Consideraciones anestésicas en el paciente con enfermedad cardiovascular para neurocirugía electiva

Nydia Mora Rivera^1,2,* Eduardo Antonio Wilson Manriquez¹, Eduardo Hernández Bernal¹, Itzel Stephanie Barba Pérez², Daniel Velasco Ortiz³, Rafael Lima Linares³

Información y Correspondencia

✉Nydia Mora Rivera | ORCID

Filiaciones

¹Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. México.²Hospital General Dr. Manuel Gea González. México.³UMAE Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI. México.

Recibido: 08-07-2024
Aceptado: 01-09-2024
©2025 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 54 Núm. 2 pp. 145-154|https://doi.org/10.25237/revchilanestv54n2-08
PDF|ePub|RIS

Abstract

Cardiac complications are a major source of morbidity and mortality in the perioperative period. There are guidelines that mention important points for the management of cardiac patients in non-cardiac surgery. However, in neurosurgical patients, it is crucial to consider specific aspects such as reflexes, surgical position, type of surgery, and preexisting neurological diseases. Perioperative risk stratification in these patients is essential to assess functional capacity and anticipate the most frequent complications. Understanding the modification of cardiovascular physiology with each disease will help us to be prepared with the appropriate vasoactive drugs according to the case to reduce complications and improve the prognosis of these patients.

Resumen

Las complicaciones cardíacas son una fuente importante de morbimortalidad en el período perioperatorio. Existen guías que mencionan puntos importantes para el manejo de pacientes cardiópatas en cirugía no cardíaca. Sin embargo, en pacientes neuroquirúrgicos, es crucial considerar aspectos específicos como los reflejos, la posición quirúrgica, el tipo de cirugía y las enfermedades neurológicas preexistentes. La estratificación del riesgo perioperatorio en estos pacientes es fundamental para evaluar la capacidad funcional y anticipar las complicaciones más frecuentes. Entender la modificación de la fisiología cardiovascular con cada enfermedad nos ayudara a estar preparados con los fármacos vasoactivos adecuados según el caso para disminuir las complicaciones y mejorar el pronóstico de estos pacientes.

• Introducción

Las complicaciones cardíacas son una fuente importante de morbilidad y mortalidad en el período perioperatorio. La estratificación del riesgo preoperatorio, la monitorización intraoperatoria y la vigilancia posoperatoria ayudan a predecir, identificar y tratar eficazmente estos eventos adversos[1].

Debemos tener claros algunos conceptos como el de gasto cardíaco y sus variables (precarga, poscarga, contractilidad miocár- dica y frecuencia cardíaca), cuando esto lo relacionamos con la presión arterial media del paciente estaremos refiriéndonos al poder cardíaco, que es la capacidad cardiovascular para satisfacer las necesidades de perfusión orgánicas en el contexto de cada paciente[2] (Video 1).

La morbimortalidad cardiovascular en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca está determinada por dos factores principales: el riesgo relacionado con el paciente y el tipo de procedimiento, incluidas las circunstancias en las que se lleva a cabo (experiencia de la institución, procedimiento electivo o procedimiento de emergencia)[3].

Por otro lado, los pacientes neuroquirúrgicos plantean ciertos desafíos únicos en el entorno perioperatorio, la evaluación preoperatoria constituye un punto de partida en la prevención no solo de las complicaciones cardíacas posoperatorias, sino también de los eventos trombóticos y en la reducción de la morbilidad general[4].

• Consideraciones en neurocirugía

• Reflejos

Las vías de comunicación neuronal entre el corazón y el cerebro son responsables de generar diversas alteraciones intrao- peratorias de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Estas alteraciones hemodinámicas pueden incluir episodios transitorios de bradicardia, hipotensión, hipertensión e inestabilidad hemodinámica, llegando incluso al paro cardíaco[5].

Existen tres reflejos que debemos de tomar en cuenta en este tipo de cirugías:

Reflejo trigémino cardíaco

Es el resultado de la estimulación de una de las tres ramas del nervio trigémino a lo largo de todo su curso, las alteraciones más frecuentes son bradicardia sinusal, bradicardia que evoluciona a asistolia y asistolia súbita que no precede de bradi- cardia[6]. Las cirugías más frecuentes en donde se puede desencadenar este reflejo son resección de tumores en el ángulo cerebelopontino así como los de fosa posterior[7].

Reflejo glosofaríngeo-vagal

Los impulsos del nervio glosofaríngeo viajan a través del tractus solitario del mesencéfalo y luego al núcleo solitario. Desde el núcleo solitario, la neurotransmisión excitatoria a los núcleos dorsal del vago da lugar a un aumento del flujo de salida parasimpático hacia el corazón, lo que conduce a bradicardia refleja y, en ocasiones, asistolia, formando el arco glosofaríngeo vagal[8]. La cirugía más frecuente que lo puede desencadenar es la resección tumoral en el ángulo pontocere- beloso.

Reflejo Bezold-Jarish

Estímulos químicos dentro del corazón activan las fibras nerviosas sensoriales no mielinizadas que pasan a través del nervio vago hasta el tronco encefálico. Este reflejo consiste en una triada de efectos (hipotensión, bradicardia y vasodilatación periférica) la cirugías más frecuentes en donde podemos observar este reflejo son las cirugías en fosa posterior[9].

• Posiciones neuroquirúrgicas

El posicionamiento del paciente en las operaciones neuro-quirúrgicas nos da una mejor exposición al campo quirúrgico como algunas de las ventajas en la selección de la mejor posición

del cuerpo y la cabeza para el paciente, en las intervenciones neuroquirúrgicas se aplican varias posiciones, las más comunes son decúbito supino, lateral, prono, sentado y semisentado. Las diferentes posiciones tienen efectos variables sobre la función hemodinámica y fisiología cardiopulmonar debido a la fuerza relacionada con la gravedad[10].

