Benjamín Marín 1 ,*, Sebastián Córdova 2 , Marcelo Donoso 2
ORCIDRecibido: 02-09-2021
Aceptado: 12-10-2021
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 2 pp. 153-157|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5104021159
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Rebound pain in regional anesthesia: A narrative review
Abstract
Objectives: To describe the phenomenon of rebound pain associated with peripheral nerve blocks in the setting of trauma and orthopedic surgery, to know its characteristics, pathophysiological mechanisms, risk factors, preventive and treatment measures. Methodology: Non-systematic bibliographic review of articles in English, in medical databases PubMed, Google Scholar, Embase, Epistemonikos and Cochrane library in January 2021, restricting the search to articles published in the last five years. A total of 58 articles related to rebound pain in the context of orthopedic and trauma surgery were identified according to the inclusion and exclusion criteria. Results: It was evidenced that there is still no consensus on its definition, although it presents repeated characteristics, such as acute and transitory pain, which occurs after the resolution of the peripheral nerve block. An incidence of up to 50% is described in the outpatient setting, but there is no data outside this setting. Its pathophysiology is complex and not yet fully understood, however, a peripheral sensitization component could determine a higher incidence of the phenomenon. Recognized risk factors correspond to trauma and orthopedic surgeries of the upper limb with dense peripheral nerve blocks and young female patients. In relation to its prevention, dexamethasone and dexmedetomidine stand out as promising adjuvants that together with a multimodal analgesia scheme can mitigate its appearance. Conclusions: Understanding the impact of rebound pain, its characteristics, risk factors, preventive measures and benefits of multimodal analgesia, is part of a comprehensive clinical practice to avoid the negative consequences of increased use of health resources, as well as to reduce the consumption of opioids and their known adverse effects.
Resumen
Objetivos : Describir el fenómeno de dolor de rebote asociado a bloqueos de nervio periférico en el entorno de cirugía traumatoló- gica y ortopédica, conocer sus características, mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo, medidas preventivas y de tratamiento. Metodología: Revisión bibliográfica no sistemática de artículos en inglés, en bases de datos médicas PubMed, GoogleScholar, Embase, Epistemonikos y Cochrane library en enero del 2021, restringiéndose la búsqueda a los artículos publicados en los últimos cinco años. Se identificaron un total de 67 artículos relacionados a dolor de rebote en contexto de cirugía ortopédica y traumatológica según los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Se evidenció que aún no existe un consenso en su definición, no obstante presenta características reiteradas, como ser un dolor agudo y transitorio, que ocurre posterior a la resolución del bloqueo de nervio periférico. Se describe una incidencia en el ámbito ambulatorio de hasta 50%, pero sin datos fuera de este entorno. Su fisiopatología es compleja y todavía no se comprende en su totalidad, sin embargo, un componente de sensibilización periférica podría determinar una mayor incidencia del fenómeno. Factores de riesgo reconocidos corresponden a cirugías traumatológicas y ortopédicas de miembro superior con bloqueos de nervio periférico densos y pacientes jóvenes de sexo femenino. En relación a su prevención destacan dexametasona y dexmedetomidina como adyuvantes prometedores que junto a un esquema de analgesia multimodal pueden mitigar su aparición. Conclusiones: Entender el impacto del dolor de rebote, sus características, factores de riesgo, medidas preventivas y beneficios de la analgesia multimodal, forma parte de una práctica clínica integral para evitar las consecuencias negativas de una mayor utilización de recursos sanitarios, como también reducir el consumo de opioides y de sus efectos adversos conocidos
Las técnicas de bloqueo de nervios periféricos (BNP) son incorporadas comúnmente dentro de estrategias analgési cas perioperatorias multimodales para el manejo del dolor agudo postoperatorio (DAP)[1],[2]. Resultados de metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados han demostrado un control del dolor superior y reducciones en el consumo de opioides en pacientes que reciben BNP en comparación a aquellos que no lo reciben en una variedad de procedimientos quirúrgicos de extremidad superior e inferior[3]-[5].
