Joel Marchant K. 1 ,*, Michela Nardiello M. 2 , Antonia Henríquez A. 3
ORCIDRecibido: 22-09-2020
Aceptado: 14-10-2020
©2021 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile
Revista Chilena de Anestesia Vol. 50 Núm. 4 pp. 576-581|https://doi.org/10.25237/revchilanestv50-04-06
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Volatile or total intravenous anesthesia for neurosurgery?
Abstract
Total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol/remifentanil appears in the literatura as a good option for neurosurgical patients who have increased intracranial pressure (ICP),risk of postoperative nausea and vomiting (PONV), need for neuromonitoring, and in those with impaired brain self-regulation. On the other hand, in patients with normal neurological status, normal ICP, a technique with volatile (halogenated) agents plus an opiiid can be used. This review describes two anesthetic techniques available for use in neurosurgery, highlighting the neurophysiological changes, advantages and disadvantages of each technique. : PubMed search engine was used for bibliographic search. : The search for an ideal anesthetic in neurosurgery is still a matter of debate. There are numerous investigations aimed at finding an optimal agent that ensure the coupling between cerebral flow (CBF) and metabolism, keeping self-regulation intact without increasing the CBF and intracerebral pressure (ICP). : Both anesthetic techniques, TIVA and volatile agents (halogenated), can be used in neurosurgical procedures and should provide neuroprotection, brain relaxation and a rapid awakening.
Resumen
La anestesia total endovenosa (TIVA) con propofol/remifentanilo aparece en la literatura como una buena opción para pacientes neuroquirúrgicos que tienen aumento de la presión intracraneana (PIC), riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), necesidad de neuromonitoreo, y en aquellos con alteración de la autorregulación cerebral. Por otra parte, en pacientes con estado neurológico normal, PIC normal puede usarse una técnica con agentes volátiles (halogenados) más un opioide. Esta revisión describe dos técnicas anestésicas disponibles para su uso en neurocirugía, destaca los cambios neurofisiológicos, ventajas y desventajas de cada técnica. : Para búsqueda bibliográfica se usó buscador PubMed. : La búsqueda de un anestésico ideal en neurocirugía sigue siendo tema de debate. Existen numerosas investigaciones destinadas a buscar un agente óptimo que asegure el acoplamiento entre flujo sanguíneo cerebral (FSC) y metabolismo, manteniendo la autorregulación intacta sin aumentar el FSC y presión intracerebral (PIC). : Ambas técnicas anestésicas, TIVA y agentes volátiles (halogenados), pueden ser usadas en procedimientos neuroquirúrgicos y deben brindar neuroprotección, relajación cerebral y un despertar rápido.
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Introducción
La elección óptima de los medicamentos utilizados para la mantención de la anestesia en neurocirugía supone un desafío para el anestesiólogo, el cual debe ser capaz de integrar factores propios del procedimiento quirúrgico a realizar, de la utilización de implementos como la neuromonitorización intraoperatoria y de los factores relacionados al paciente como comorbilidades y síntomas clínicos. Es así como, por ejemplo, la anestesia para craneotomía debe incluir dentro de los aspectos a considerar el grado de hipertensión intracraneana presente, la necesidad de la relajación cerebral intraoperatoria y el uso de neuromonitorización, entre otros.
Un anestésico ideal en neuroanestesia sería aquel capaz de mantener un acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral, mantener la autorregulación cerebrovascular intacta y no aumentar el volumen sanguíneo cerebral ni la presión intracraneana[1].
Las alternativas actuales corresponden al uso de los agentes volátiles versus el uso de la técnica de anestesia total intravenosa o TIVA (total intravenous anesthesia), la cual surge luego de la introducción de nuevas drogas de corta vida media contextual que permiten una rápida recuperación independiente de la duración del procedimiento.
La elección de una técnica u otra depende del cumplimiento de los objetivos específicos en neuroanestesia, que deben considerar una adecuada relajación cerebral, neuroprotección, obtención de seguridad del paciente durante el procedimiento, proporcionar una mínima interferencia con la monitorización intraoperatoria y permitir un adecuado y rápido despertar que permita realizar una evaluación neurológica precoz posterior a la cirugía[2].
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Anestesia total intravenosa
La anestesia total intravenosa o TIVA por su sigla en inglés (total intravenous anesthesia) se define como una técnica de anestesia general en la que se utiliza una combinación de drogas administradas exclusivamente por vía intravenosa en ausencia de agentes halogenados u óxido nitroso. Esto se logra más comúnmente utilizando una infusión continua de propofol junto con una infusión de algún agente opioide de corta duración (remifentanil, fentanil o sufentanil) mediante sistemas de administración del tipo “target controlled infusión” (TCI).
