Implicaciones posoperatorias del uso de opioides en cirugía de citorreducción más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

Alejandro Fernández-Escobar¹,²,*, Guillermo A. Madrid-Díaz¹, Mario E. Mendoza-Obyrne²

Información y Correspondencia

✉Alejandro Fernández-Escobar | ORCID

Filiaciones

¹ Universidad El Bosque. Colombia.² Anestesiología, Fundación Santa Fe de Bogotá. Colombia.

Recibido: 05-02-2024
Aceptado: 31-03-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 1 pp. 11-26|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n1-02
PDF|ePub|RIS

Postoperative implications of opioid use in cytoreduction surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

Abstract

Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (CRS + HIPEC) is a procedure that has significantly impacted the morbidity and mortality associated with peritoneal carcinomatosis in a select group of patients. There is a lack of knowledge regarding the optimal anesthetic pharmacological management that will lead to the best possible postoperative outcomes. In this scoping review, a literature search was conducted with an emphasis on the association between opioids and postoperative outcomes of CRS + HIPEC. Though this search, 269 results were obtained and only 36 of these articles were included in a thematic analysis. Based on the results, we concluded that there is still a vast lack of knowledge on this topic. Conducting studies with opioids that not only focus on perioperative analgesia but also on intraoperative anesthetic maintenance will help to identify pharmacological strategies that could have a greater and better impact on the postoperative outcomes of this surgery.

Resumen

La cirugía de citorreducción más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CRS + HIPEC) es un procedimiento que ha impactado de forma importante la morbimortalidad asociada a la carcinomatosis peritoneal de selectos pacientes. Existe un amplio desconocimiento en cuanto al manejo farmacológico anestésico optimo que llevara a tener los mejores desenlaces posoperatorios posibles. En esta revisión panorámica se realiza una búsqueda de la literatura con énfasis en la asociación entre opioides y desenlaces posoperatorios de la CRS + HIPEC. En la búsqueda, se obtuvieron 269 resultados y únicamente 36 artículos de ellos fueron incluidos en un análisis temático. Se concluye que aún existe un vasto desconocimiento en este tema. La realización de estudios con opioides que no solo se enfoquen en la analgesia perioperatoria sino también en el mantenimiento anestésico ayudaran a la identificación de estrategias farmacológicos que podrían tener un mayor y mejor impacto en los desenlaces postoperatorios de esta cirugía.

• Introducción

La cirugía de citorreducción más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (CRS + HIPEC) fue inicialmente descrita por el Doctor Paul Hendrick Sugarbaker, cirujano estadounidense en el año 1981, para el manejo macroscópico y microscópico de la carcinomatosis peritoneal. Por esta razón este procedimiento se conoce además como la cirugía de Sugar- baker[1]. Esta cirugía consiste en dos fases: (a) la citorreducción (CRS), en donde se realiza una resección quirúrgica de las estructuras que se encuentran visiblemente comprometidas; y (b) quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), en la cual se administra quimioterapia de forma localizada a una temperatura entre los 42 a 43 grados centígrados por un período de 60 a 90 minutos de duración en la región peritoneal que se encuentra afectada a nivel celular[2]. Posteriormente, esta técnica quirúrgica comienza a ser implementada en diferentes instituciones de los Estados Unidos incitando el desarrollo de estudios clínicos y generando cambios en las indicaciones y modificaciones en el abordaje quirúrgico del mismo[3].

En la literatura actual está bien documentado el impacto positivo que tiene la CRS + HIPEC en cuanto a la sobrevida a largo plazo y calidad de vida de selectos pacientes con carcinomatosis peritoneal[4]. No obstante, es importante no omitir y resaltar que la morbimortalidad posoperatoria asociada con este procedimiento está directamente relacionada con la curva de aprendizaje del equipo de trabajo; a mayor experiencia, menor es la tasa de morbimortalidad y mayor la tasa de éxito[5]. Este procedimiento lleva casi 45 años desde su descripción inicial y 30 años desde el inicio de implementación en diferentes instituciones. A pesar de esto, muchas de las decisiones y conductas anestésicas realizadas en el intraoperatorio de la CRS + HIPEC se basan en datos extrapolados de otros procedimientos de cirugía mayor, ya que actualmente no existen datos propios que respalden algunas acciones anestésicas[6].