En los últimos años es cada vez más frecuente en la literatura la descripción del fenómeno conocido como “dolor de rebote” (DR), asociado usualmente a los BNP de dosis única (BNPs)[6].
Muchos de los estudios que describen esta asociación tienen limitaciones metodológicas, son heterogéneos en términos de población y analgesia multimodal asociada, lo que hace difícil determinar su verdadera causalidad.
Se ha logrado describir distintas trayectorias de dolor posoperatorio que dependen de variables como sitio quirúrgico, tipo de anestesia, uso de coadyuvantes, entre otros[7],[8].
Lo que sumado a distintas formas de cuantificación del dolor, limitan aún más su descripción en la literatura[9].
En este artículo proporcionaremos una descripción general de la comprensión actual del DR, factores de riesgo, estrategias de prevención y brindaremos recomendaciones prácticas para el manejo del DAP que surge después del uso de la anestesia regional en el entorno de cirugía traumatológica.
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Estrategia de búsqueda
Se realizó una revisión bibliográfica no sistemática de artículos en inglés, en bases de datos médicas PubMed, Google Scholar, Embase, Epistemonikos y Cochrane library en Enero 2021, restringiéndose la búsqueda a los artículos publicados en los últimos cinco años.
Los términos de búsqueda utilizados en Pubmed y Embase fueron: Limb Fracture OR Extremity Fracture AND Nerve Peripheral Block OR Nerve Block OR Regional Anesthesia AND Rebound Pain OR Rebound Hyperalgesia. En Google scholar, Epistemonikos y Cochrane library se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: Rebound pain and nerve block.
Se incluyeron en la revisión ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, revisiones bibliográficas y sistemáticas relacionadas con DR. Se excluyeron informes de casos, resúmenes sin trabajo en extenso y artículos no relacionados con el DR en contexto de cirugía ortopédica y traumatológica.
Se identificaron un total de 110 artículos, de los cuales 41 eran duplicados. Después de cribado por título y resumen de 69 artículos, se excluyeron un total de 11 publicaciones por no estar relacionados con DR en cirugía ortopédica y traumatológica, por no presentar trabajo en extenso o por ser informe de caso. En consecuencia, se identificaron un total de 58 artículos relacionados al DR para cribado de texto completo. Además realizamos una búsqueda manual en las referencias de los artículos cribados a texto completo, tras lo cual obtuvimos 9 referencias que fueron incluidas en nuestra revisión, finalizando en un total de 67 artículos.
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Definición y características
La primera descripción de DR fue realizada por Williams BA et al., en el año 2007, en un estudio de pacientes sometidos a reconstrucción de ligamento cruzado anterior, donde posterior a una anestesia espinal y analgesia multimodal perioperatoria, todos los pacientes recibieron un bolo de 30 centímetros cúbicos (cc) de levobupicavaina al 0,25% mediante un catéter peri- neural femoral, y posteriormente se asignaron al azar a recibir una infusión de solución salina o levobupivacaína[10].
Definiciones más simples lo describen como un dolor quirúrgico propiciado por entradas nociceptivas sin oposición que se descubren después de la resolución del BNP[11], o como un estado de hiperalgesia con inicio entre 8 y 24 h después de la administración del BNP[12].
Un aspecto importante a considerar es que todavía no se ha logrado un consenso cuantitativo en una escala numérica de dolor en el que los pacientes experimenten DR, aunque se ha sugerido que debe ser severo después de que desaparece el efecto del BNP[13].
Posterior a su primera definición, el DR se informó en varias cirugias ortopédicas y traumatológicas, como fijación de fractura de radio distal con bloqueo de plexo braquial[14],[15], fracturas de tobillo con bloqueo nervio ciatico a nivel poplí- teo[16]-[18], y después de varios procedimientos de hombro en los que se aplicó un BNPs[4],[19]-[21].