Posición supina

La posición supina es la posición más utilizada en neurociru- gía y se utiliza para procedimientos craneales, endarterectomías carotídeas y abordajes anteriores de la columna cervical y lumbar. A menudo se requiere rotación o flexión de la cabeza para crear condiciones quirúrgicas óptimas.

Dado que cada cambio de 2,5 cm de altura vertical desde el punto de referencia a nivel del corazón conduce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta y dado que el compartimento venoso es un compartimento de baja presión, el retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo.

La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso. Si la cabeza está inclinada por debajo del nivel del corazón, la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática[11].

Posición prono

La posición prono se utiliza para lesiones de la fosa posterior, lesiones del cuarto y tercer ventrículo o lesiones de la región pineal. También, se puede utilizar para abordajes posteriores de las cervicales, columna torácica y lumbar[12].

Es esperado una caída en el gasto cardíaco en decúbito prono debido a la reducción del retorno venoso causada por el aumento de la presión intraabdominal con compresión de la vena cava y aorta abdominal, generando disminución de la distensibilidad torácica y ventricular[13].

Posición sedente

La posición sedente se utiliza para la resección de tumores ubicados en el ángulo pontocerebeloso, la región pineal, otros tumores técnicamente difíciles en la región infratentorial, así como para cirugías de la columna cervical.

La ventaja quirúrgica sobre la posición lateral o prona para cirugías similares es que el cerebro está relajado porque la sangre y el líquido cefalorraquídeo se drenan por gravedad, y el tumor se separa de los nervios craneales sin mucha retracción, y mejora la orientación del operador y el acceso a las estructuras profundas de la fosa posterior[14].

Las alteraciones hemodinámicas, como la hipotensión, son muy comunes en los procedimientos neuroquirúrgicos en posición sentada. La incidencia de hipotensión reportada en la literatura varía del 5% al 32%. Diferentes estudios han demostrado una disminución de la presión arterial media, el índice de volumen sistólico y el índice cardíaco en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos en esta posición. Otras desventajas incluyen embolia gaseosa venosa, embolia gaseosa paradójica y neumoencéfalo[15].

Posición lateral

La posición lateral proporciona un acceso quirúrgico óptimo para los procedimientos unilaterales al facilitar el drenaje de sangre y líquido cefalorraquídeo asistido por gravedad[16].

En esta posición la presión intratorácica negativa conduce a un mejor retorno venoso y un efecto inotrópico positivo[13].

Lateral derecho

El decúbito lateral derecho desvía el ápex del corazón 45° hacia la derecha, lo que aumenta el volumen sistólico, la presión arterial media y la presión diastólica final del ventrículo derecho[5].

Lateral izquierdo

El decúbito lateral izquierdo reduce el diámetro de la vena cava inferior debido a la compresión por parte del hígado. La caída de 60° conduce a una reducción significativa del tamaño del ventrículo derecho y a una disminución del volumen sistóli- co[5] (Tabla 1).

Tabla 1. Alteraciones cardíacas más frecuentes de acuerdo con el tipo de cirugía y reflejos desencadenados[17]

Condiciones neurológicas que aumentan el riesgo cardiovascular

• Adenomas pituitarios

Los adenomas pituitarios son tumores benignos que surgen del lóbulo anterior de la glándula pituitaria, se subclasifican de acuerdo con su secreción hormonal. La secreción excesiva de hormona de crecimiento (acromegalia) y de hormona adreno- corticotropa (enfermedad de Cushing) se relacionan con aumento de riesgo cardiovascular.

La acromegalia se presenta como una enfermedad insidiosa y crónica secundaria al aumento de hormona de crecimiento circulante, la cardiomiopatía acromegálica es parte del espectro de esta enfermedad. La manifestación cardinal es hipertrofia biventricular con marcada hipertrofia ventricular izquierda y en- grosamiento septal interventricular. De forma inicial se presenta disfunción diastólica y con progresión de enfermedad disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca congestiva[18]. De forma concomitante existe insuficiencia valvular (aórtico y mitral son los más comunes). Las alteraciones de ritmo que pueden presentarse son: latidos ectópicos, fibrilación auricular paroxística, taquicardia supraventricular, síndrome del seno enfermo, taquicardia ventricular y bloqueos de haz de His[19].

Asistolia HipotensiónCirugía de base de cráneoEstimulación de la rama sensitiva del nervio trigémino

Asistolia

Bradicardia severa

Cirugía de fosa posteriorEstimulación quirúrgica con las siguientes estructuras:

Tronco encefálico

Piso de cuarto ventrículo

Nervio glosofaríngeo

Nervio vago

Reflejo neurogénico

Embolismo venoso

Bezold-JarishAsistolia

Arritmia ventricular

Hipotensión

Bloqueo de rama Fibrilación ventricularCirugía cerebrovascularReflejo trigémino cardíacoAsistoliaCirugía de columnaSimpático supra espinal

Sistema parasimpático disreflexia autonómicaAsistolia

Paro cardíaco

Arritmias

Fibrilación ventricular

La enfermedad de Cushing implica alteraciones metabó- licas a nivel multisistémico con consecuencias clínicas, como: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, dislipi- demia y síndrome metabólico. Cambios ecocardiográficos secundario a hipercortisolemia descritos en la literatura incluyen engrosamiento pared ventricular izquierda relativa, fracción acortamiento ventricular y fibrosis miocárdica lo cual implica disfunción sistólica y diastólica[20]. En algunos casos aislados progresa a cardiomiopatía dilatada con fracción de eyección baja y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. En comparación con la población general, se ha descrito un riesgo elevado en estos pacientes de presentar cardiopatía isquémica y eventos vasculares cerebrales, esto secundario, probablemente a la alta incidencia de factores de riesgos cardiovasculares pre- sentes[19].

• Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa caracterizada por muerte neuronal primordialmente de neuronas dopaminérgicas. Sus características clínicas cardinales son tremor en reposo, rigidez, acinesia/bradicinesia e inestabilidad postural. Parte del involucro no motor es la presencia de disautonomía cardíaca que se presenta clínicamente como hipotensión ortostática e hipotensión supina[20]. Existe disregulación central, así como cambios fibróticos del mismo miocardio que aumenta el riesgo de presentar cambios electrofisiológicos con aumento de incidencia de arritmias. Mediante mecanismos desconocidos hasta el momento, esta población de pacientes tiene riesgo elevado de presentar cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad vascular cerebral en comparación con la población general[21].

La relevancia de conocer estos riesgos se debe a que los pacientes con enfermedad de Parkinson requieren la intervención de anestesiología por diversas razones. La primera es en procedimientos fuera de quirófano, siendo el más común la imagen por resonancia magnética como parte del abordaje de la enfermedad y planeación para cirugía de estimulación cerebral profunda. Para evitar artefactos se requiere de sedación profunda o anestesia general en esta población de pacientes aumentando el riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el período perioperatorio. Otro procedimiento quirúrgico para realizar con estos pacientes es la colocación de un estimulador cerebral profundo, la cual se realiza bajo sedación y en posición semisedente. A pesar de ser de mínima invasión, no está exento de presentar alguna eventualidad como arritmia o inestabilidad autonómica durante su manejo.

• Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

El EVC es la segunda causa de muerte a nivel mundial con una incidencia aproximada de 13,7 millones de casos y 5,5 millones de defunciones al año, respectivamente[22]. Un estudio retrospectivo de Buckley et al. Realizó seguimiento a 1 mes posterior a EVC isquémico agudo y encontraron una incidencia de 11,1% de cardiopatía isquémica, 8,8% de fibrilación/flut- ter auricular, 6,4% de insuficiencia cardíaca, 1,2% de arritmias ventriculares, 0,1% síndrome Takotsubo[23]. Esto, secundario al síndrome infarto cerebral-corazón que incluyen cambios agudos cardiovasculares en los 30 días posteriores al EVC isquémico debido a una lesión cardíaca neurocardiogénica por disbalance autónomo e inflamación[24]. El riesgo de presentar algún evento cardíaco mayor a 1 y 4,5 años posterior a un EVC isquémico fue de 12,8% y 35,6%, respectivamente[25]. En el período crónico posterior a un EVC isquémico, este riesgo cardiovascular aumenta seguramente secundario a una combinación de síndrome cerebral-corazón, así como la presencia de factores de riesgo cardiovasculares.

El paciente con EVC requiere de estudios de imagen como resonancia magnética para su abordaje y seguimiento. Este procedimiento podría requerir de manejo de anestesia general. Podría ser necesario otro tipo de intervención debido a patología secundaria que también requeriría consideración del riesgo cardiovascular.

• Evaluación cardiovascular previa a procedimientos neuroquirúrgicos

La valoración cardiovascular preoperatoria es crucial para identificar factores de riesgo y condiciones cardiovasculares que pueden incrementar el riesgo quirúrgico. Una valoración detallada ayuda a optimizar las condiciones preoperatorias del paciente, preparar un adecuado monitoreo y establecer un plan anestésico-quirúrgico que mejore la seguridad del paciente. Esto disminuye la posibilidad de complicaciones y prepara al equipo para resolver situaciones de riesgo, mejorando así los resultados postoperatorios.

Existen varias herramientas de evaluación de riesgo para pacientes con enfermedades cardíacas sometidos a cirugía neuro-quirúrgica. Es esencial realizar una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo para detectar posibles complicaciones cardíacas, dado que estas representan una de las principales causas de morbimortalidad postquirúrgica, contribuyendo a

más de la mitad de las muertes relacionadas con la cirugía. Es sumamente importante considerar que la población mexicana, culturalmente, tiene un apego muy pobre al manejo médico y a la detección oportuna de patologías, específicamente las cardíacas. Por lo tanto, no es raro encontrar cardiopatías en etapas muy avanzadas de la enfermedad sin diagnóstico ni manejo previo. Esto nos obliga a sospechar de enfermedades como la cardiopatía isquémica al tratar a pacientes con factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, sedentarismo, etc.), incluso si no tienen un diagnóstico o tratamiento previo.

El “Revised Cardiac Risk Index” (RCRI) es una herramienta reconocida para evaluar el riesgo cardíaco preoperatorio. Diseñada para predecir complicaciones cardiovasculares mayores en cirugía no cardíaca (como infarto, edema pulmonar y arritmias graves), se basa en seis variables: tipo de cirugía, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes con insulina y elevación de creatinina sérica[26],[27]. Su simplicidad facilita su uso en la práctica clínica, ayudando a los médicos a tomar decisiones informadas sobre la estrategia perioperatoria, incluyendo optimización médica, monitoreo cardiovascular especializado o reconsideración de la cirugía si el riesgo es elevado. Nos proporciona una base para indagar más a profundidad sobre alguna patología estructural cardíaca (valvulopatías), trastornos del ritmo, alteraciones específicas de la función sistólica o diastólica, entre otras[28].

El “National Surgical Quality Improvement Program” (NS- QIP) es una herramienta utilizada para calcular el riesgo personalizado de complicaciones posoperatorias en cada paciente. Utiliza datos demográficos, comorbilidades y detalles específicos de la cirugía para predecir resultados como infecciones, falla orgánica y complicaciones cardíacas y respiratorias[29] NSQIP ayuda a implementar intervenciones preventivas y optimizar el manejo médico antes de la cirugía, incluyendo ajustes en la medicación, manejo de glucosa en pacientes diabéticos y evaluación y tratamiento de condiciones cardíacas. Esto contribuye a una atención quirúrgica más segura y personalizada. Su uso requiere acceso a internet y un dispositivo electrónico adecuado.