El conocimiento que actualmente existe con respecto a las diferentes variables perioperatorias que potencialmente podrían influir o afectar los desenlaces posoperatorios en la CRS + HIPEC no han sido estudiados a profundidad. Este es el caso de los fármacos anestésicos utilizados durante la cirugía de CRS + HIPEC. De estos medicamentos, los opioides son un grupo importante para considerar[6]. Los pacientes llevados a CRS + HIPEC pueden recibir opioides por dos vías principales: vía epidural – el catéter epidural torácico se recomienda para la CRS + HIPEC, por medio del cual se pueden administrar anestésicos locales y/o opioides; y vía endovenosa – pacientes se pueden ver expuestos a estos medicamentos por medio de bolos o infusión, para el mantenimiento anestésico por la totalidad de la cirugía que puede durar entre 5 a 9 h y para el manejo analgésico perioperatorio[7]. Independiente del abordaje anestésico, el cual puede ser mediante una anestesia general balanceada o una anestesia total intravenosa (TIVA), un componente importante es el opioide de mantenimiento (conocido como: “opioidbased anesthesia” u OBA). Una excepción a esto es un abordaje libre de opioides (conocido como: “opioid-free anesthesia” u OFA)[8]. Se debe además considerar que esta población de pacientes probablemente ha tenido una amplia exposición a opioides para el manejo de los síntomas asociados a su patología oncológica de base[9].

En la actualidad, no es claro qué clase de evidencia está disponible en la literatura con respecto al impacto de los diferentes tipos de opioides sobre los desenlaces posoperatorios de la CRS + HIPEC. Adicionalmente, se desconoce si existe evidencia que concluya si el uso de opioides intraoperatorio es mandatorio en la CRS + HIPEC. Por esta razón se realizó esta revisión panorámica, para identificar y analizar la evidencia publicada a la fecha e identificar las brechas en el conocimiento.

Pregunta de investigación: ¿Que se sabe con respecto a los opioides de uso intraoperatorio en cuanto al impacto que estos ejercen sobre los desenlaces posoperatorios de pacientes oncológicos llevados a CRS + HIPEC?

Los objetivos de la actual revisión panorámica son:

• Identificar los principales desenlaces asociados al uso crónico de opioides en pacientes llevados a cirugía.

• Revisar ampliamente las diferentes fuentes de conocimiento para la identificación de la literatura que mencione el uso de opioides y los efectos que estos pueden ejercer sobre los desenlaces posoperatorios de la CRS + HIPEC.

• Realizar análisis temático de los artículos encontrados como resultado de una búsqueda enfocada en la identificación de la asociación entre opioides y desenlaces posoperatorios de CRS + HIPEC.

• Identificar y resaltar las brechas en el conocimiento en la CRS + HIPEC con respecto al impacto de los opioides sobre los desenlaces posoperatorios.

• Generar recomendaciones puntuales para que en el futuro cercano se puedan desarrollar estudios que ayuden a optimizar las conductas anestésicas de esta población de pacientes.

• Metodología

Para el desarrollo de esta revisión panorámica se utilizaron dos estructuras metodológicas: (a) la estructura indicada por el PRISMA – ScR o “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews”[10]; y, (b) modelo modificado de “Arksey and O’Malley”[11]. La ejecución de esta revisión panorámica se divide en cinco etapas. Para esta revisión panorámica, se realizó un protocolo a priori el cual no fue publicado, pero está siendo incluido en la revisión actual.

• Etapa 1: Definir la pregunta de investigación (y objetivos)

En esta etapa inicial se explora de forma rápida y no estructurada la literatura en plan de identificar evidencia que estudie la asociación entre el uso de opioides intraoperatorio y desenlaces posoperatorios en pacientes llevados a cualquier tipo de cirugía. Adicionalmente, se busca en la literatura los posibles desenlaces posoperatorios más importantes asociados al uso preoperatorio crónico de opioides. Concomitante y de forma iterativa durante la totalidad del estudio, se consulta con un anestesiólogo subespecialista en dolor y cuidado paliativo experto en el uso de opioides y manejo de pacientes oncológicos. En una entrevista informal inicial con este especialista, durante 30 minutos, se interroga acerca de los diferentes desenlaces posoperatorios identificados en la literatura y se discute acerca de la evidencia con respecto al impacto de los opioides en estos desenlaces posoperatorios. Por medio de esta se logran corroborar los hallazgos y se formulan cuatro categorías (o desenlaces): control del dolor; tiempo de estancia intrahospitalaria;

tiempo de extubación; y complicaciones (inmunosupresión, alteraciones respiratorias y alteraciones cardiacas)[12]-[14]. Estos desenlaces se utilizarían para la formulación de una estrategia de búsqueda estructurada y enfocada en la segunda etapa de investigación de esta revisión para la identificación de evidencia relevante al uso de opioides en CRS + HIPEC.