A pesar de estas distintas definiciones y limitaciones en su descripción, las características más frecuentes descritas en literatura son:[6],[11],[12],[22]
1. Dolor posoperatorio agudo.
2. Aparición entre 12 y 24 h, después de la resolución del BNP.
3. Clínicamente significativo, en relación a intensidad, impacto psicológico y calidad de recuperación.
4. Predominio nocturno.
5. Mayor intensidad entre 2 y 6 h una vez iniciado, con una progresiva disminución posterior.
6. Transitorio y no relacionado con el desarrollo posterior de dolor postquirurgico persistente.
El DAP de cirugía traumatológica frecuentemente se asocia a una intensidad moderada a severa[23], donde la cirugía de hombro es una de las principales causas[7],[24], provocando tres veces más readmisiones no anticipadas por dolor en comparación a otras cirugías ambulatorias[25].
Al no existir una definición única, la medida de frecuencia
del fenómeno es compleja, si bien se ha descrito una incidencia cercana a 50% en el entorno ambulatorio[11],[13], no se ha logrado cuantificar la incidencia a nivel hospitalario.
El DR se ha vinculado con tasas de readmisiones hospitalarias más altas, y con ello mayor utilización imprevista de recursos sanitarios[11], no obstante esta asociación es variable entre cirugías.
Un estudio retrospectivo de 195 pacientes sometidos a cirugía de fractura de muñeca, evaluó la incidencia de visitas médicas no planificadas en las primeras 48 h, y comparó a pacientes que recibieron BNPs de abordaje supraclavicular o infraclavicu- lar versus anestesia general, informándose una mayor incidencia de visitas médicas no planificadas por dolor severo en las primeras 48 h en quienes recibieron BNPs (20% vs 5%; OR, 4,7; IC del 95%, 1,4-10,9; P = 0,003). Sin embargo, un punto importante a considerar es que los pacientes que recibieron anestesia general, recibieron a su vez una mayor proporcion de analgesia multimodal en relación al grupo de BNPs (62% vs 16%)[15]
Adicionalmente, una revisión retrospectiva de 9.459 pacientes que se sometieron a reducción abierta y fijación interna de fractura de tobillo[17], informó que los pacientes que recibieron BNPs como analgesia suplementaria tuvieron una duración hospitalaria más corta, pero un mayor número de readmisiones hospitalarias por DR, en comparación a aquellos que solo recibieron anestesia general. Este último hallazgo no fue estadísticamente significativo, considerando además el pequeño número de pacientes que necesitaron readmisión en el estudio (5 pacientes en total).
El dolor es una respuesta evolutiva adaptativa a los estímulos nocivos con el fin de prevenir más lesiones o daños[26], pero una lesión inducida por la cirugía puede conducir a varios eventos que finalmente resultan en un dolor que dura más que su utilidad[26].
Se han identificado tres tipos de dolor que contribuyen al DAP y crónico después de la cirugía (Tabla 1).
Una lesión quirúrgica puede involucrar en diversos grados los distintos tipos de dolor, la estimulación nociceptiva continua, la acidosis y la inflamación en el sitio de la lesión aumentan la excitabilidad y las aferencias espontáneas de los nociceptores periféricos[26].
■ El dolor nociceptivo se refiere a la percepción de un estímulo nocivo e implica la activación de neuronas de umbral alto, principalmente fibras C amielínicas y algunas fibras A3 mielini- zadas dentro de las neuronas sensoriales periféricas (nocicepto- res) en respuesta a estímulos mecánicos, químicos o nocivos de tejido no neuronal.
■ El dolor inflamatorio es el resultado de la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas principalmente por células no neuronales que son reclutradas al área después de la lesión tisular.
■ El dolor neuropático es causado por una lesión neuronal, que conduce a la activación espontánea de potenciales de acción (actividad ectópica) por las neuronas lesionadas y circundantes (fibras Ap, A3 y C), activación de los receptores NMDA que conduce al fenómeno de “Wind-up “‘ e inducción de sensibilización central con aumento de la sensibili
dad al dolor (hiperalgesia).