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Efectos neurofisiológicos de la TIVA
La infusión de propofol causa reducción en la TMC, FSC, VSC y la PIC, con mantención de la autorregulación y mantención de la reactividad al CO2[3],[4].
Los opioides administrados como parte de la anestesia intravenosa junto con una ventilación controlada tienen efectos mínimos, clínicamente irrelevantes en la fisiología cerebral. La morfina causa liberación de histamina en algunos pacientes lo que puede incrementar el FSC[5],[6].
La dexmetomidina es un altamente selectivo agonista alfa 2 con efectos sedantes, simpaticolíticos y propiedades analgésicas. En estudios, animales y humanos ha demostrado producir vasoconstricción cerebral que causa una reducción dosis dependiente del FSC, reduciendo de forma acoplada la TMC[7],[8],[9],[10],[11],[12].
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Ventajas y desventajas de la anestesia total intravenosa en neurocirugía
Relajación cerebral
La relajación cerebral aparece como la piedra angular de la anestesia para la cirugía intracraneana. Es considerada una medida de neuroprotección en la medida que reduce la compresión quirúrgica, la hipoperfusión local y la isquemia cerebral. Es importante en la cirugía mínimamente invasiva para tratar de remover lesiones cerebrales a través de pequeñas craneotomías.
En un estudio clínico randomizado, la PIC y el edema cerebral al momento de abrir la dura demostraron ser menores, con una PAM y PPC mayores en los pacientes sometidos a anestesia con propofol versus los anestesiados con agentes volátiles[13],[14]. Por otro lado, estudios han demostrado incidencia de una baja saturación yugular de oxígeno en el bulbo asociado a la anestesia con propofol, por lo que la hiperventilación debe ser utilizada de manera más cautelosa en los pacientes anestesiados con esta técnica[15],[16].
En resumen, en casos de poca compliance cerebral la PIC disminuye en la anestesia con propofol versus los anestésicos volátiles.
La anestesia con sevoflurano produce más episodios de hipotensión que comprometen la presión de perfusión cerebral (PPC) que con propofol durante cirugía intracraneana electiva[17].
Un metaanálisis incluyendo 14 estudios con más de 1.800 pacientes que fueron sometidos a craneotomía comparó TIVA versus anestesia inhalatoria. PIC fue aproximadamente 5 mmHg menor y PPC 16 mmHg mayor en el grupo de TIVA que en el grupo de anestesia inhalatoria, sin diferencia entre las condiciones operatorias luego de la apertura dural, perfil de recuperación, complicaciones posoperatorias u outcome neurológico[18].
Monitoreo electrofisiológico
En cuanto a los efectos sobre la monitorización electrofisiológica, propofol ofrece ventajas sobre los anestésicos volátiles[19].
En relación a los potenciales evocados, los agentes inhalatorios disminuyen de forma significativa la amplitud y aumentan la latencia de los potenciales somatosensoriales de forma dosis dependiente[20].
Los potenciales motores son inhibidos por el isoflurano en mayor medida que con propofol[21],[22].
Propofol ha sido utilizado de manera exitosa en pacientes sometidos a cirugía de columna sometidos a estimulación transcraneal eléctrica de doble tren[23].
En resumen, tanto los anestésicos volátiles como propofol pueden alterar los potenciales evocados, el efecto es significativamente menor con propofol, característica a tener en cuenta al momento de elegir esta droga, cuando la monitorización electrofisiológica es necesaria.
Recuperación y craneotomías con paciente despierto
Luego de una craneotomía clásica la función neurológica es evaluada cuando el paciente emerge de la anestesia general y recupera la conciencia. Es así como una emergencia rápida permitirá realizar un examen neurológico inmediato. En un estudio comparando un grupo propofol/remifentanil con propofol/sufentanil para craneotomía supratentorial, el grupo propofol/remifentanil demostró una recuperación más rápida, mientras que otros estudios no han encontrado diferencias[24],[25],[26].
Se ha demostrado una menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios en los pacientes que reciben propofol versus anestésicos volátiles, lo cual puede ser fundamental en la recuperación de un paciente neuroquirúrgico y es un efecto que se desea evitar[27].