Por medio de esta exploración de la literatura y asesoría con experto en el área, se construye pregunta de investigación y objetivos del estudio. Para la formulación de esta pregunta de investigación se utiliza el concepto PCC (“population, concept and context”)[15].

• Etapa 2: Definir el alcance de la investigación

En cuanto a la segunda etapa de esta revisión panorámica, esta consiste en determinar el alcance o enfoque de la búsqueda. Para ello se define literatura con tiempo de publicación: 1980 – 2024 y lenguaje: inglés y español. Para esta etapa se decide hacer una revisión de la literatura con una única fuente de conocimiento, Pubmed, en donde se identificaron artículos revisados por pares o “peer – reviewed” y no revisados por pares o “non-peer reviewed” / literatura gris. Se realizó una búsqueda hasta el enero 20, 2024. El objetivo de esta seria identificar artículos en la literatura en donde se documentará los opioides como factor influyente en los desenlaces posoperatorios de la CRS + HIPEC.

Aquí, se construye una estrategia de búsqueda con base en una pregunta de investigación generada para enfocar la exploración. En esta pregunta de investigación se identificaron tres conceptos claves: CRS + HIPEC, desenlaces posoperatorios asociados al uso preoperatorio de opioides y período posoperatorio. Se decide omitir un cuarto concepto identificado en la pregunta de investigación; opioides, esto con el propósito de garantizar la identificación de un mayor “pool” de artículos para el análisis. De cada uno de estos conceptos, los términos claves fueron verificados y redactados de acuerdo con recomendaciones de Medline. La estrategia de búsqueda se encuentra en la Tabla 1.

• Etapa 3: Selección de la evidencia

La revisión de la literatura se realizó mediante una lectura inicial del título y resumen de los artículos encontrados mediante la estrategia de búsqueda. De aquí, se identificaron los artículos que serían incluidos y aquellos que serían excluidos de la revisión panorámica. Posteriormente, se realiza una lectura completa de los artículos incluidos. Estos criterios se formularon de acuerdo con la estrategia PICOS (population, intervention, comparison/ control, outcome, study design). Los criterios de inclusión fueron: population – adultos o niños con patología oncológica; intervention – CRS + HIPEC; comparison – uso de opioides (intravenoso) y dispositivos que utilice opioides (vías alternas de administración); outcome – no aplica; study design – publicaciones de cualquier tipo en inglés o en español. En cuanto a los criterios de exclusión, fueron los siguientes: population – adultos o niños no oncológicos; intervention – cirugía diferente a CRS + HIPEC; comparison – factores perioperatorios diferentes a los opioides; outcome – no aplica; study design – publicaciones en un lenguaje diferente al español inglés, al igual que artículos sin acceso al texto completo.

• Etapa 4: Extracción de la información

En esta etapa de investigación se analizan los artículos que fueron depurados en la tercera etapa. Se realiza una lectura con una identificación de palabras clave en cada uno. Las palabras clave de búsqueda durante la lectura de cada artículo fueron: anesthesia, anaesthesia, analgesia, opioid, remifentanil, fentanyl, alfentanil, sufentanil, morfine, TEA, epidural, pain, multimodal. El resumen y características de cada artículo incluido en la revisión panorámica actual puede ser encontrado en la Tabla 2.

• Etapa 5: Análisis temático

En esta última etapa, se realizó un análisis de los temas más frecuentemente mencionados en la totalidad de los artículos incluidos[16]. Como se observará más adelante, se identificaron tres temas: (a) propósito de la analgesia multimodal (subtema: disminución del uso de opioides sistémicos); (b) beneficios del catéter epidural torácico (subtemas: manejo del dolor posoperatorio, acortamiento del tiempo de ventilación mecánica y extubación, mejoría de la sobrevida, mejoría de motilidad intestinal, balance de entrega y consumo de oxígeno miocárdico, satisfacción del paciente ; y, (c) inmunosupresión asociada a los opioides sistémicos (subtemas: infecciones, recaídas y muerte, y beneficios de la anestesia libre de opioides).

• Resultados

En la búsqueda estructurada de la literatura se encontraron un total de 269 publicaciones relevantes en la base de datos de Pubmed. Posteriormente, se realizó una revisión de los títulos de esta literatura para descartar los artículos duplicados, de los cuales no se identifica alguno. Seguido de esto, se ejecuta una lectura de los resúmenes donde se determinó que únicamente 43 publicaciones cumplían con los criterios de inclusión. Se realiza entonces, una lectura más detallada del texto completo de cada una de estas publicaciones, logrando determinar con mayor certeza qué 36 artículos cumplían con los criterios de inclusión. Las fechas de publicación de estos fue desde el año 2011 hasta el año 2023. El diagrama PRISMA se encuentra en la Figura 1.