■ La sensibilización periférica es una reducción del umbral de activación de los nociceptores que inervan el tejido inflamado. La sensibilización central es un aumento de la excitabilidad de las neuronas en el sistema nervioso central.
La fisiopatológia del DR es compleja y todavía no es comprendida en su totalidad, la teoría de la hiperalgesia transitoria ante estimulos térmicos posterior al BNP se ha probado en modelos de ratas con resultados variables y no concluyen- tes[27],[28], por lo que la relevancia clínica de estos hallazgos aún es incierta.
Otra teoría se relaciona con propiedades proinflamatorias intrínsecas de los anestésicos locales, que pueden causar hipe- ralgesia y dolor posterior a la resolución del BNP con características neuropáticas y presentarse como DR[29].
Esto último es cuestionable considerando la evidencia que respalda que los anestésicos locales por sí mismos tienen propiedades antiinflamatorias y que también pueden disminuir la sensibilización periferica y central[30],[31].
Ante la falta de evidencia que demuestre que el fenómeno de DR sea secundario a los BNP, no se puede descartar que la presencia de DR represente el fenómeno general de sensibilización periférica al dolor, que es una respuesta fisiológica normal a la lesión[32], y una vez finalizado el efecto del BNP, esto provoque un desenmascaramiento de la respuesta nociceptiva esperada en ausencia de analgesia sistémica adecuada[6].
En estudios anteriores se ha planteado la hipótesis de que factores anestésicos, quirúrgicos y del paciente influyen en el riesgo de DR después del BNP. Algunos de ellos son factores de riesgo generales para DAP intenso y dolor crónico, como la edad, el sexo femenino y la presencia de dolor preoperato- rio[11],[12],[22].
Otros factores descritos corresponden a cirugía traumato- lógica y ortopédica de hombro, pie y tobillo; fracturas en contexto de urgencia, neuropatia previa, concentraciones altas de anestésico local, analgesia postoperatoria insuficiente y expectativas inadecuadas del paciente sobre el control del dolor[6].
Un estudio de cohorte retrospecivo reciente de 972 pacientes ambulatorios, que recibieron un BNPs para analgesia o como técnica anestésica primaria, en contexto de cirugía traumatológica, ortopédica y de tejidos blandos[13], identificó factores de riesgo asociados a DR, definido este último como la transición de un dolor bien controlado, mientras el bloqueo está funcionando, a un dolor severo dentro de las 24 h posteriores a la ejecución del bloqueo de nervio periférico. El 86,2% de los pacientes de la cohorte correspondía a cirugía de miembro superior y el 58,7% específicamente a cirugía de mano.
Los factores asociados con un mayor riesgo de DR fueron: edad más joven, sexo femenino, procedimientos quirúrgicos que involucran huesos y la ausencia de uso perioperatorio de dexametasona intravenosa.
En este mismo estudio se observó que BNPs de plexo bra- quial (abordajes supraclavicular,infraclavicular y axilar) se asociaron con una severidad mayor de DR, a diferencia de la cirugía de miembro inferior, particularmente de rodilla que se asoció con menores puntuaciones de severidad. Una de las posibles
Tabla 1. Clasificación del dolor nociceptivo, inflamatorio y neuropático
| Clasificación del dolor | Definición | Plasticidad neuronal | Sensibilización |
| Nociceptivo | Activación de neuronas sensoriales periféricas en respuesta a una lesión no neuronal | Reversible | Periférica |
| Inflamatorio | Activación de células inmunitarias o estromales, liberación de mediadores inflamatorios en respuesta a una lesión no neuronal | Generalmente reversible | Periférica y central |
| Neuropático reversible | Lesión de estructuras neuronales | Variablemente | Periférica y central |
Nota. Adaptado de “The role of regional anaesthesia and multimodal analgesia in the prevention of chronic postoperative pain: a narrative review”, Chen Y -Y. K.
explicaciones a esta diferencia encontrada es la inervación compleja que presenta la rodilla, la cual tiene contribuciones variables del plexo lumbar y sacro[33], y la consecuente imposibilidad de lograr un bloqueo completo con una técnica de BNP única, a diferencia de la extremidad superior, el pie o tobillo, donde se puede lograr gran parte de analgesia o anestesia con un bloqueo único que abarca casi la totalidad del territorio inervado. Esto concuerda con estudios previos que informan DR después de BNP que proporcionan bloqueos sensoriales densos a nivel de plexo braquial[14],[15],[20] y nervio ciático a nivel poplíteo[16].
