Hipo y anestesia

Marcos Bolívar B MSc. ^{1 ,*}, Amalia Bolívar L MD. ² , Marcos Bolívar L (Jr) MD. ²

Información y Correspondencia

✉Marcos Bolívar B | ORCID

Filiaciones

¹ Servicio de Analgesia Posoperatoria del Hospital de Clínicas Caracas. Venezuela. ² Servicio de Analgesia Posoperatoria del Grupo Médico Santa Paula.

Recibido: 30-09-2021
Aceptado: 01-12-2021
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 5 pp. 521-526|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5128061716
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Hiccups and anesthesia

Abstract

Hiccups are a spasmodic and intermittent contraction of the diaphragm and accessory muscles of inspiration, which ends abruptly with the closure of the glottis. It prevents activities of daily living, decreases the quality of life of those who suffer from it and can predispose to regurgitation and dehiscence of the surgical wound. It is usually benign, of unknown cause, being more frequent in men than in women. 70% of the cases present in the ages of 40-60 years and it is the left hemidiaphragm that is affected in most of the cases. There are many causes that originate it, some of them related to anesthesia. In the anesthetized patient, hiccups can interfere with diagnostic studies such as magnetic resonance imaging (MRI), procedures such as radiotherapy and prevent the performance of surgical interventions. The therapeutic options are varied, including non-pharmacological alternatives, pharmacological and invasive procedures.

Resumen

El hipo es una contracción espasmódica e intermitente del diafragma y de los músculos accesorios de la inspiración, que finaliza de forma brusca con el cierre de la glotis. Impide las actividades de vida diaria, disminuye la calidad de vida de quien lo padece y puede predisponer a la regurgitación y la dehiscencia de la herida quirúrgica. Habitualmente es benigno, de causa desconocida, siendo más frecuente en el hombre que en la mujer. El 70% de los casos se presenta en las edades de 40-60 años, siendo el hemidiafragma izquierdo el más afectado en la mayoría de los casos. Son numerosas las causas que lo originan, algunas de ellas relacionadas con la anestesia. En el paciente anestesiado, el hipo puede interferir con estudios de diagnóstico como la resonancia magnética nuclear (RMN), procedimientos como la radioterapia e impedir la realización de intervenciones quirúrgicas. Las opciones terapéuticas son variadas, incluyendo alternativas no farmacológicas, farmacológicas y procedimientos invasivos.

• Introducción

El término médico para el hipo es singultus, que deriva del latín “singult“ que significa “recuperar el aliento mientras llora”[1]. El hipo es una contracción involuntaria, espasmódica e intermitente del diafragma y de los músculos accesorios de la inspiración, que finaliza de forma brusca con

el cierre de la glotis, produciendo un sonido característico[2]. Las contracciones pueden oscilar entre 4 a 60 por minuto[3]. Es un trastorno que todo ser humano puede tener a lo largo de su vida, con una duración de minutos o años, sin que implique una alteración de la salud[4]. Habitualmente, el hipo es benigno, pudiendo en ocasiones por su intensidad, frecuencia y persistencia, impedir las actividades de vida diaria y llevar a trastornos graves como insomnio, interferencia con la alimentación, deshidratación, estrés, disminución de la calidad de vida, regurgitación y dehiscencia de la herida quirúrgica[5].

Ocurre en todas las edades, desde el feto en el útero hasta los ancianos y no parece haber preferencias raciales o geográficas en su aparición. La frecuencia en el hombre es de 4,28 veces mayor que en la mujer y el 70% de los casos se presenta en edades entre 40-60 años[6]. El hemidiafragma izquierdo se ve afectado en la mayoría de los casos (80%), aunque puede producirse afectación bilateral[4],[7].

El objetivo de esta revisión es ofrecer al anestesiólogo las herramientas no farmacológicas, farmacológicas y de procedimientos invasivos, para el tratamiento rápido y eficaz del hipo agudo durante el perioperatorio.

Figura 1. Los impulsos aferentes provienen de los nervios vago, frénico y de la cadena simpática de T6 a T12. Estas aferencias hacen sinapsis en la médula espinal cervical en territorios de C3, C4, C5 y en el encéfalo (centro del hipo). La vía eferente del reflejo incluye los músculos intercostales (T1-T11), el músculo escaleno anterior (C5-C7), el nervio laringeo recurrente (conexiones hacia la glotis) y el frénico.