• Tema 1: Propósito de la analgesia multimodal

Disminución del uso de opioides sistémicos

En la revisión de la literatura se hace mención del uso de la analgesia multimodal[6],[17],[18]. El propósito de la analgesia multimodal es disminuir los requerimientos de opioides los cuales se han visto asociados a efectos adversos leves como son las alteraciones a nivel gastrointestinal (íleo paralítico) hasta más severas como son las alteraciones respiratorias (depresión res- piratoria)[19]-[21]. Dependiendo de estas alteraciones, se verán implicados una serie de desenlaces. En el caso de las alteraciones respiratorias se puede asociar con intubaciones prolongadas, mayor tiempo de ventilación mecánica, prolongación de tiempo de estancia en unidad de cuidados intensivos y estancia total intrahospitalaria[17]. En la literatura además se ha encontrado una asociación entre el uso de opioides de forma crónica

Tabla 1. Estrategia de búsqueda en Pubmed

y el aumento en el consumo de opioides durante el período posoperatorio. Se han realizado esfuerzos a nivel global para estandarizar el manejo de los pacientes llevados a CRS + HIPEC por medio de guías, como son las guías ERAS[6],[17]. En estas guías se indica la implementación de analgésicos no opioides (como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o AINES y paracetamol) al igual que técnicas regionales como bloqueos de pared abdominal (bloqueo del plano transverso abdominal) y/o colocación de catéter epidural[22].

• Tema 2: Beneficios del catéter epidural torácico

Manejo del dolor posoperatorio

En la búsqueda de la literatura una gran cantidad de artículos mencionan el uso del catéter epidural torácico como una importante parte del manejo analgésico multimodal para el dolor agudo[6],[17]. En cuanto a los medicamentos usados por medio del catéter epidural, la literatura es muy heterogénea. Según lo que se reporta en la literatura con respecto a esto fue: (a) anestésicos locales; (b) anestésicos locales (ejemplo ro- pivacaína) + opioide de corta acción (ejemplo sufentanilo); o (c) no mencionaron los fármacos[20],[23]. Las principales variables que se utilizan para determinar la mejoría del dolor fueron el uso de opioides (ejemplo dosis morfina de rescate) y/o uso de analgésicos no-opioides durante las primeras horas iniciales (ejemplo durante las primeras 24 h) del posoperatorio de CRS + HIPEC[24].

En las guías ERAS, el uso de esta técnica analgesica se considera como el estándar de oro para el control del dolor ya que uno de sus objetivos es ahorrar el uso de opioides[6],[17]. La decisión de utilizar el catéter epidural torácico se debe colocar en una balanza riesgo-beneficio ya que, en algunos casos, como es la presencia de coagulopatía, el uso de esta herramienta estaría contraindicado por el alto riesgo de sangrado a nivel del neuroeje[25]. En la literatura se documentó el control del dolor agudo por medio de varias estrategias, en donde se comparó la analgesia por catéter epidural torácico versus la analgesia por PCA (“patient-controlled analgesia”). Aquí, se evidencio una superioridad analgésica con el uso del catéter epidural[20].

Tabla 2. Resumen de estudios incluidos en revisión panorámica

Figura 1. Diagrama PRISMA.

El uso del catéter epidural también se asoció con una disminución en dolor crónico posoperatorio, y este fue un subtema que surgió con relativa frecuencia en la literatura obtenida por medio de la búsqueda actual[25]. Con el uso de catéter epidural torácico, se disminuye sustancialmente el riesgo de presentar esta condición. Algunos de los estudios lo reportan como una disminución de dolor hasta en los 6 meses posteriores a la realización de la CRS + HIPEC[26].

• Acortamiento de tiempo de ventilación mecánica y extubación

La evidencia que muestra el beneficio del catéter torácico epidural en cuanto a la disminución del tiempo de ventilación mecánica y extubación temprana está ampliamente documentada en la literatura[27]. Se hace mención que los pacientes con carcinomatosis peritoneal pueden tener una afección pulmonar

asociada a su patología oncológica de base que en teórica podría predisponer a complicaciones pulmonares en el perioperatorio de procedimientos quirúrgicos en donde se requiere una ventilación mecánica[23].