En algunas ocasiones el neurocirujano puede requerir la colaboración del paciente durante la cirugía, para monitorizar la resección de lesiones cercanas a áreas funcionales como la visión, lenguaje o áreas motoras, lo que se realiza en craneotomías vigiles. Para este procedimiento se han utilizado diversos agentes anestésicos, siendo el propofol aún la primera elección, dado la versatilidad de la droga y su corta vida media contextual que permite un despertar en 5 a 15 minutos desde suspendida la infusión y puede ser rápidamente reestablecido[28].
Neuroprotección
La capacidad de la anestesia general de incrementar la tolerancia neuronal a la injuria hipóxico-isquémica se ha establecido por largo tiempo[18]. Tanto gases anestésicos inhalatorios como intravenosos han demostrado esta propiedad de neuroprotección.
El propofol posee propiedades neuroprotectoras, las que pueden estar mediadas por propiedades antioxidantes que juegan un rol en la apoptosis, en la injuria por isquemia de reperfusión y en el daño neuronal inducido por la inflamación producida por la cirugía[18].
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Anestesia inhalatoria
La anestesia inhalatoria corresponde a la administración de agentes anestésicos volátiles con o sin la administración concomitante de óxido nitroso. Es así como los gases anestésicos viajan desde la máquina de anestesia para determinar una fracción inspirada alveolar que luego traspasa hacia el torrente sanguíneo y luego llega a la diana a nivel cerebral.
A continuación, se describen los efectos de los anestésicos halogenados y sus implicancias en el ámbito de la neuroanestesia.
Efectos neurofisiológicos
Los anestésicos halogenados tienen efecto vasodilatador cerebral de forma dosis dependiente, con un efecto dual dependiendo de la concentración. En bajas concentraciones, halotano, isoflurano y sevoflurano contraen los vasos sanguíneos cerebrales debido a la supresión de la tasa metabólica cerebral (TMC). A concentraciones mayores predomina la vasodilatación cerebral lo que produce aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSC), del volumen cerebral y aumento de la presión intracraneana (PIC) produciendo desacople entre el FSC y el metabolismo que puede ser perjudicial para la autorregulación[1],[29],[30].
El quiebre en la concentración del halogenado para producir este efecto es de 1.0 MAC. Sobre este valor se produce significativa vasodilatación cerebral. Desflurano es el gas anestésico que tiene el efecto vasodilatador más profundo a nivel cerebral, mientras que sevoflurano e isoflurano son menos vasoactivos[31],[32],[33],[34]. En un estudio clínico randomizado en 20 pacientes sevoflurano demostró menos efecto vasodilatador que isoflurano a los mismos valores de profundidad anestésica[35].
La respuesta al CO2 se mantiene durante la administración de anestésicos volátiles[36].
El óxido nitroso causa incremento en el FSC, TMC y PIC. La autorregulación al CO2 se mantiene. La magnitud de los cambios en la fisiología cerebral es afectada por la administración concomitante de otros anestésicos, de manera que, asociado a la anestesia con barbitúricos, opioides, benzodiacepinas y propofol, se han reportado mínimos incrementos en FSC, mientras que la administración concomitante con anestésicos volátiles produce un aumento sustancial del FSC. En general no confiere beneficios adicionales en este escenario, por lo cual su uso es desaconsejado para los procedimientos neuroquirúrgicos[37],[38],[39],[40],[41].
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Ventajas y desventajas de la anestesia inhalatoria en neurocirugía
Flujo sanguíneo cerebral y autorregulación
La autorregulación en respuesta a la disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC) se ve alterada ante concentraciones altas de isoflurano, desflurano y sevoflurano. No obstante, se ha observado que este efecto es dosis dependiente, por lo que manteniendo valores menores a 1.0 MAC la autorregulación con sevoflurano se mantiene intacta[42]. Propofol no altera la autorregulación independiente de la dosis utilizada.
Volumen sanguíneo cerebral y presión intracraneana
Sevoflurano es el halogenado con menor efecto vasoactivo, logrando prácticamente ningún impacto en el volumen sanguíneo cerebral o en la PIC con concentraciones menores a 1.0 MAC[43],[44],[45]. En comparación, propofol tiene un efecto en disminuir el volumen sanguíneo cerebral y la PIC, mejorando la relajación cerebral, por lo cual es más deseable en pacientes con compliance cerebral reducida.