• Fisiopatología

La fisiopatología del hipo se desconoce. Se argumenta que es un arco reflejo con impulsos aferentes de los nervios vago, frénico y fibras de la cadena simpática de T6 a T12. Estas aferencias hacen sinapsis en la médula espinal cervical en C3, C4, C5 y en el encéfalo (centro del hipo). La vía eferente del reflejo incluye los músculos intercostales (T1-T11), el músculo escaleno anterior (C5-C7), el nervio laríngeo recurrente (conexiones hacia la glotis) y la parte motora eferente del frénico hasta el diafragma. Los neurotransmisores involucrados en este proceso incluyen el ácido gamma-amino butírico (GABA) y la dopamina[4] (Figura 1).

• Clasificación del hipo según su duración[2],[3]

1) Agudo. Tiene una duración menor de 48 h. Corresponde a la mayoría de los casos y suele deberse a causas benignas.

2) Persistente. Tiene una duración mayor de 48 h y menor de un mes.

3) Intratable o refractario. Es el hipo que persiste más de un mes.

El más frecuente es el agudo, siendo éste el que observaremos durante el acto anestésico y quirúrgico, desconociéndose la mayoría de las veces la causa que lo origina. Se mencionan algunas situaciones y patologías que con frecuencia lo desencadenan[1],[2] (Tabla 1).

El hipo durante la anestesia y cirugía es un fenómeno poco común; sin embargo, puede influir gravemente en el paciente, en el desarrollo del procedimiento quirúrgico o facilitar la aparición de complicaciones quirúrgicas, razones por las cuales, el cese oportuno del síntoma durante la cirugía es esencial[8],[9].

Los pacientes con problemas subyacentes del sistema nervioso central o gastrointestinales, pueden presentar un episodio de hipo después de la estimulación vagal o posterior a la irritación diafragmática por el CO₂, luego de la insuflación intra- abdominal en procedimientos laparoscópicos[10].

En el posoperatorio puede provocar aumento de la presión intraabdominal y la posterior dehiscencia de la herida quirúrgica, lo que puede llevar a una reintervención[11].

Es importante tener presente que posterior a un procedimiento anestésico o quirúrgico, en pacientes portadores de patologías neoplásica subyacentes u otras comorbilidades, se pudiera desencadenar la aparición de hipo, que puede hacerse persistente o refractario.

El hipo persistente y refractario es el menos frecuente, teniendo una probabilidad de ocurrencia de 2,4 casos por millón de habitantes[12]. Afecta, generalmente, a hombres altos, con sobrepeso, mayores de 50 años y pueden sugerir etiologías subyacentes graves como enfermedades neoplásicas[1],[2]. El 80% de ellos, son consecuencia de una causa orgánica y el 20% restante se consideran de origen psicógeno[7]. Son más frecuentes en pacientes con trastornos del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson, el cáncer avanzado y en el reflujo gastroesofágico (RGE)[13],[14].

• La anestesia como causa del hipo

El hipo que tiene más impacto sobre el trabajo del anestesiólogo es el agudo. El cierre de las cuerdas vocales o el movimiento del paciente como consecuencia del síntoma, pueden interferir con estudios de diagnóstico como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), procedimientos como la radioterapia, facilitar la aparición de complicaciones atribuibles a la cirugía e impedir la realización de intervenciones quirúrgicas[7].

En el intraoperatorio puede ser causado por la técnica anestésica, los fármacos anestésicos y otros medicamentos. Entre los procedimientos usados por el anestesiólogo durante la anestesia, merece atención especial el manejo de la vía aérea con máscara laríngea, que puede causar hipo intraoperatorio, con una incidencia estimada del 1%-5%[15].

Entre las causas relacionadas con la anestesia se mencionan la distensión gástrica como consecuencia de la ventilación a través de la máscara facial y los efectos secundarios de los agentes utilizados para la inducción de la anestesia como el propofol[16]. Algunos informes han sugerido que la anestesia epidural con anestésicos locales de duración prolongada como la bupivacaína y la ropivacaína, puede causar hipo de una manera dosis dependiente. Este efecto podría deberse a alteraciones en la inervación y reflejos gastrointestinales, diafragmáticos o de la pared abdominal[17],[18].