Adicionalmente, la CRS + HIPEC es un procedimiento que se ha descrito en la literatura con una intensidad de dolor en el posoperatorio calificada como media a alta. Un inadecuado control del dolor por un estímulo a nivel torácico o abdominal va a causar una limitación o restricción aún más marcada de la mecánica ventilatoria. Por esta razón se describe que estos pacientes deben recibir un adecuado control del dolor[28]. Los estudios en la revisión panorámica actual muestran que una reducción de dolor por medio del uso de un catéter epidural torácico se asocia con una mejoría en la mecánica ventilatoria. Es de anotar que también se hace mención en la literatura en cuanto al uso de opioides prequirúrgicos puede estar asociado a una situación de “tolerancia” a estos medicamentos, por lo que cuando se realiza el manejo de dolor en esta población se utilicen dosis más altas[29]. Esto puede llevar a una depresión respiratoria con la posible necesidad de una nueva intubación endotraqueal.

• Mejoría de la sobrevida

En los artículos encontrados se concluyó que existe una fuerte asociación entre este catéter y la mejoría de la sobrevida de estos pacientes oncológicos. Esta sobrevida no solo se afecta en relación con su patología de base, pero también la sobrevida asociada al procedimiento quirúrgico, el cual como ya se menciono es altamente mórbido[18].

• Pronta recuperación gastrointestinal

El uso de opioides intravenosos está asociado a alteraciones a nivel del sistema gastrointestinal como es el íleo paralítico, náuseas y vómitos[20]. Esto a su vez contribuye a la prolongación del tiempo de estancia intrahospitalaria total. La imple- mentación del catéter epidural torácico se ha estudiado en la CRS + HIPEC, en donde se evidencia una mejoría importante y más rápida recuperación en el transito gastrointestinal y una reducción de complicaciones a nivel de este sistema[17],[30].

• Balance entre entrega y consumo de oxígeno miocárdico

En la literatura también hizo mención del gran beneficio que representa a nivel cardiovascular. Este beneficio tiene que ver con la mejoría entre el balance de entrega y demanda de oxígeno a nivel miocárdico por medio de utilización de un catéter epidural torácico[19].

• Satisfacción del paciente

En varios de los artículos seleccionados por medio de la búsqueda de la actual revisión panorámica, se identificó un desenlace que está estrechamente asociado con el concepto de cuidado centrado en el paciente. Este desenlace consiste en la satisfacción del paciente[30]. Se documento que, con el uso de un catéter epidural como herramienta contribuyente al manejo del dolor, tuvo un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes[27]. Estos pacientes reportaron una mayor satisfac

ción durante el período posoperatorio con el uso de este catéter en comparación con aquellos en donde esta herramienta no fue utilizada o estaba contraindicada[20].

• Tema 3: Inmunosupresión asociada a opioides sistémicos

Infecciones, recaida y muerte

Se hace mención en la literatura que el uso de opioides sis- témicos de forma crónica genera un efecto inmunosupresor, similar al documentado por los anestésicos inhalados y el gran estrés quirúrgico, en donde la recaída de la enfermedad con el uso de estos medicamentos o ante estas situaciones estresantes, en teoría, puede darse con mayor frecuencia y en un menor tiempo[31]. En la literatura se menciona que el mecanismo por medio del cual se presenta este evento es por alteración del sistema inmune en donde se afectan las células “natural killers” (nK)[20]. En la literatura se reportó que pacientes en quienes se evitó o limito el uso de opioides sistémicos en el período perioperatorio, tuvieron una menor tasa de infecciones posoperato- rias[31].

Beneficios de la anestesia libre de opioides

Se evidenció la existencia de estudios que evitan o limitan el uso de opioides para el mantenimiento anestésico en la CRS + HIPEC. Esta técnica anestésica se reporta en la literatura como OFA (opioid-free anesthesia)[32]. En contraste, existe la técnica anestésica a base de opioides se le conoce como OBA (opioid-based anesthesia). En cuanto a los estudios con OFA en CRS+HIPEC, se reportó la comparación entre el remifentanilo y dexmedetomidina[33]. Se documento con el uso de OFA (solo con dexmedetomidina) que esta técnica se asocia con una disminución en el uso de opioides durante el período posoperatorio inmediato y hasta las primeras 24 h. Adicionalmente, también se evidencio una menor tasa de insuficiencia renal aguda en comparación con OBA[32].

• Discusión

Los pacientes llevados a CRS + HIPEC son pacientes con cáncer peritoneal de origen primario o secundario en estadio avanzado. Los pacientes oncológicos en estadio avanzado, por lo general, ya han estado expuestos a múltiples medicamentos no solo para el tratamiento de su enfermedad de base, sino también para el manejo síntomas ejercidos por el tratamiento oncológico per se[20]. La exposición a estos medicamentos trae importantes implicaciones y consideraciones que se deben tener muy presentes durante la planeación y ejecución de procedimientos quirúrgicos en esta población. Un grupo de estos medicamentos son los opioides, a los cuales estos pacientes ya han estado expuestos de forma frecuente durante el preopera- torio[4],[6],[17]. El uso de opioides durante un procedimiento quirúrgico puede ser con fines: (a) analgésicos; (b) apoyo en la inducción anestésica; y, (c) mantenimiento anestésico. Adicional a esto, la CRS + HIPEC dura en promedio 5 a 9 h lo cual significa que estos pacientes tendrán una gran exposición a estos fármacos[19].