El “Cardiovascular Risk Index of American University of Beirut” (AUB-HAS2) es un índice de riesgo desarrollado a partir de un estudio prospectivo que incluyó a 3.284 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en la Universidad Americana de Beirut. AUB-HAS2 predice eventos adversos graves como muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular dentro de los 30 días posteriores a la cirugía[30],[31]. Considera una amplia gama de factores de riesgo, incluyendo comorbilidades médicas, estado funcional, edad y otros indicadores clínicos. Los pacientes se clasifican en tres grupos:

Bajo riesgo (0-1 factores): 0%-1,6% de complicaciones.

• Riesgo intermedio (2-3 factores): 2%-11% de complicaciones.

• Alto riesgo (> 3 factores): 15%-17% de complicaciones.

Estudios adicionales han demostrado que AUB-HAS2 proporciona una estimación de riesgo más precisa que el RCRI, especialmente al considerar el tipo específico de procedimiento quirúrgico[32]. Esta herramienta innovadora ofrece una evaluación detallada y personalizada del riesgo cardiovascular perioperatorio, facilitando una atención más efectiva y segura para pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios o urgentes.

• Evaluación de la capacidad functional

La evaluación de la capacidad funcional (CF) antes de la cirugía no cardíaca es crucial según las guías internacionales, ya que indica la aptitud cardiorrespiratoria y la mortalidad cardiovascular. Tradicionalmente, la prueba de esfuerzo cardio- pulmonar (CPET) ha sido el estándar para medir la CF, pero requiere capacitación y equipo especializado[33]. La aparición de disnea al subir dos pisos de escaleras o la necesidad de dormir con dos almohadas debido a la baja tolerancia al decúbito debe alertarnos sobre la posible disfunción diastólica del paciente[33].

Los equivalentes metabólicos (METs) < 4 se han usado como indicador de capacidad funcional reducida, aunque su validez ha sido cuestionada. En su lugar, el Duke Activity Score Index (DASI), un cuestionario validado, correlaciona significativamente con el consumo máximo de oxígeno (VO₂max) y es fácil de usar en entornos perioperatorios. Puntuaciones bajas en DASI se han asociado con eventos cardíacos perioperatorios y mejoran la predicción de riesgo cuando se combinan con el RCRI.

Estudios muestran que un puntaje DASI > 34 puntos, se asocia con menor riesgo de eventos cardíacos mayores perio- peratorios[34]. Las guías de la AHA/ACC 2014 y las actualizaciones recientes de la ESC 2022 recomiendan evaluar la CF antes de la cirugía usando METs y/o DASI[30],[31],[33]. Además, sugieren considerar la capacidad para subir dos pisos de escaleras como un indicador en pacientes con riesgo intermedio o alto. Esta evaluación ayuda a prever complicaciones graves, proporcionando una base para decisiones clínicas informadas.

• Biomarcadores cardíacos para la evaluación de riesgo perioperatorio

Los biomarcadores son pruebas de laboratorio que detectan y cuantifican el daño cardíaco, ayudando a evaluar el riesgo cardiovascular. La troponina cardíaca de alta sensibilidad (Hs- cTn T/I) mide la lesión miocárdica, mientras que el BNP y el NT- proBNP evalúan el estrés hemodinámico del corazón. Niveles elevados de Hs-cTn T/I antes de cirugías mayores se han asociado con mayor mortalidad hospitalaria, y el NT-proBNP mejora la predicción de eventos cardiovasculares perioperatorios más allá del RCRI[26],[35].

Ambos biomarcadores, Hs-cTn T/I y BNP/NT-proBNP, tienen una precisión similar en la predicción de complicaciones cardíacas. Hs-cTn T/I es más conocido, disponible, menos costoso y puede descartar un infarto agudo postoperatorio si los resultados son normales[31]. BNP/NT-proBNP es útil para diagnosticar y tratar la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes de edad avanzada.

• Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) es útil en la evaluación preoperatoria, aunque generalmente no aporta información adicional a la historia clínica y el examen físico. Algunas alteraciones importantes (como arritmias, ondas Q patológicas, hipertrofia

ventricular izquierda, depresión del segmento ST, prolongación del intervalo QTc y bloqueos de rama) rara vez cambian el manejo perioperatorio. Las anomalías en el ECG son más comunes en pacientes mayores, justificando su uso en esta pobla- ción[26],[31],[33].

Las recomendaciones actuales de la guía europea 2022, sugieren realizar ECG en pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatía genética, sin importar su edad o la presencia de síntomas. Asimismo, se recomienda en pacientes de entre 45 y 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de enfermedad cardiovascular, pero con un riesgo cardiovascular alto. Para pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, factores de riesgo cardiovascular, edad > 65 años o síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular que se someterán a cirugía no cardíaca de riesgo intermedio/alto, también se aconseja realizar ECG. Por otro lado, no se recomienda realizar ECG de forma rutinaria en pacientes de bajo riesgo que se someterán a cirugías de bajo riesgo[31].

• Ecocardiograma

El ecocardiograma de reposo se recomienda en pacientes con enfermedad valvular conocida o sospechada, especialmente si se detectan soplos cardíacos durante la evaluación clínica, o una clase funcional deteriorada. Para pacientes con válvulas protésicas, no es necesario realizar ecocardiograma preoperatorio de rutina, a menos que haya sospecha de disfunción valvular o se programe una cirugía no cardíaca dentro de los primeros 3 meses tras el procedimiento de reemplazo o reparación valvular. No hay evidencia que respalde su uso rutinario para evaluar la cardiopatía isquémica.

Se recomienda realizar ecocardiograma en los siguientes casos[31]:

• Pacientes con antecedentes familiares de miocardiopatía genética.

• En pacientes con baja capacidad funcional y/o niveles elevados de NT-proBNP/BNP o con presencia de soplo en el contexto de cirugía no cardíaca de alto riesgo.