Si bien la optimización de la experiencia frente a la aparición de DR sigue siendo un desafío por abordar, e incluso su presencia puede cuestionar la calidad actual de la práctica de la anestesia regional, existe evidencia que los BNP como técnica primaria en cirugía ambulatoria, dan una mayor satisfacción al paciente, e incluso la presencia de DR no supera los beneficios postoperatorios tempranos de la anestesia regional, como el intervalo de tiempo sin dolor, el perfil de recuperación superior y el menor tiempo de estadía en unidades de recuperación post anestésicas en comparación a pacientes que reciben solo anestesia general[6],[11],[34].
En relación al DR y su impacto en el consumo de opioides, la evidencia en general no muestra un aumento en su consu- mo[35],[36]. Una revisión sistemática que evaluó la gravedad del dolor en las primeras 48 h después de cirugía de hombro en pacientes que recibian un BNPs interescalénico o anestesia general, informó la presencia de DR a las 16 y 24 h del BNPs, pero con ahorro en el consumo de opioides en las primeras 12 horas en el grupo con anestesia regional. Además evidenció que ambos grupos tuvieron un consumo de opioides postoperatorio similares durante el intervalo de 12-48 h[19].
Una de las mayores limitaciones de la anestesia regional en el tratamiento del DAP es la duración finita de los BNPs, que es dependiente del tipo, volumen y concentración de anestésico local utilizado, así como de la adición o no de adyuvan- tes[1],[37]-[39].
Considerando esta limitación, la implementación regular de analgesia sistémica como parte de un esquema de analgesia multimodal, la prolongación de la duración de los BNPs mediante el uso de complementos farmacológicos, anestésicos
locales de liberación prolongada, y el empleo de técnicas de catéter continuo son técnicas prometedoras[37].
La administración de adyuvantes en BNPs, definida como la inyección intravenosa o perineural concomitante de uno o más agentes farmacológicos, es una estrategia atractiva y técnicamente simple para extender potencialmente los beneficios BNPs más allá del máximo convencional[40].
Los adyuvantes no solo prolongan la duración del efecto del anestésico local, sino que también pueden modular el BNP de manera que reduzcan el DR a través de mecanismos que aún no están completamente dilucidados[41].
Dexametasona: Su administración perineural se ha estudiado ampliamente en dosis que van de 1 a 8 mg[42],[43], y se ha demostrado una relación dosis respuesta hasta un techo de 4 mg[43], en el que prolonga la duración media de la analgesia en 8 h[42].
Sin embargo, estos estudios solo evaluaron el dolor durante el tiempo que se mantuvo el BNP, y no se informó el impacto de la dexametasona perineural en relación al DR[44].
En relación a su perfil neurotóxico, si bien no existe evidencia de complicaciones neurologicas en ensayos humanos[41],[45], la falta de evidencia no es sinónimo de ausencia.
En vista de que no se conoce del todo su forma de acción, y sumado a que algunas presentaciones contienen vehículos y preservantes potencialmente dañinos[46], aún se mantiene la preocupación sobre su potencial neurotoxicidad.
En cuanto a su rol en el DR, existe un estudio animal, espe- cificamente en modelo de rata, donde se realizó un BNPs ciático a nivel poplíteo con bupivacaína junto a dexametasona peri- neural, donde su adición permitió prevenir la aparición de una respuesta hiperalgésica de rebote a la estimulación térmica[47].