La CRS + HIPEC es un procedimiento quirúrgico que lle

va casi cinco décadas desde que fue inicialmente descrito por el Dr. Paul Hendrick Sugarbaker en Wisconsin, Estados Uni- dos[6],[17]. En el trascurso de este tiempo se ha logrado optimizar la técnica quirúrgica y otros factores quirúrgicos asociados. Recientemente, ha surgido un nuevo interés para la identificación de otros factores perioperatorios no quirúrgicos que contribuyan a mejorar los desenlaces posoperatorios asociados a esta cirugía. La creación de guías que buscan la estandarización de conductas perioperatorias como son las guías ERAS o “Enhance Recovery After Surgery”, fueron desarrolladas para esta cirugía en específico lo cual da testimonio del interés en mejorar los desenlaces. Las guías ERAS para la CRS ± HIPEC fueron publicadas en el año 2020 en dos partes: (a) conductas preoperatorias e intraoperatorias[6]; y (b) conductas posopera- torias[17]. Para la creación de recomendaciones en estas guías, se realiza un análisis de la evidencia científica publicada a la fecha, y además cuenta con un panel de expertos multidisciplina- rio que basado en su conocimiento contribuyen a la planeación y estructuración de estas recomendaciones.

Cabe resaltar que entre los diferentes objetivos que tienen estas guías ERAS, el ahorro de opioides es un tema importan- te[34]. Es interesante que estas guías recomiendan la implemen- tación de una estrategia analgésica multimodal, en donde el estándar de oro es el catéter epidural torácico (TEA) y en caso de estar contraindicado recomiendan el uso de otras estrategias regionales como son los bloqueos de pared abdominal[6],[17]. Es importante mencionar, que durante la época Pre-ERAS, el uso de opioides fuertes y de larga duración era la norma. El panorama actual o en la época Post-ERAS es totalmente diferente, ya que el uso de opioides a migrado hacia aquellos que tienen una duración más corta o inclusive a omitirlos completamente[22]. Durante la lectura de estas guías fue evidente la falta de información que existe actualmente con respecto al mantenimiento anestésico en este tipo de cirugía, el cual es un momento importante en donde se administran grandes cantidades de opioides y otros medicamentos no-opioides[6],[17]. La revisión de estas guías incito y motivo al desarrollo de esta revisión panorámica con el propósito de explorar las diferentes fuentes de conocimiento e identificar brechas en el conocimiento para así proponer estudios para profundizar el entendimiento en esta área.

Por medio de esta revisión panorámica se buscó evaluar las implicaciones de los opioides en pacientes con carcinomatosis peritoneal, llevados a CRS + HIPEC. Ante la posibilidad de no encontrar una amplia cantidad de información en relación con el uso de opioides y su efecto en los desenlaces posoperatorios de CRS + HIPEC, se decidió realizar una búsqueda de la literatura incluyendo procedimientos en donde esta asociación ya está documentada.

En primera instancia, se investigó la evidencia reciente de la ya conocida asociación entre los opioides y control del dolor. Existen publicaciones recientes en cirugía de columna en donde no solo se estudió esta asociación, pero además se buscó identificar el impacto de diferentes tipos de opioides utilizados durante el mantenimiento anestésico. Reza Shariat Moharari y colaboradores realización un estudio controlado aleatorizado en el 2021 buscando evaluar el dolor posoperatorio con el uso de diferentes opioides de mantenimiento durante la cirugía de corrección de escoliosis o de canal lumbar estrecho. En este estudio se incluyeron 60 pacientes quienes fueron divididos en dos grupos con diferentes opioides de mantenimiento anestésico in-

traoperatorio: fentanilo a una infusión de 0,07 – 0,1 ug/kg/h versus remifentanilo 0,1 – 0,2 ug/kg/h. El desenlace primario evaluado fue el dolor posoperatorio a las 12, 24 y 48 h. De este estudio se pudo concluir que el consumo de opioides posoperatorio aumento durante las primeras12 h con el uso de remifen- tanilo intraoperatorio en comparación con el fentanilo[35].