Como causantes del síntoma también se han mencionado la hiperextensión del cuello que puede conducir al estiramiento de las raíces del nervio frénico y el uso de las benzodiacepi- nas a dosis bajas, ya que a dosis altas pueden ayudar a tratarlo[5].

El uso de ventilación con presión positiva es otra causa probable de hipo. Casi todos los pacientes, después de la administración de anestesia general y relajante muscular, reciben ventilación mecánica durante el procedimiento quirúrgico programado. La aplicación de presión positiva a las vías respiratorias puede estimular el sistema respiratorio induciendo así hipo[19].

También parece ocurrir con mayor frecuencia en ciertos tipos de procedimientos quirúrgicos, como aquellos donde hay manipulación directa del diafragma, cirugía gastrointestinal y procedimientos respiratorios como la broncoscopia y la traqueotomía[2]. Otra causa rara pero importante de hipo, es la irritación del nervio frénico a lo largo de su trayecto. Se ha reportado que la estimulación auricular, como consecuencia de los procedimientos de ablación en la fibrilación auricular y la colocación de catéteres venosos centrales pueden causar el síntoma, debido a la proximidad anatómica de la aurícula derecha con la rama derecha del nervio frénico[20],[21].

• Tratamiento del hipo agudo (Tabla 2)

No existe una guía basada en estudios controlados para tratar el hipo, ya que son muchas las posibles causas que pueden influir en el arco reflejo del mismo. Por esta razón, su tratamiento se basa en estudios observacionales[4]. Los tratamientos están dirigidos, principalmente, a bloquear el arco reflejo mencionado anteriormente a nivel de los desencadenantes gastrointestinales, los músculos respiratorios, el sistema nervioso autónomo o los neurotransmisores[7].

El objetivo terapéutico principal, es el tratamiento de la causa desencadenante, la cual generalmente es desconocida. Por ello, son múltiples las opciones terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas utilizadas para tratarlo. Cuando desconocemos la causa que origina el hipo, se debe iniciar el tratamiento con opciones no farmacológicas y si no hay respuesta a ellas, debemos continuar con las farmacológicas.

Opciones no farmacológicas:

1) Desinflar el estómago, ya que el inflarlo con gases anestésicos puede ser frecuente durante la ventilación con máscara facial.

2) Colocación de dispositivos respiratorios nasales lubricados con lidocaína[22].

3) Estimulación de la faringe opuesta a los cuerpos vertebrales de C2-C3, insertando un catéter nasal lubricado con un anestésico local (cánula nasofaríngea). A través de él, se puede succionar la faringe removiendo mucosidad y las secreciones acumuladas. Esta estimulación se debe mantener durante 30 segundos, aconsejándose dejar la cánula durante el transoperatorio. Este procedimiento es una forma eficaz de detener el hipo agudo y al mismo tiempo evitar la polifarmacia[22].

4) Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea. La presión a ser aplicada debe ser de 25-30 cm de H₂O[23].

5) Liberación suboccipital, aplicando tracción en la parte posterior del cuello. Este procedimiento, estira los músculos suboccipitales y la fascia en el dermatoma C2, disminuyendo así la presión sobre el nervio vago[24].

6) Retención de CO₂. En el contexto intraoperatorio, esto se puede lograr mediante una hipoventilación deliberada durante la ventilación mecánica. Se comenta que los valores efectivos del CO₂ para detener el hipo deben ser de al menos 48 mmHg. Estos niveles elevados del gas se opondrían a las señales de hipo que surgen de la médula[25].

7) Maniobras que estimulen el paladar blando, la úvula y la faringe. Entre ellas la instilación nasofaríngea de 5 ml de solución salina fría[26].

8) Oler algunas sales como el cloruro de amonio. Esto puede ser ventajoso en pacientes con respiración espontánea y se- dados[26].

9) Bloqueo del ganglio estrellado. Este procedimiento produce bloqueo simpático en el arco reflejo del hipo. Se menciona como una opción terapéutica a ser usada a discreción del médico tratante o pasar a las opciones terapéuticas farma- cológicas[27].

10) Bloqueo epidural cervical en C7. Se ha mencionado como una opción terapéutica a tener en cuenta, para tratar el hipo en el posoperatorio[28].