Una explicación a este hallazgo, es que la dexametasona perineural podría prevenir la neurotoxicidad reversible inducida por bupivacaína, y la hiperalgesia de rebote a corto plazo después la resolución del BNP. Estableciéndose la hipótesis de que este efecto protector estaría relacionado con evitar la degeneración de las células de Schwann[47].
Dos ensayos clinicos aleatorizados recientes dirigidos a evaluación de DR, investigaron los efectos de dexametasona peri- neural asociada a BNPs, el primero fue con dosis de 3,3 mg para
abordaje interescalénico en artroscopia de hombro[48], y el segundo con dosis de 8 mg en bloqueos de plexo braquial para ci- rugias de fractura de muñeca y hombro[44], evidenciando que su adición reducía las puntuaciones del dolor en comparación con los que no recibian dexametasona perineural, incluso más allá de la duración del efecto analgésico del BNP. Por tanto, es posible que la dexametasona perineural pueda atenuar eficazmente el DR.
Acerca de su administración endovenosa, su dosis techo está cercana a los 8 mg con pequeñas diferencias al comparar con 10 mg[46]. Se ha descrito que esta vía es ligeramente menos eficaz en prolongar la duración del BNP en comparación a su administración perineural[49], pero la significancia clínica de esto parece no tener relevancia,dado que la calidad de evidencia es baja[46].
Especificamente su papel en el DR, Barry G et al., informaron que su falta de administración endovenosa perioperatoria se asociaba a mayor incidencia de DR en cirugía de extremidad superior ambulatoria (OR 1,78 IC (1, 12 – 2, 83). Destacando que dentro de los factores anestésicos estudiados, la administración de dexametasona intravenosa fue el único factor modi- ficable que podría estar asociado con una reducción del DR[13], lo que sin duda es un hallazgo que justifica una mayor investigación.
Dexmedetomidina (DEX): Agonista selectivo de los receptores adrenérgicos a2, puede ser un adyuvante eficaz mediante administración perineural para los BNPs, prolongando la duración del bloqueo sensorial y motor[50].
Los estudios preclínicos y clínicos han descrito una duración prolongada de la analgesia cuando se añadió DEX a solución de bupivacaína, levobupivacaína o ropivacaína para bloqueos pe- rineurales periféricos[51],[52]. Esto es respaldado por una revisión sistemática que evidencia que DEX perineural en bloqueos de plexo braquial, se asoció con un aumento de la duración media de la analgesia, bloqueo sensorial y bloqueo motor, respectivamente, en aproximadamente 4,5, 4 y 3 h, sin neurotoxi- cidad asociada[53].
Hasta la fecha, ningún estudio en seres humanos ha mostrado la presencia de neurotoxicidad cuando se utilizó DEX[54], en esta línea existe la posibilidad de que pueda ser un muy buen adyuvante en general, pero no la opción óptima en nervios que ya tienen un riego sanguíneo comprometido, como por ejemplo en neuropatía diabética[55].
En relación a la dosis óptima de DEX perinerual, se ha determinado que 50 mcg maximizan la duración del bloqueo sensorial y minimizan los efectos adversos como bradicardia,hipotensión y sedación[53].
A la fecha existen 2 ensayos clínicos aleatorizados que eva- luan su efecto en DR, el primero informó que la adición de DEX perineural en dosis de 100 mcg en BNPs abordaje interescaleni- co para cirugía artroscopica de hombro, retrasaba la aparición de DR en comparación al grupo sin DEX perineural (promedio 12,7 h y 9,4 h respectivamente , p = 0,006), pero la intensidad media de DR de los grupos no era significativamente diferen- te[56].
Un segundo estudio con DEX perineural en dosis total de 50 mcg en BNPs abordaje supraescapular y nervio axilar combinados, para cirugía artroscopica de hombro, también informó que el DR ocurrió más tarde en el grupo con DEX perineural, en
comparación al grupo que no recibio DEX perineural (promedio 36 h y 23 h repectivamente, p = 0,007), no obstante la intensidad de DR no fue significativamente diferente entre los dos grupos[57].