Adicionalmente, se han realizado estudios en otras poblaciones que también han demostrado diferencias en cuanto al dolor posoperatorio. Este es el caso del estudio tipo cohorte retrospectiva realizado por Tae-Yun Sung y colaboradores en donde se evaluó como desenlace primario el dolor posoperatorio en pacientes llevados a cirugía ginecológica robótica que fueron divididos en dos grupos; aquellos que recibieron sufen- tanilo versus aquellos que recibieron fentanilo. En este estudio se evidencio que el uso de sufentanilo durante el mantenimiento anestésico se asoció con un mejor control del dolor posoperatorio. Esto fue evidente por medio de la escala numérica del dolor (puntaje: 2 vs 4) y menor uso de analgésicos de rescate (6,3% vs 35,4%) durante el período posoperatorio a favor del sufentanilo[36].

Un segundo y tercer desenlace explorados en la literatura fueron el tiempo de extubación y tiempo de estancia intrahospitalaria. En el estudio realizado por Wang y colaboradores, se evalauron estos dos desenlaces. Aquí se observó que el uso de sufentanilo y remifentanilo fue superior que el fentanilo en cuanto al tiempo de estancia en unidad de cuidados intensivos posterior a suspender infusión de opioide e igualmente al tiempo de extubación[37]. Adicionalmente, otros estudios, como es la revisión sistemática y metaanálisis publicada por Yi- bing Zhu y colaboradores, en donde se observó superioridad del remifentanilo versus fentanilo en velocidad de extubación y acortamiento de tiempo de estancia en unidad de cuidados intensivos[38].

La exploración de un cuarto desenlace se llevó a cabo durante esta revisión inicial de la literatura. Este desenlace encapsulo alteraciones del sistema inmune, respiratorio y cardiovascular. En cuanto a la inmunosupresión, el estudio controlado aleatori- zado publicado por Ding y colaboradores, evaluó la asociación entre los opioides y el sistema inmune. Este estudio incluyó un total de 154 pacientes con cáncer de colon que fueron llevados cirugía laparoscópica. Estos pacientes fueron divididos en dos grupos con diferente mantenimiento anestésico; fentanilo versus remifentanilo. A estos pacientes se les realiza estudios bioquímicos buscando evaluar niveles de citoquinas séricas: IL8, IL6, CRP, TNF-alfa, al igual que índices de estrés oxidativo: SOD, MDA, CAT y GSH. En este estudio se evidencio que la anestesia con remifentanilo se asociaba a menores niveles de estas cito- quinas e índices de estrés oxidativo, siendo este un perfil más seguro para la población de pacientes oncológicos[39]. Esto también ha sido documentado en otros estudios como el realizado por T. Inagi y colaboradores, en donde también se compara el uso de remifentanilo versus fentanilo en cirugía colorrectal evidenciando tasas de infección de sitio operatorio mayores con el remifentanilo[40].

Como se puede apreciar, ya existen precedentes en la literatura que han demostrado la importante asociación de los opioides con desenlaces posoperatorios. Esto nos llevó a la pregunta, ¿Que se sabe con respecto a los opioides de uso intraoperatorio en cuanto al impacto que estos ejercen sobre los desenlaces posoperatorios de pacientes oncológicos llevados a CRS + HIPEC?

Realizando una búsqueda en la literatura, específicamente en la base de datos de Pubmed, fue evidente que la respuesta a esta pregunta es “no mucho”. A pesar de utilizar una estrategia de búsqueda con parámetros que fueron diseñados para permitir la obtención de grandes cantidades de información, en la búsqueda solo se obtuvieron 269 resultados. Adicionalmente, de estos, solo 36 cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión panorámica. Durante la revisión detallada de esta literatura y por medio de un análisis temático, se identificaron una serie de temas y subtemas: (a) propósito de la analgesia multimodal (subtema: disminución del uso de opioides sistémicos); (b) beneficios del catéter epidural torácico (subtemas: manejo del dolor posoperatorio, acortamiento del tiempo de ventilación mecánica y extubación, mejoría de la sobrevida, mejoría de motilidad intestinal, balance de entrega y consumo de oxígeno miocárdico, satisfacción del paciente; y, (c) inmunosupresión asociada a los opioides sistémicos (subtemas: infecciones, recaídas y muerte, y beneficios de la anestesia libre de opioides).