• Se debe considerar en casos de sospecha de nueva enfermedad cardiovascular o síntomas inexplicables antes de cirugía no cardiaca de alto riesgo.

• En pacientes con baja capacidad funcional, electrocardiograma anormal, niveles elevados de NT-proBNP/BNP, y al menos un factor de riesgo clínico en cirugía no cardíaca de riesgo intermedio y alto.

• En pacientes con soplo cardíaco recientemente detectado y signos o síntomas de enfermedad cardiovascular, o en casos de soplo recientemente diagnosticado sin síntomas asociados.

• Se recomienda considerar la realización de ultrasonografía point of care (POCUS) por un especialista entrenado como una alternativa para evitar retrasos en la cirugía.

• Pruebas de imagen con estrés

Las pruebas de estrés con dipiridamol o adenosina utilizando imágenes nucleares (tecnecio o talio) pueden indicarse en pacientes de alto riesgo con capacidad funcional limitada. Estas pruebas tienen un valor predictivo positivo limitado (15%- 25%), pero ofrecen un alto valor predictivo negativo (> 95%), lo que significa que un resultado negativo reduce significativamente la probabilidad de complicaciones cardíacas. Además, el grado de anormalidad en la perfusión durante el estrés puede predecir la probabilidad de eventos cardíacos posteriores. Los defectos fijos o pequeñas anomalías de reperfusión se asocian con un menor riesgo cardíaco perioperatorio. La dilatación ventricular o una caída significativa en la fracción de eyección durante el estrés sugiere una isquemia más grave subyacen- te[31],[33].

Otra opción de prueba no invasiva es el ecocardiograma de estrés con dobutamina. La dobutamina aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial más que el dipiridamol o la adeno- sina, y puede proporcionar un umbral isquémico reproducible para cada paciente. Los valores predictivos positivos y negativos son comparables a los de las técnicas de imágenes nucleares, aunque el ecocardiograma de estrés con dobutamina puede tener menos resultados falsos positivos. Se considera anormal si muestra anomalías del movimiento de la pared con estrés (isquemia miocárdica) o segmentos acinéticos al inicio del estu- dio[31],[33].

Metas del manejo hemodinámico en las cirugías neurológicas más frecuentes

• Tumores supratentoriales

Las metas anestésicas principales son disminuir la presión intracraneana, preservar el cerebro de lesiones secundarias y mantener la homeostasis multisistémica. La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneana (PIC) (PAM – PIC). La perfusión tisular cerebral disminuye cuando se alcanza un límite bajo de autorregulación de aproximadamente 50 mmHg. Por lo tanto, se debe mantener una PPC de al menos 60 mmHg.

Aunque es difícil valorar la PIC en tiempo real, se puede estimar que en pacientes con signos clínicos de hipertensión intracraneal, este valor supera los 20 mmHg. Considerando lo anterior, la PAM óptima debe estar entre 80 y 100 mmHg. También se debe evitar una reducción súbita de la PPC o la PAM debido a un aumento súbito de la PIC, que puede desencadenar una cascada vasodilatadora. De forma inversa, al mantener una PPC constante, se promueve la vasoconstricción, reduciendo así el volumen sanguíneo cerebral y disminuyendo la PIC[36].

• Clipaje de aneurismas no rotos

El clipaje quirúrgico de los aneurismas cerebrales implica un control estricto hemodinámico durante todo el período perioperatorio, buscando evitar la ruptura de la misma con disminuciones abruptas de la presión transmural (PTM) del aneurisma. La PTM se calcula con la misma fórmula que la PPC. La hipotensión post inducción debe evitarse a toda costa manteniendo la PAM dentro de un rango de 20% de toma basal (como máximo 30%). De forma alterna se debe de evitar la respuesta simpática con manejo inicial de la vía aérea, algunos adyuvantes descritos como profilaxis para evitar pico hipertensivo son dosis subsecuentes de hipnóticos, opioides en dosis altas, lido- caína intravenosa o antagonistas beta adrenérgicos. En el transanestésico, se describen metas fijas de presión arterial sistólica (PAS) < 160 mmHg y PPC > 70 mmHg[37]. En algunos casos durante el manejo quirúrgico se requieren colocar clipajes temporales antes de colocar clipaje definitivo para control vascular. Esta oclusión suele ser bien tolerada durante 5-10 minutos, sin embargo se presenta isquemia del parénquima cerebral distal a esta oclusión. Por esta razón, es necesario aumentar la PAM 10%-20% por encima de la basal buscando mantener la perfusión colateral del parénquima cerebral isquémico. Posterior al clipaje del aneurisma, es fundamental mantener normoten- sión. Durante la emersión y extubación se deberá prevenir una respuesta simpática exagerada con PAS < 180 mmHg. Si existe otro aneurisma la cual no se clipó en ese tiempo quirúrgico el control deberá ser más estricto con PAM dentro del 20% basal.

• Cirugía de fosa posterior

Como se mencionó en apartado inicial, para cirugía de fosa posterior es necesario colocar a los pacientes en posiciones menos comunes (con sus consecuentes cambios hemodinámi- cos) para un adecuado abordaje quirúrgico y también es alto el riesgo de presentar reflejos autonómicos por cercanía con el tallo cerebral. La fosa posterior es un compartimento intracraneal profundo, con múltiples estructuras vitales y de pobre compliance. Se requiere de un manejo estricto de PAM y PPC para no alterar el flujo sanguíneo cerebral a este nivel. Se recomienda mantener PAM dentro de 20% de toma basal, cuidando momentos de mayores cambios hemodinámicos (inducción anestésica) o de estimulación quirúrgica (cabezal Mayfield, po- sicionamiento, incisión inicial)[38].

