Fue descrita de primera vez por el padre de la anestesia espinal August Bier, en agosto de 1898, cuando su asistente le administró anestesia espinal para investigar personalmente los efectos de la técnica, especialmente nauseas, vómito y cefalea; el procedimiento se realizó utilizando aguja punta Quincke de gran calibre, pero el intento fue fallido ya que la jeringa no se ajustó a la aguja ya implantada en el espacio subaracnoideo, horas después presenta cefalea severa, describiendo de Novo un cuadro de CPPD[5,6].

Este cuadro resulta de la salida persistente de líquido cefaloraquídeo (LCR) a través de la duramente, hacia el espacio epidural, que desencadena disminución de la presión intracraneana (PIC) con tracción de las estructuras cerebrales y/o vasodilatación compensatoria de las venas intracraneales bajo la hipótesis de Monroe Kellie[7]-[10].

Es una complicación que sin duda prolonga la estancia hospitalaria, sin embargo, autoresuelve en el 72% de los pacientes, en caso de no autolimitarse, requiere el uso de intervenciones adicionales que logren detener la fuga de LCR de manera temprana. [11]-[13]. Algunas de las intervenciones que se han descrito para el manejo de la CPPD son, la administración temprana de cafeína, teofilina oral o intravenosa (IV), terapia esteroidea y restauración del volumen de LCR con terapia oral o IV, en caso de que estas medidas fallen, se debe acudir al uso del parche epidural hemático, el cual consiste en la aplicación de sangre en el espacio epidural, alrededor del canal espinal, formando un “parche” que detiene la fuga de LCR, con éxito reportado en un 60-80% de los casos. [11],[14]-[16].

La CPPD típicamente compromete el área frontal y occipital, se irradia a cuello y hombros, se puede asociar a otros síntomas como náuseas, vómito, fotofobia, ceguera, diplopía, acúfenos, sordera, vértigo, somnolencia, parestesias y déficit de pares craneales, empeora en posición erguida por disminución de la PIC y vasodilatación intracraneal y mejora al decúbito supino por equilibro de presiones de LCR en las cisternas intracraneales y el compartimiento lumbar. Su intensidad puede variar desde leve (50%), moderada (35%), hasta severa (15%)[1],[17]-[19].

The International Headache Society (IHS) en 2013, la define como una cefalea que ocurre dentro de los cinco días posteriores a una PL, causada por la fuga de LCR a través de la punción dural, por lo general se acompaña de rigidez en el cuello y/o síntomas subjetivos de la audición y remite espontáneamente dentro de dos semanas o después del sellado de la fuga con parche epidural[20].

Se presenta en un rango del 1 al 70% de la población implicada, esta gran brecha es el resultado de diferentes técnicas y factores que influencian su incidencia[21], algunos factores de riesgo descritos son: género femenino (relación femenino/masculino 3:1), edad entre 31 y 50 años, historia previa de CPPD, bajo índice de masa corporal (IMC), comorbilidades como síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos (desórdenes del tejido conectivo), uso de agujas de alto calibre y uso de agujas espinales de bisel cortante (AEBC), más conocidas como agujas espinales traumáticas[2],[22],[23]. Por lo anterior, en 1950, Hart and Whitacre sugirieron el uso de agujas espinales de punta cónica (AEPC) o punta de lápiz, también llamadas agujas espinales atraumáticas, algunas de ellas son: Whitacre, Sprotte y Gertie Marx; La característica crítica de las AEPC es que llevan a pequeño defecto dural, con menor pérdida de LCR y por tanto una incidencia más baja de CPPD. Confirmando dicha teoría, se realizó un estudio en 113 cadáveres a los cuales se les practicó PL con AEBC en 49 de ellos y con AEPC en los 54 restantes, se describe la posterior salida de LCR durante una hora (60 minutos), los resultados arrojan una fuga de LCR de 2.191 ± 6.146 mL/h para AEBC (tipo Quincke) y 0,409 ± 0,348 mL/h para AEPC (tipo Whitacre)[24],[25].

• ¿A qué se debe la menor fuga de LCR con las AEPC?

Este efecto se había atribuido por décadas a que permitía la separación e impedía el corte de las fibras durales, asumiendo que dichas fibras se encontraban dispuestas en forma longitudinal[24],[25], sin embargo, actualmente la microscopía electrónica ha descrito que las fibras de la duramadre están dispuestas aleatoriamente en forma horizontal, longitudinal y oblicua y ha mostrado que las AEPC son más traumáticas que las AEBC, ya que produce un desgarro irregular en la duramadre; la menor salida de LCR, entonces, se le atribuye a una reacción inflamatoria subsiguiente que termina en la formación de un “tapón edematoso”, la hipótesis se basa en que un trauma contuso presenta mayor edema que un trauma con objeto afilado[26], por lo que resulta contradictorio el nombre de “agujas espinales atraumáticas” que reciben. Contrario a esto, las AEBC se caracterizan por menor reacción inflamatoria, mayor fuga de LCR y por ende mayor incidencia de CPPD[27].