Gran parte de estos 36 artículos hicieron mención del uso de opioides con propósito analgésico y para ello indicaron que el catéter epidural torácico es una herramienta vital para el abordaje analgésico multimodal de estos pacientes. A pesar de que las guías ERAS y algunos cuantos artículos hicieron mención del mantenimiento anestésico; OBA versus OFA, sus conclusiones e información deja mucho que desear, al igual que el mensaje que se trasmite no es claro. Con base en esto, y en la evidencia presentada durante la revisión panorámica actual, se puede concluir que existe un gran desconocimiento en cuanto a los desenlaces posoperatorios de la CRS + HIPEC y su asociación al uso de los diferentes opioides. Esto, no solo en cuanto al manejo analgésico, sino más importante en cuanto el mantenimiento anestésico. Esta revisión también cuestiona el hecho de que, si en realidad la utilización de opioides es la vía que debemos seguir tomando, ya que actualmente se cuenta con alternativas farmacológicas diferentes a los opioides que quizás pueden tener menos implicaciones en este tipo población y al mismo tiempo alcanzado los efectos anestésicos deseados.

Basado en esta revisión panorámica se proponen tres áreas de investigación:

• Comparación del dolor posoperatorio (uso de analgésicos de rescate en las primeras 24 h) después de una cirugía de CRS + HIPEC en donde el mantenimiento anestésico que se realizó con diferentes tipos de opioides (ej. remifentanilo versus fentanilo versus sufentanilo versus OFA).

• Determinar el tiempo de estancia en UCI/hospitalización total después de una cirugía de CRS + HIPEC con el uso de diferentes opioides para manteniendo anestésico (ej. remi- fentanilo versus fentanilo versus sufentanilo versus OFA).

• Determinar el riesgo de recaída de la enfermedad a largo plazo con el uso de diferentes opioides sintéticos para mantenimiento anestésico (ej. remifentanilo versus fentanilo versus sufentanilo versus OFA) durante la cirugía de CRS + HIPEC.

• Limitaciones

Es importante reportar y resaltar una serie de falencias metodológicas y limitaciones en el proceso del desarrollo de esta revisión que se deben tener muy presentes. Es evidente que el alcance o “scope” del estudio no fue lo suficientemente exten so ya que solo se utilizó una base de datos como fuente de evidencia con artículos únicamente en inglés y español. Es posible que en los artículos identificados no representen la totalidad de la información existente con respecto a este tema. Otra limitación importante consiste en el número de personas destinadas a la revisión del cuerpo de la literatura identificada mediante la estrategia de búsqueda en la base de datos de Pubmed. En este estudio, solo una persona realizó la revisión de la literatura y otra persona adicional resolvió dudas que surgieron en cuanto a la selección de la evidencia. Por último, no se contó con apoyo de bibliotecario para el desarrollo de la estrategia de búsqueda. Por esta razón existe la posibilidad de que la estrategia de búsqueda utilizada para este estudio no contiene los términos necesarios para identificar toda la evidencia en esta área.

• Conclusiones

La CRS + HIPEC o cirugía de Sugarbaker es un procedimiento que ha brindado una nueva esperanza de vida a personas con cáncer primario de origen peritoneal o secundario por metástasis hacia peritoneo, cuyo pronóstico era desfavorable. La implemen- tación de este procedimiento ha contribuido a la prolongación de la vida. A pesar de esto, la cirugía de CRS + HIPEC ejerce un gran estrés sobre el cuerpo del paciente como resultado de las grandes alteraciones fisiológicas que se presentan durante el procedimiento. No obstante, los resultados que se obtienen, evidentes mediante los desenlaces posoperatorios, mejoran cada vez más a medida que el equipo de trabajo adquiere mayor experiencia y curva de aprendizaje. Cabe resaltar que aún existe un extenso desconocimiento en cuanto a los factores perioperatorios que pueden contribuir o influenciar estos desenlaces. Entre estos factores esta la conducta anestésica. El mantenimiento anestésico con opioides juega un gran papel en el manejo anestésico, en donde el paciente es expuesto a grandes cantidades de esta clase de medicamentos (ej. remifentanilo, fentanilo, sufentanilo). A través de esta revisión panorámica, se puede concluir que existen brechas en el conocimiento en cuanto al impacto que tienen los opioides en los desenlaces posoperatorios. Finalmente, surge la duda de si el uso de diferentes opioides impactaría de forma importante estos desenlaces o si en realidad lo que nos deberíamos estar preguntando es si el omitir o disminuir el uso de este tipo de medicamentos durante la cirugía es la vía que debemos tomar. A raíz de esta revisión panorámica, se propuso la realización de un estudio observacional analítico tipo cohorte histórica en el hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, buscando determinar el efecto sobre el tiempo de estancia en UCI posterior a la cirugía de CRS + HIPEC con el uso de remifentanilo versus fentanilo durante el mantenimiento anestésico. Un protocolo fue sometido al comité de Ética de la Fundación Santa Fe de Bogotá el cual se encuentra actualmente en revisión.

• Referencias

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