• Resección de Malformación Arteriovenosa (MAV)

El manejo hemodinámico es fundamental con estos pacientes, con un mal manejo siendo posible causa de hemorragia, infarto o edema cerebral posoperatoria. Durante manejo transoperatorio se debe de mantener la PAM en rango 20% de basal, evitando sobre todo picos hipertensivos. Debido a la modificación de flujo perinidal de la MAV se evita la hipotensión por riesgo de isquemia en la zona de perfusión de esta circulación. Por las características de microvasculatura de la MAV no es posible realizar hemostasia mediante coagulación por lo que se utiliza en algunos casos de hemorragia masiva hipotensión controlada. Solamente debe usarse en casos donde es estrictamente necesario y aplicado de la forma más leve y corta posible por el riesgo de déficit neurológico y peores desenlaces[39]. Está descrito mantener PAS y PAM entre 70-80 mmHg y 50-60 mmHg, respectivamente. En el posoperatorio, se busca mantener normotensión con algunas metas específicas de acuerdo a la clasificación Spetzler-Martin (SM) de la MAV, esto de acuerdo al Protocolo Helsinki[40] (Tabla 2).

• Cirugía mayor de columna

La meta debe de ser mantener perfusión multiorgánica sis- témica y de médula espinal. Existe evidencia baja de mantener PAM > 80-85 mmHg, aunque, será de vital importancia la consideración de comorbilidades preoperatorias, la presencia de déficit neurológico previo y daño a órgano blanco para un manejo de PAM individualizada[41] (Tablas 3 y 4).

Tabla 2. Manejo hemodinámico posoperatorio MAV

– Evitar aumento brusco TAPAS inicialmente 90-110 mmHg con incremento gradual

– Evitar aumento brusco TA

Tabla 3. Metas hemodinámicas en las cirugías neurológicas más frecuentes[42],[43],[44],[45],[46]

Endarterectomía carotideaMetas de PAM > 85mmHg

Mantener la PAM > 20% por encima de la línea de base para optimizar el flujo sanguíneo cerebral colateral durante el pinzamiento carotideo

Mantener una presión arterial sistólica por debajo de 135 mmHg posterior a pinzamiento carotideo para evitar el SHC

PPC por arriba de 70 mmHg

Malformaciones arteriovenosas

La presión arterial media debe mantenerse en 20% por debajo de la línea basal posterior a la embolización

PPC 70 mmHg

• Discusión

Entender la fisiopatología de un paciente cardiópata, los mecanismos compensadores que utiliza y cómo el manejo médico altera esta respuesta nos ayudará a abordar estos pacientes de forma más dirigida durante una cirugía no cardíaca, especialmente en cirugías neuroquirúrgicas.

Es crucial conocer que con los antecedentes, eldiagnóstico y cronicidad de la enfermedad, podemos inferir ciertas alteraciones cardíacas como disfunción sistólica, disfunción diastólica, bloqueos del haz de His, disautonomías y un mayor riesgo de cardiopatía isquémica incluso en el paciente asintomático. A esto se suma la posición neuroquirúrgica y los reflejos que pueden desencadenarse en estas cirugías (Video 2 y Video 3).

Las presiones de llenado ventricular, izquierdas como derechas, pueden ayudarnos a estimar la capacidad del corazón para manejar el volumen, aunque no necesariamente su volemia real. Esto nos permite dimensionar la respuesta del paciente a cambios de posición y a cambios bruscos en su volumen circulante en caso de sangrado. Restituir el volumen perdido de

forma paulatina suele ser una buena recomendación, a menos que la hipovolemia cause un impacto hemodinámico severo.

Cronológicamente, los pacientes cardiópatas suelen desarrollar disfunción diastólica en etapas tempranas de la enfermedad y posteriormente disfunción sistólica. Ambas pueden optimizarse antes de una cirugía no cardíaca, aunque su manejo médico puede provocar efectos secundarios indeseables durante el acto anestésico, como depleción de volumen y alteraciones del tono vascular.

Es fundamental conocer el perfil de los fármacos cardiovasculares disponibles para usarlos de manera óptima, aprovechando al máximo su efecto predominante y atenuando sus efectos indeseables. De esta manera, al entender la capacidad cardiovascular predominantemente afectada durante la cirugía, podremos compensar farmacológicamente esta afectación optimizando la perfusión orgánica del paciente durante cada momento y evento de la cirugía.

Una valoración preoperatoria detallada, una historia clínica completa, un examen físico exhaustivo, la evaluación de bio- marcadores cardíacos y la capacidad funcional, entendidos en

Tabla 4. Mecanismo de acción de fármacos inotrópicos y vasodilatadores[47],[48],[49]

el contexto de un paciente cardiópata, nos permitirá optimizar e individualizar el manejo perioperatorio.

• Conclusión

Es importante entender el desarrollo de un procedimiento neuroquirúrgico y las variables que pueden impactar en la he- modinamia de un paciente, como la posición, los reflejos neuro cardiovasculares y el potencial de sangrado, para atenuar este impacto en el contexto de un paciente cardiópata. Comprender esta fisiopatología y las variables hemodinámicas que podemos manipular durante la anestesia es imprescindible para mejorar el resultado posoperatorio en una neurocirugía.

La comprensión profunda de los pacientes cardiópatas y de los mecanismos compensadores que utilizan es esencial para su manejo durante cirugías no cardíacas, especialmente en procedimientos neuroquirúrgicos. La identificación de alteraciones cardíacas comunes y la anticipación de las complicaciones derivadas de la posición quirúrgica y los reflejos específicos de estas cirugías permiten la anestesiólogo estar preparado para su manejo.

Un conocimiento detallado del perfil farmacológico de los medicamentos cardiovasculares permite una utilización eficaz, mejorando los resultados perioperatorios. Por último, la valora

ción preoperatoria exhaustiva, debe incluir, historia clínica, examen físico y de forma individualizada, el uso de biomarcadores cardíacos y evaluación de la capacidad funcional es crucial para la optimización y el manejo seguro de los pacientes cardiópatas en cirugías electivas.