Por lo mencionado, surge la duda de cuan conocida y cuánto uso se le da en el medio hospitalario a la AEPC; una encuesta realizada a 74 neurólogos arroja que el 78% conocen de ella pero tan solo el 16% la utilizan de rutina, los motivos fueron: falta de entrenamiento, poca disponibilidad, mayor costo y poca creencia en la evidencia a favor[28].

Debido a que la CPPD es una de las principales complicaciones de la PL y que en la mayoría de los casos es un dolor iatrogénico totalmente innecesario, surge la necesidad de realizar el presente estudio. En este artículo se presenta una revisión de ensayos clínicos aleatorizados, comparando la incidencia de CPPD en la intervención con AEBC y AEPC.

• Materiales y Métodos

Para la realización de esta revisión se recopiló información de estudios clínicos publicados desde el año 2006. La búsqueda de estos artículos se realizó en las bases de datos Pubmed, Science Direct, Clinical Key y EBSCO, con el criterio de identificar estudios aleatorizados que comparen la incidencia de CPPD en AEPC y AEBC, adicionalmente se consultó con expertos en el área que pudieran sugerir literatura relacionada con este tema, la cual no hubiese sido incluída en los métodos de búsqueda previamente descritos. Se utilizaron los términos de búsqueda en inglés para tener una mayor cobertura: whitacre needle, pencil point spinal needle, headache, quincke, quincke needle, post dural puncture headache (PDPH), sprotte; usando conectores booleanos «AND» y «OR». Con los filtros para resultados en español o inglés, solo en humanos y que fueran publicados desde el año 2006. Se excluyeron los artículos duplicados, estudios no aleatorizados, cuyo contenido no compara la incidencia de CPPD en AEPC y AEBC, PL realizada en espacios lumbares diferentes a L2-L3/L3-L4/L4-L5, inclusión de pacientes menores de 14 años, seguimiento del paciente inferior a 5 días posprocedimiento y utilización de aguja espinal con diámetro mayor a 27 G. Además, en la mayoría de los estudios se excluyó a los pacientes con cefalea y migraña recurrente o reciente, con evidencia de aumento de la PIC, pacientes que requirieron 3 o más intentos de PL o PL realizada por personal no experto.

Cada artículo fue evaluado independientemente por 3 investigadores. Las discrepancias se resolvieron por consenso. La evaluación de la calidad metodológica de los estudios aleatorizados se realizó con la herramienta CONSORT, seleccionando para esta revisión aquellos artículos cuyo método fuera transparente y que luego de la calificación, se pudiera asegurar que su calidad es buena, la presentación de estos resultados se hacen en el gráfico de riesgo de sesgo propuesto por la colaboración Cochrane (Figura 1).

Figura 1. Gráfico de riesgo de sesgo.

• Resultados

Con los criterios de búsqueda se recuperaron 115 artículos, a través de otros recursos se identifica un artículo adicional para un total de 116 artículos, al eliminar los resultados duplicados quedaron 78 artículos. Se realizó primer tamizaje donde se excluyeron 40 artículos cuyo contenido no comparaba la incidencia de CPPD en AEPC y AEBC, posteriormente, se obtuvieron los textos completos y se escogieron aquellos estudios aleatorizados que compararan ambos tipos de agujas en la frecuencia de presentación de cefalea, que la CPPD se midiera según los criterios diagnósticos ICHD-3 beta, que incluyeran pacientes de 14 años en adelante y que se realizara estricto seguimiento de los pacientes posterior al procedimiento por mínimo 5 días. Aplicando estos criterios, se seleccionaron finalmente 14 artículos, los cuales fueron incluídos para la revisión. La Tabla 1 resume los resultados obtenidos con cada una de las estrategias de búsqueda y la Figura 2 el proceso de selección según la guía PRISMA.

Se extrajeron datos de cada uno de los artículos seleccionados de acuerdo con las variables especificadas en la Tabla 2, que incluye: tipo de aguja, diámetro y número de pacientes en el grupo de intervención y en el grupo de comparación, variables de confusión, incidencia de CPPD en ambos grupos, valor de p de la relación entre ambos, Odds ratio e intervalo de confianza 95%.