Neuroprotección
Los gases anestésicos, así como los agentes intravenosos tienen propiedades neuroprotectoras debidamente estudiadas. En el caso de los anestésicos volátiles la inhibición de las vías excitatorias dependientes de glutamato (receptores NMDA) en el hipocampo, activa receptores GABA-A facilitando supresión neuronal. No obstante, no es claro si esto puede traducirse en una situación clínica[1].
Potencial epileptogénico
Sevoflurano causa patrones epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) como espigas simples o complejas seguidas de descarga periódica[46]. Esto se ha observado particularmente en la población pediátrica con epilepsia o niños con historia de convulsiones febriles. También se observan cambios en el EEG tipo convulsiones en la inducción inhalatoria con altas concentraciones de sevoflurano. No se ha demostrado que esto tenga un correlato clínico ni que produzca una morbilidad epileptogénica. Es por ello, que el sevoflurano puede ser usado con seguridad en pacientes que han convulsionado evitando una hiperventilación excesiva que baja el umbral convulsivante y evitando concentraciones mayores a 1.5 MAC.
No obstante, se han discutido efectos proconvulsivantes asociados al uso de propofol. Una revisión sistemática de fenómenos tipo convulsiones (convulsiones, mioclonías, opistótonos) durante la anestesia con propofol mostró que estas ocurren en su mayoría durante la inducción y la emergencia de la anestesia, en situaciones de cambio en las concentraciones del propofol[47]. Se plantea la hipótesis que, variaciones en la concentración del propofol, pudiesen causar un predominio de los fenómenos excitatorios a nivel cerebral. La relevancia clínica de estos fenómenos es desconocida. En 20 pacientes epilépticos sometidos a resección del lóbulo temporal no se encontraron diferencias significativas en la actividad epileptogénica entre tiopental y propofol[48]
Monitoreo electrofisiológico
Los gases anestésicos afectan el monitoreo electrofisiológico en mayor medida que el propofol[49]. Sevoflurano e isoflurano aumentan la latencia del nervio mediano en los potenciales somatosensoriales y deprimen los potenciales motores de manera dosis dependiente[50]. El efecto de los anestésicos volátiles en los potenciales de tronco son mínimos, mientras que los auditivos son atenuados o incluso abolidos con concentraciones de 0.75 y 1.0 MAC, concentración que es cercana a la necesaria para suprimir las percepciones auditivas y el awareness intraoperatorio[51].
Recuperación anestésica
Una rápida emergencia de la anestesia es esencial en el control de los pacientes neuroquirúrgicos para controlar posibles complicaciones quirúrgicas como resangrado, edema cerebral o isquemia. Existen diversos estudios que muestran que la anestesia con sevoflurano da más rápida, similar o más lenta recuperación anestésica que utilizando propofol en TIVA. Un metaanálisis realizado el año 2014 incluyendo 14 estudios con más de 1.800 pacientes que fueron sometidos a craneotomía comparó TIVA versus anestesia inhalatoria, en el cual no se encontraron diferencias en el perfil de recuperación, complicaciones posoperatorias u outcome neurológico[18].
Náuseas y vómitos posoperatorios
PONV incrementa la presión intracraneana y el riesgo de resangrado luego de procedimientos neuroquirúrgicos. Propofol tiene propiedades antieméticas, mientras que todos los gases anestésicos poseen un riesgo de NVPO que es dosis dependiente, el cual puede disminuirse con el uso de triple profilaxis antiemética[1].
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Conclusiones
La ventaja del propofol sobre los anestésicos volátiles se ha confirmado en cuanto a la menor interferencia con los potenciales evocados somatosensoriales, auditivos y motores. Condiciones de recuperación excelentes y predecibles, así como mínimos efectos adversos para el posoperatorio haciéndolo deseable como agente de mantención para procedimientos neuroquirúrgicos. Se debe priorizar el propofol entonces, cuando existe monitorización intraoperatoria y en aquellos pacientes con compliance cerebral disminuida, donde este agente tiene ventajas claras sobre los gases anestésicos.
No obstante, los últimos estudios han demostrado que la anestesia con propofol se asocia a menores valores de presión intracraneana y a menor edema cerebral que los anestésicos volátiles, sin diferencias en las condiciones operatorias luego de la apertura dural, perfil de recuperación, complicaciones posoperatorias u outcome neurológico. Esta nueva información pone de manifiesto que ambas técnicas anestésicas pueden ser utilizadas en procedimientos neuroquirúrgicos, mientras exista un anestesiólogo criterioso que conozca los efectos neurofisiológicos y sea capaz de tomar la elección adecuada para cada paciente.
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