Ketamina: Los receptores NMDA desempeñan un papel fundamental en la analgesia perioperatoria, la ketamina como antagonista NMDA puede proporcionar diferentes efectos analgésicos a través de varias vías de administración[54].
La incertidumbre permanece detrás del mecanismo del efecto analgésico de la ketamina perineural. Actualmente, se atribuye principalmente al bloqueo del receptor NMDA, que puede prevenir la sensibilización central y abolir la hipersensibi- lidad[54], no obstante su uso como adyuvante no ha ganado popularidad debido a efectos secundarios como alucinaciones, y un posible potencial neurotóxico[40],[50].
Su rol como adyuvante en BNPs se ha estudiado en varios ensayos clínicos , que han mostrado resultados inconsistentes en prolongación de analgesia[58]-[60]. Su rol en DR se estudió en un ensayo clinico aleatorizado, que combinó ketamina peri- neural y sistémica, asociada a una combinación de BNPs ciático subglúteo y femoral en cirugía de reparación de ligamento cruzado anterior, no mostrando consistencia en disminuir el DR[61].
En vista de lo anterior, la literatura no respalda el uso de ketamina como adyuvante para los BNPs dado sus efectos adversos, prolongación de analgesia cuestionable y potencial retraso de descarga en contexto ambulatorio, por lo que no se recomienda su uso como adyuvante perineural.
En resumen, ninguno de los adyuvantes potenciales investigados hasta la fecha cumple con todos los criterios del complemento de anestesico local ideal, sin embargo, dexametasona y DEX muestran a la fecha un soporte mayor por parte de la evidencia científica.
En la actualidad a falta de mayores estudios prospectivos de coadyuvantes para DR, y según lo descrito previamente, seria recomendable seguir utilizando dexametasona sistémica en dosis de 8 mg para prologar la duración del BNPs y un potencial efecto en la prevención del DR.
Los BNPc mediante catéteres perineurales ofrecen ventajas que incluyen flexibilidad y control con respecto a la duración e intensidad del bloqueo[62].
En una revisión sistemática de 21 estudios que compararon BNPc con BNPs para analgesia postoperatoria, se evidenció que las puntuaciones de dolor fueron estadísticamente menores en los pacientes que recibieron BNPc en los días 0, 1 y 2 del posoperatorio, pero no superando el tercer día, observándose además que el consumo de opioides se redujo en el grupo de BNPc los días 1 y 2[63].
Su gran indicación corresponde a cirugías que podrían presentar dolor de intensidad de moderado a severo por más de 24 h, y en base a ello pueden proporcionar una experiencia de dolor superior y mitigar el DR[62]. Lamentablemente no son una solución perfecta considerando limitaciones como falla secundaria debido a desplazamiento del catéter, fuga de anestésico local, mal funcionamiento de la bomba, esquemas de dosificación sub óptimos y dificultades en la implementación de
programas de seguimiento de pacientes con BNPc[62].
Un ensayo clínico aleatorizado en pacientes sometidos a fijación por fractura de radio distal, comparó BNPs infraclavicular versus BNPc infraclavicular en relación a la aparición de DR y consumo de analgesia postoperatoria. Informó que el uso de BNPc no redujo significativamente el DR ni el uso de analgésicos entre las 8 y las 72 h posoperatorias[64]. A diferencia de otro ensayo que comparó BNP interescalénico continuo versus dosis única, posterior a la reparación abierta del manguito rotador, con respecto a la aparición de dolor postoperatorio durante las primeras 48 h, mostrando una menor incidencia de DR en el grupo con BNPc[21].
Probablemente estas diferencias en estudios se explique por distintas formas de evaluar el dolor, como también por regímenes de analgesia variables, y sumado al hecho de que la investigación en curso todavía no ha logrado determinar la superioridad de la dosificación en bolo intermitente programado sobre los esquemas de infusión continua o combinados, y por último es posible que las ventajas de un BNPc solo se apliquen a un subconjunto de técnicas de anestesia regional[1].