Figura 2.

El tipo de AEBC que se utilizó en todos los estudios fue Quincke, por el contrario, se utilizaron varios tipos de AEPC siendo Sprotte y Whitacre las más prevalentes; el diámetro de las agujas espinales varió entre 20 G hasta 27 G, siendo la 22 G la más utilizada (Tabla 2).

Varios estudios tuvieron en cuenta edad, sexo, índice de masa corporal, diagnóstico previo y posición como posibles variables de confusión; en cuanto al sexo, por muchos años la incidencia de CPPD ha sido estimada como 2,5 veces mayor en mujeres que en hombres debido a la elasticidad de las fibras durales[29], Berlotto et al. en 2016[30] fue el único de los estudios que no asoció el sexo femenino a mayor riesgo de CPPD, apoyando así otros artículos encontrados[3],[31],[32].

Se recopiló un total de 1.652 pacientes en el grupo de intervención y 1.734 en el grupo de comparación. Todos los artículos evaluados revelaron una menor incidencia de cefalea en los pacientes intervenidos con AEPC, excepto Abdullayev et al. en 2014[33], quienes no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de CPPD, siendo además el único estudio que utilizó aguja espinal de tipo Atraucan.

La severidad y duración de la CPPD fue evaluada por 4 estudios, los cuales asocian el uso de AEBC a CPPD de intensidad moderada-severa, de mayor duración y mayor necesidad de analgesia para el cese del cuadro, llegando algunos a requerir parche epidural hemático, por el contrario, relacionan el uso de AEPC a CPPD leve, de menor duración y menor necesidad de analgesia para resolver el cuadro.

En cuanto al número de intentos para lograr una PL exitosa, es evaluado por 7 estudios, 5 de ellos reportan no encontrar ninguna diferencia entre ambas agujas espinales, mientras Castrillo et al. en 2015[34] y Torbati et al. en 2009[35], encuentran un mayor índice de falla con la AEPC, requiriendo mayor número de intentos para lograr una adecuada PL.

La incidencia de náuseas y vómito fue evaluada por Pal et al. en 2011[36] pero no encontraron diferencia significativa entre ambas agujas espinales.

Adicionalmente, Pirbudak et al. En 2019[37]”container-title”:”Agri: Agri (Algoloji dividieron los pacientes pertenecientes al estudio en 3 grupos, según la edad, para valorar la incidencia de CPPD y encontraron: 18-25 años (10,1%), 26-40 años (8,4%) y mayores de 40 años (2,1%), por lo que fue significativamente menor la incidencia de CPPD en el último grupo (p < 0,008).

En los estudios seleccionados se incluyeron pacientes que fueron sometidos a anestesia espinal para cirugía anorrectal, los que requirieron PL terapéutica, especialmente aplicación de quimioterapia intratecal en pacientes con linfoma y leucemia linfoblástica aguda, además pacientes intervenidos para PL diagnóstica en patologías neurológicas como esclerosis múltiple, enfermedades neuroinflamatorias (mielitis transversa, neuromielitis óptica, artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, enfermedad de meniere y fibromialgia), hidrocefalia de presión normal incluyendo pseudotumor cerebri, neurosífilis, malignidad e infección (varicela zoster y criptococo) y por último pacientes obstétricas que requerían cesárea bajo anestesia espinal.

Los estudios fueron llevados a cabo en servicios neurológicos[38]-[43], ginecológicos[33],[44]-[46], hematológicos[47], salas de urgencias[48], urológicos[49] e incluso en múltiples servicios[37].

Los resultados detallados de cada uno de los estudios incluidos en esta revisión sistemática, se pueden encontrar en la Tabla 2.

Los artículos incluidos en esta revisión sistemática difieren en cuanto a el diámetro de la aguja espinal utilizada en el grupo de intervención y de comparación, la indicación de la punción y el tipo de cirugía, lo que puede estar reflejando una gran diferencia en la línea basal de estos pacientes al comienzo de cada uno de los ensayos clínicos, dadas estas fuentes de heterogeneidad, no se considera apropiado proseguir con un meta análisis. (I²: moderado-alto).