Opciones farmacológicas:

El hipo intraoperatorio puede tratarse con diversos agentes farmacológicos, cuyos mecanismos de acción aún son especulativos. Entre ellos mencionaremos, agentes anticolinérgicos como clorpromazina, metoclopramida, atropina, midazolam e inhibidores de la bomba de protones[3].

1) Clorpromazina. Es el fármaco de elección para tratar el hipo. Es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento del singulto. Se puede administrar por vía IV, vía IM y vía oral. Se recomienda una dosis de 25-50 mg por vía IV o vía IM, cada 6-8 h[29].

El tratamiento de ser requerido, pudiera continuarse durante 7-10 días[30].

Si no hay éxito con la clorpromazina, la segunda opción terapéutica es la metoclopramida.

2) Metoclopramida. Es un agente pro cinético que se utiliza para atenuar los desencadenantes gastrointestinales del hipo, como la distensión gástrica y el RGE[3].

Tiene un efecto antagonista sobre el receptor de la dopami- na y agonista sobre la serotonina. Se le considera una de las opciones más seguras para el tratamiento del hipo inducido por los anestésicos. Adicionalmente, al aumentar la presión del esfínter esofágico inferior, la metoclopramida puede reducir el riesgo de aspiración en pacientes con RGE. Se usan dosis de 10 mg por vía IV tres o cuatro veces al día[31].

3) Anticolinérgicos como la atropina. Los efectos de la acetil- colina sobre el tracto gastrointestinal aumentan el tono y la contractilidad del músculo liso. La atropina parece bloquear el impulso aferente del arco reflejo mediado por el vago y tambien la parte eferente proveniente del centro del hipo. Una dosis de 0,5 mg por vía intravenosa disminuye la presión intraesofágica[32].

4) Midazolam. Se ha considerado como un agente desencadenante del hipo. Sin embargo, se ha demostrado que una dosis de 5 mg por vía IV alivia el hipo casi de inmediato[33].

5) Inhibidores de la bomba de protones. Son fármacos pro cinéticos como la metoclopramida, utilizados también para atenuar los desencadenantes gastrointestinales del hipo, como la distensión gástrica y el RGE. Entre ellos, omeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol y pantoprazol[34].

6) Se han utilizado otros agentes antidopaminérgicos como la proclorperazina y el droperidol para tratar el hipo en las dosis utilizadas para las náuseas y los vómitos posoperatorios[35]. Los fármacos que inhiben los impulsos vagales aferentes del reflejo del hipo, incluyen agentes simpaticomiméticos como la ketamina y la efedrina y anestésicos locales como la lidocaína. También se pueden usar de ser necesarios, los agentes relajantes neuromusculares para atenuar el movimiento de los músculos respiratorios y de las cuerdas vocales ocasionados por el síntoma[36].

7) Ante la falta de respuesta a las opciones no farmacológicas y farmacológicas, otra alternativa terapéutica es el bloqueo del nervio frénico. De optarse por esta opción, se debe realizar el procedimiento bajo visión ecográfica, intentándose localizar el hemidiafragma afectado[37]. Si esto no es posible, se debe realizar primero el bloqueo del nervio frénico izquierdo, que parece ser el más afectado[4],[7].

La interrupción bilateral, puede dar lugar a complicaciones respiratorias importantes y no siempre cura el hipo porque están involucrados otros músculos respiratorios.

Todos los tratamientos descritos deben ser explorados antes de considerarse esta opción terapéutica[38].

• Conclusiones

El hipo es una contracción involuntaria, espasmódica e intermitente del diafragma y de los músculos accesoriorios de la inspiración. Si bien es cierto que no es una enfermedad, tiene repercusiones importantes en los pacientes que van, desde las alteraciones de las actividades de vida diaria hasta la dehiscencia de heridas en el posoperatorio. El más frecuente es el agudo, de causa benigna generalmente, no siendo así con el refractario o intratable. Hasta hoy, no existe un tratamiento específico para el síntoma, motivo por el cual el anestesiólogo debe conocer las diferentes opciones no farmacológicas, farmacológicas y procedimientos, en la búsqueda de un tratamiento eficaz del síntoma en el peri operatorio.

No tenemos fuente de financiamiento.

No tenemos conflicto de intereses en el desarrollo de la revisión.

Referencias

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