Video 1 (fisiología cardiovascular normal)

Video 2 (Fisiopatología de disfunción diastólica)

Video 3 (Fisiopatologia de disfunción sistòlica)

• Referencias

1. Arora V, Velanovich V, Alarcon W. Preoperative assessment of cardiac risk and perioperative cardiac management in noncardiac surgery. Int J Surg. 2011;9(1):23–8. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2010.09.010 PMID:20934543

2. Rajagopalan N, Borlaug BA, Bailey AL, Eckman PM, Guglin M, Hall S, et al. Practical Guidance for Hemodynamic Assessment by Right Heart Catheterization in Management of Heart Failure. Vol. 12, JACC: Heart Failure. Elsevier Inc.; 2024. p. 1141–56. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2024.03.020.

3.           Erratum: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: Developed by the task force for cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) (European Heart Journal (2022) 43: 39 (3826–3924) https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270.). Vol. 44, European Heart Journal. 2023.

4.           Cardiac Risk Stratification of Neurosurgical Patients.

5. Khurram Ijaz M. Brainstem Reflexes During Neurosurgery: An Overview [Internet]. 2021. Available from: https://resources.wfsahq.org/anaesthesia-tutorial-of-the-week/

6. La Corte E, Gelmi CA, Bertolini G, Ruggiero F, Younus I, Sturiale C, et al. Giuseppe Dagnini (1866-1928): Discoverer of the Trigemino-Cardiac Reflex and Practical Implications in Neurosurgery and Other Medical Specialties. World Neurosurg. 2024 Jun;186:116–21. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2024.03.086 PMID:38521222

7. Prasad Hrishi A, Ruby Lionel K, Prathapadas U. Head rules over the heart: cardiac manifestations of cerebral disorders. Indian J Crit Care Med. 2019 Jul;23(7):329–35. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10071-23208 PMID:31406441

8. Lee S, Jun GW, Jeon SB, Kim CJ, Kim JH. Paroxysmal sympathetic hyperactivity in brainstem-compressing huge benign tumors: clinical experiences and literature review. Springerplus. 2016 Mar;5(1):340. https://doi.org/10.1186/s40064-016-1898-x PMID:27064843

9.           María MA, Yancarlos RV, Hather GV, Paola CV, Luis Rafael ARTÍCULO REVISIÓN MS DE, Luis Rafael MS, et al. RED LATINO Organización Latinoamericana de Trauma y cuidado Neurointensivo. Vol. 35.

10. Emamimeybodi M, Hajikarimloo B, Abbasi F, Tavanaei R, Toudeshki KK, Koohi N, et al. Position-dependent hemodynamic changes in neurosurgery patients: A narrative review. Interdiscip Neurosurg. 2024 Jun;36:101886. https://doi.org/10.1016/j.inat.2023.101886.

11.        Rozet I, Vavilala MS. Risks and Benefits of Patient Positioning During Neurosurgical Care. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2007.05.009.

12. Balasa A, Hurghis CI, Tamas F, Chinezu R. Patient Positioning in Neurosurgery, Principles and Complications. Volume 66. Acta Marisiensis – Seria Medica. Sciendo; 2020. pp. 9–14.

13. Karnik HS, Nerurkar AA, Bawankule N. A Study of Noninvasive Cardiac Output and Other Cardiorespiratory Parameters in Various Neurosurgical Positions. Journal of Research & Innovation in Anesthesia [Internet]. 2016 Jun;1(1):19–24. Available from: https://www.riajournal.com/doi/10.5005/jp-journals-10049-0005 https://doi.org/10.5005/jp-journals-10049-0005.

14.        Goraksha S, Thakore B, Monteiro J. Sitting Position in Neurosurgery. J Neuroanaesth Crit Care. 2020 Jun;07(02):077–83.

15.        Ranjith M, Bidkar PU, Narmadalakshmi K, Talawar PR. Effects of Crystalloid Preloading (20 ml/kg) on Hemodynamics in Relation to Postural Changes in Patients Undergoing Neurosurgical Procedures in Sitting Position. J Neurosci Rural Pract [Internet]. 2018 Jan 1 [cited 2024 May 31];9(1):80. Available from: /pmc/articles/PMC5812165/

16. Hui Ng J, Maheshwari D. Anaesthesia for Posterior Cranial Fossa Surgery [Internet]. 2023. Available from: https://anatomy.app/encyclopedia/posterior-

17. Chowdhury T, Petropolis A, Cappellani RB. Cardiac emergencies in neurosurgical patients. Vol. 2015, BioMed Research International. Hindawi Publishing Corporation; 2015. https://doi.org/10.1155/2015/751320.

18. Sharma AN, Tan M, Amsterdam EA, Singh GD. Acromegalic cardiomyopathy: Epidemiology, diagnosis, and management. Clin Cardiol. 2018 Mar;41(3):419–25. https://doi.org/10.1002/clc.22867 PMID:29574794

19. Osorio RC, Oh JY, Choudhary N, Lad M, Savastano L, Aghi MK. Pituitary adenomas and cerebrovascular disease: A review on pathophysiology, prevalence, and treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec;13:1064216. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.1064216 PMID:36578965

20. Lee B, Edling C, Ahmad S, LeBeau FE, Tse G, Jeevaratnam K. Clinical and Non-Clinical Cardiovascular Disease Associated Pathologies in Parkinson’s Disease. Int J Mol Sci. 2023 Aug;24(16):12601. https://doi.org/10.3390/ijms241612601 PMID:37628780

21. Grosu L, Grosu AI, Crisan D, Zlibut A, Perju-Dumbrava L. Parkinson’s disease and cardiovascular involvement: edifying insights (Review) [Review]. Biomed Rep. 2023 Feb;18(3):25. https://doi.org/10.3892/br.2023.1607 PMID:36846617

22. Campbell BC, De Silva DA, Macleod MR, Coutts SB, Schwamm LH, Davis SM, et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct;5(1):70. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0118-8 PMID:31601801