• Discusión

Para muchas personas el hecho de ser sometidos a una punción lumbar, es de por sí una experiencia poco agradable, a lo anterior se le suma la CPPD, que en gran porcentaje, es un síntoma evitable y completamente innecesario[28]. El factor predisponente más importante y previamente conocido es el diámetro de la aguja espinal, un menor diámetro se relaciona con menor incidencia de CPPD[50]-[53], adicionalmente, el tipo de aguja espinal es un factor que se asocia a la patogénesis de la CPPD y juega un papel crucial; los resultados de la actual revisión sistemática, en la que se incluyeron 14 estudios clínicos, demostró que la AEPC es la más apropiada para la anestesia espinal y la punción lumbar diagnóstica, por presentar menor incidencia de CPPD, comparado con la AEBC, adicionalmente, en caso de presentarse CPPD, con la AEPC se desarrolla de menor intensidad y corta duración, mientras con AEBC se presenta de mayor intensidad y duración, lo que es explicado por mayor salida de LCR, descenso de las estructuras cerebrales, formación de hematomas subdurales por dilatación del sistema venoso y grandes colecciones de fluidos epidurales que se extienden desde la cauda equina hasta la región torácica inferior, causando presión sobre las raíces nerviosas y desatando dolor[54].

Los hallazgos de la actual revisión sistemática coinciden con otras revisiones sistemáticas, tales como Arévalo-Rodríguez et al.[55] y con los últimos meta-análisis que hay disponible en la literatura[56]-[59], concluyendo que el uso de AEPC es beneficioso para prevenir la aparición de CPPD; no se encuentra en la literatura evidencia a favor de la AEBC.

Basados en la evidencia, ¿Cómo puede introducirse la AEPC en la actual cultura de rechazo y evitación?[28].

Se resalta la importancia de la introducción de las AEPC, ya que el uso de intervenciones profilácticas para prevenir la aparición de CPPD, cómo parche epidural hemático, morfina epidural y catéteres intratecales, aún se encuentra con poca evidencia y heterogeneidad en los resultados de los estudios disponibles[29].

Queda claro que una de las principales causas para la no utilización de la AEPC es el mayor costo que algunos especialistas en el tema dicen tener; en un estudio realizado en Stanford, CA. se determina qué tipo de aguja se prefiere desde una perspectiva de costo, arrojando que el uso de la AEPC permite ahorrar $26,07 por paciente, lo anterior basado en costos totales posterior al uso de AEPC de $166,08, comparado con $192,15 en AEBC, teniendo en cuenta no sólo el precio de la aguja sino también lo que implica el manejo de la CPPD, para un total de $10,4 millones en ahorro de costos para el sistema de salud de los Estados Unidos de América por año[60]; Otra de las justificaciones para el rechazo de la AEPC es la mayor dificultad en la técnica, por lo que, se necesitan más estudios que analicen la tasa de fallo en un primer intento para lograr una PL exitosa, ya que se encuentran discrepancias en los diferentes estudios y es un factor altamente influenciable por la experiencia del profesional que llevará a cabo el procedimiento; la diferencia más notaria entre ambas técnicas es que con la AEPC se dificulta la introducción, lo cual se soluciona introduciendo una AEBC y una vez que se tiene a 2 cm de profundidad (depende de la cantidad de tejido adiposo del paciente) se avanza a través de la anterior la AEPC, hasta llegar al espacio subaracnoideo[39].

Se invita así, a la concientización del beneficio que se podría ofrecer a los pacientes con el cambio del tipo de aguja espinal y se sugieren espacios de entrenamiento y capacitación en los diferentes servicios para facilitar dicho cambio.

• Conclusión

Estudios basados en Resonancia Nuclear Magnética, han mostrado que las AEPC son más traumáticas que las AEBC, debido a que ocasionan desgarro irregular de la duramadre y mayor respuesta inflamatoria[26], lo que termina en la formación de un “tapón edematoso”, cierre del defecto dural, disminución de la fuga de LCR y menor incidencia de CPPD. Según el mecanismo fisiopatológico más recientemente enunciado, resulta contradictorio darle a las AEPC el nombre de “agujas espinales atraumáticas”. La actual revisión sistemática, propone un cambio en la nomenclatura que es de mayor utilidad para el anestesiólogo clínico, definiendo AEPC: Withacre, Sprotte y Gertie Marx y AEBC: Quincke. Adicionalmente, la evidencia actual indica que la elección de las AEPC es superior, comparado con las AEBC, para la anestesia espinal, PL diagnóstica o terapéutica y punción de la duramadre accidentalmente durante anestesia/analgesia epidural. Lo anterior, debido a que la cefalea postpunción dural se presenta con menor frecuencia, baja intensidad y corta duración en pacientes intervenidos con aguja espinal de punta cónica; se requieren estudios del impacto en la selección del tipo de aguja, para confirmar el ahorro en gastos en el sistema de salud.

• Conflicto de intereses

Ninguno.

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