Una nueva modalidad analgésica es la bupivacaína liposo- mal, que facilita su liberación prolongada y que se ha promo- cionado como una estrategia eficaz para prolongar la duración de la analgesia hasta 72 h con BNPs[65].
En un metaanálisis, en comparación con bupivacaína estándar o la infiltración de ropivacaína en el lugar de la cirugía, no disminuyó el dolor posoperatorio a las 24 y 48 h, como tampoco el consumo de opioides a las 24, 48 y 72 h[66].
En otra revisión sistemática, se concluyó que no había datos adecuados para apoyar o refutar el uso de bupivacaína liposo- mal en BNPs[67].
Desde entonces, su uso esta aprobado en entornos limitados, como infiltración local de sitios quirúrgicos, bloqueo del plano trasverso del abdomen y bloqueo interescalénico; sin embargo, no está ampliamente disponible en todos los países[37]. Por lo descrito, y la necesidad de mayor investigación en relación a su efecto en DR, no se recomienda su uso para mitigar este fenómeno.
En vista de una fisiopatología no complemente dilucidada y una contribución no despreciable de la sensibilización periférica al fenómeno de DR, es donde la atenuación de la respuesta inflamatoria local y sistémica secundaria al daño tisular cobra importancia como medida preventiva[6].
El concepto de analgesia multimodal hace referencia al uso de distintos fármacos y técnicas analgésicas que tienen interacciones aditivas, y posiblemente sinérgicas, para bloquear diversos objetivos farmacológicos, en parte minimizando los efectos secundarios observados con el uso de dosis más altas de cualquier agente y en última instancia reduciendo el DAP y la respuesta al estrés quirúrgico[26].
A pesar de que tampoco se cuenta con evidencia sólida del beneficio de la analgesia multimodal en el DR, como parte de una buena práctica clínica la medicación analgésica sistémica debe ir asociada independiente de la administración de un BNP
para lograr un control óptimo del DAP[11]t.
Dos ensayos clínicos aleatorizados no encontraron diferencias generales entre la anestesia regional y la anestesia general en el consumo de analgésicos posoperatorio después de la fijación de fractura de radio distal durante las primeras 24 h[14],[36]. Pero en ambos estudios la anestesia regional se asoció con DR y peores puntuaciones de dolor en las 24 h posteriores a la cirugía, realizando así una asociación entre anestesia regional y DR. Un aspecto a destacar en estos estudios es que no se administraron analgésicos postoperatorios como práctica de analgesia multimodal en los grupos que solo recibieron BNP.
Es importante comprender que la anestesia regional siempre ha tenido un papel que desempeñar en la minimización de las necesidades de opiáceos perioperatorios, pero ya no debe verse como una mera alternativa a la anestesia general, sino como un complemento de una estrategia anestésica multimo- dal global que a falta de mayor evidencia en DR sigue formando parte de una buena práctica clínica[37].
El DR posterior a un BNPs, corresponde a la transición de un dolor bien controlado, mientras existe bloqueo de la transmisión nociceptiva, a un dolor severo y transitorio dentro de las 24 h posteriores a la ejecución del BNP.
La existencia de esta diferencia cuantificable en el dolor, todavía no presenta una fisiopatología totalmente dilucidada, pero a falta de evidencia que demuestre que el fenómeno sea secundario a la anestesia regional, no se puede descartar que el desenmascaramiento de la aferencia nociceptiva, una vez terminado el BNP y en ausencia de analgesia sistémica, sea el origen del DR.
Su naturaleza autolimitada, los mayores índices de satisfacción de los pacientes que reciben BNP, y la falta de mayores estudios prospectivos que evidencien un mayor consumo de opioides, siguen inclinando la balanza hacia los beneficios conocidos de la anestesia regional.
La importancia de consignar a los BNP como un elemento más de la estrategia de analgesia multimodal, sin dejar de lado una analgesia sistémica perioperatoria son por ahora la mejor forma de mitigación del fenómeno. El rol definitivo de adyuvantes prometedores como dexametasona y DEX, son tareas pendientes a resolver en estudios prospectivos futuros.
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