23. Buckley BJ, Harrison SL, Hill A, Underhill P, Lane DA, Lip GY. Stroke-Heart Syndrome: Incidence and Clinical Outcomes of Cardiac Complications Following Stroke. Stroke. 2022 May;53(5):1759–63. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.037316 PMID:35354300

24. Scheitz JF, Sposato LA, Schulz-Menger J, Nolte CH, Backs J, Endres M. Stroke-Heart Syndrome: Recent Advances and Challenges. J Am Heart Assoc. 2022 Sep;11(17):e026528. https://doi.org/10.1161/JAHA.122.026528 PMID:36056731

25. Carlsson A, Irewall AL, Graipe A, Ulvenstam A, Mooe T, Ögren J. Long-term risk of major adverse cardiovascular events following ischemic stroke or TIA. Sci Rep. 2023 May;13(1):8333. https://doi.org/10.1038/s41598-023-35601-x PMID:37221291

26. Cohn SL, editor. Decision Making in Perioperative Medicine: Clinical Pearls. (New York: McGraw-Hill), 2021. ISBN: 978-1-260-46810-6. Healthcare (Basel). 2021 Jun 7;9(6):687. Cap 9. Cardiac Risk Calculator. Pág 1-10.

27. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep;100(10):1043–9. https://doi.org/10.1161/01.CIR.100.10.1043 PMID:10477528

28. Sweitzer B. Perioperative Evaluation and Optimization of Patients at Risk of Cardiac Complications for Non-Cardiac Surgery. Mo Med. 2016;113(4):320–4. PMID:30228486

29. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013 Nov;217(5):833–42.e1. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385 PMID:24055383

30. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, Kaspar C, Eldirani M, Chehab O, et al. AUB-HAS2 cardiovascular risk index: performance in surgical subpopulations and comparison to the revised cardiac risk index. J Am Heart Assoc. 2020 May;9(10):e016228. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.016228 PMID:32390481

31. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct;43(39):3826–924. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270 PMID:36017553

32. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, Kaspar C, Eldirani M, Chehab O, et al. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020 May;9(10):e016228. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.016228 PMID:32390481

33. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, et al.; American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec;64(22):e77–137. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.07.944 PMID:25091544

34. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, Abbott TE, Torres E, Ambosta A, et al.; METS study investigators. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018 Jun;391(10140):2631–40. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31131-0 PMID:30070222

35. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul;37(27):2129–200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 PMID:27206819

36. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury. J Trauma. 1990 Aug;30(8):933–40. https://doi.org/10.1097/00005373-199008000-00001 PMID:2117669

37. Sharma D. Perioperative Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Anesthesiology. 2020 Dec;133(6):1283–305. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003558 PMID:32986813

38. Serfozo K, Tarnal V. Anesthetic Management of Patients Undergoing Open Suboccipital Surgery. Anesthesiol Clin. 2021 Mar;39(1):93–111. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2020.11.001 PMID:33563388

39. Riedel K, Thudium M, Boström A, Schramm J, Soehle M. Controlled arterial hypotension during resection of cerebral arteriovenous malformations. BMC Neurol. 2021 Sep;21(1):339. https://doi.org/10.1186/s12883-021-02362-x PMID:34488658

40. Niini T, Laakso A, Tanskanen P, Niemelä M, Luostarinen T. Perioperative Treatment of Brain Arteriovenous Malformations Between 2006 and 2014: the Helsinki Protocol. Neurocrit Care. 2019 Oct;31(2):346–56. https://doi.org/10.1007/s12028-019-00674-y PMID:30767121

41. Blacker SN, Vincent A, Burbridge M, Bustillo M, Hazard SW, Heller BJ, et al.; Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Perioperative Care of Patients Undergoing Major Complex Spinal Instrumentation Surgery: Clinical Practice Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. J Neurosurg Anesthesiol. 2022 Jul;34(3):257–76. https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000799 PMID:34483301

42. Sharma D. Perioperative Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Narrative Review. Vol. 133, Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2020. p. 1283–305. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003558.

43. Arabini LM, Koski TR, Bebawy JF. Perioperative Management for Complex Spine Fusion Surgery. Vol. 140, Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2024. p. 293–303.

44. Bevilacqua S, Ticozzelli G, Orso M, Alba G, Capoccia L, Cappelli A, et al. Anesthetic management of carotid endarterectomy: an update from Italian guidelines. J Anesth Analg Crit Care. 2022 Jun;2(1):24. https://doi.org/10.1186/s44158-022-00052-9 PMID:37386522

45. Patel S, Reddy U. Anaesthesia for interventional neuroradiology. BJA Educ. 2016 May;16(5):147–52. https://doi.org/10.1093/bjaed/mkv032.

46. Teig MK. Anesthetic Management of Patients Undergoing Intravascular Treatment of Cerebral Aneurysms and Arteriovenous Malformations. Anesthesiol Clin. 2021 Mar;39(1):151–62. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2020.11.008 PMID:33563378

47. Salvagno M, Geraldini F, Coppalini G, Robba C, Gouvea Bogossian E, Annoni F, et al. The Impact of Inotropes and Vasopressors on Cerebral Oxygenation in Patients with Traumatic Brain Injury and Subarachnoid Hemorrhage: A Narrative Review. Vol. 14, Brain Sciences. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2024. https://doi.org/10.3390/brainsci14020117.

48. Zarei T, Ahmadi A, Najafi A, Mojtahedzadeh M, Basiri K, Mehrpour S, et al. Intravenous Esmolol for Intracranial Pressure Reduction After Traumatic Brain Injury. Arch Neurosci. 2022 Mar;9(1). https://doi.org/10.5812/ans.121425.

49. Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Kim YS, Hollmann MW, van Lieshout JJ. Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus labetalol in malignant hypertension. Hypertension. 2008 Aug;52(2):236–40. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.110395 PMID:18606905