Manejo de la anticoagulación y tromboprofilaxis en paciente con patología neuroquirúrgica

Joel Marchant K.¹*, John Rijks P.², Mariana Maltes P.³, Sebastián Vigueras A.⁴

Información y Correspondencia

✉Joel Marchant K. | ORCID

Filiaciones

¹ Anestesiólogo Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Profesor Asociado Anestesiología, Departamento de Cirugía, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.² Anestesiólogo Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz. Los Ángeles, Chile.³ Anestesióloga Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Instructora Centro de Entrenamiento de Habilidades Clínicas Servicio de Salud Concepción. Concepción, Chile.⁴ Neurocirujano Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Recibido: 03-08-2022
Aceptado: 10-10-2022
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Revista Chilena de Anestesia Vol. 52 Núm. 2 pp. 158-164|https://doi.org/10.25237/revchilanestv5221121219
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Abstract

Anesthesiologists are being increasingly confronted to manage anticoagulated patients or those who are under the effect of thromboprophylaxis, they must take care of all aspects needed to ensure a secure perioperative outcome in neurosurgical pathologies.

Resumen

Cada vez es más frecuente que los anestesiólogos nos veamos enfrentados a pacientes que ingresan a pabellón por diversas patologías neuroquirúrgicas mientras se encuentran en tratamiento con terapia anticoagulante y/o tromboprofilaxis.

• Introducción

Anticoagulantes

En neuroanestesia a veces nos vemos enfrentados a pacientes que se encuentran en tratamiento con fármacos que alteran la coagulación, ya sea con fines terapéuticos como en el caso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios o como profilaxis de enfermedad tromboembólica.

El problema se presenta cuando estos pacientes requieren de cirugía electiva, de urgencia o de emergencia por la asociación entre estos tratamientos y el riesgo de sangramiento cerebral y del neuroeje, que ya está basalmente aumentado.

Es importante conocer las diferentes drogas en uso en nuestro país, su farmacocinética y farmacodinamia para tomar una decisión ya sea suspender medicamento y/o antagonizar su efecto si corresponde, con la finalidad de disminuir el riesgo de sangrado y/o trombosis.

• Paciente con patología de urgencia

La hemorragia intracraneal, que incluye hemorragia intracerebral, intraventricular, subaracnoidea, subdural y epidural, es una patología potencialmente devastadora cuando se presenta en pacientes que se encuentran utilizando anticoagulantes. La reversión en pacientes con hemorragia intracraneal asociada al uso de anticoagulantes es una emergencia médica, un manejo inadecuado puede determinar aumento en el volumen del hematoma, generando efecto de masa y por ende deterioro neurológico, mayor riesgo de muerte y discapacidad importante en comparación con la ausencia de anticoagulación[1],[2],[3].

Es importante realizar una evaluación clínica detallada de los antecedentes del paciente, el tipo de anticoagulante, hora de ingesta, uso concomitante de antiagregantes plaquetarios, y presencia de patología renal o hepática que pudiese afectar la metabolización y excreción del fármaco. Se deben realizar exámenes que nos orienten a la actividad anticoagulante del fármaco, sin embargo, en caso de que la condición del paciente no lo permita es necesario proceder a la reversión de la anticoagulación basado en los datos sobre la hora y dosis de los fármacos. En todos los pacientes se debe obtener un TP con INR, TTPA, hemograma con recuento plaquetario. En pacientes que se encuentran utilizando fármacos inhibidores del factor II como el dabigatran o inhibidores del Xa como el rivaroxabán, es útil contar con una creatininemia que nos oriente sobre la función renal de nuestro paciente.

Las pruebas de coagulación como el TP e INR son útiles en aquellos pacientes que se encuentran tomando anticoagulantes antagonistas de vitamina K como el acenocumarol y warfa- rina, en este caso un INR > 1,4 indica actividad anticoagulante. El TTPK se prolonga en pacientes que se encuentran utilizando Heparina no fraccionada. Existen pruebas más específicas, pero no siempre disponibles como tiempo de trombina en caso del dabigatran y actividad anti-factor Xa en el caso de los fármacos que actúan a este nivel.

En relación a dabigatran el tiempo de trombina normal indica ausencia de efecto anticoagulante, mientras que un valor de actividad anti factor X mayor a 30 ngr/ml indica efecto anticoagulante.

• Indicación de reversión de anticoagulación

La reversión urgente del anticoagulante está indicada para pacientes que presentan: hemorragia intracerebral aguda (HIC), intraventricular, subaracnoidea o subdural asociada con anticoagulación activa. La hemorragia cerebral independiente de su tipo, puede poner en peligro la vida del paciente, ya sea por extensión de la hemorragia visible en las imágenes cerebrales iniciales, sangrado continuo, aumento de volumen del hematoma, todos eventos que pueden determinar deterioro neurológi- co, elevación de la presión intracraneal y un resultado funcional deficiente o la muerte[3].

– Medidas generales

La primera medida es suspender el fármaco anticoagulante, además de otros fármacos antitrombóticos que pudiese estar usando el paciente, se debe realizar un control estricto de la PA con el objetivo de mantener PAS < 140-160 mmhg, para evitar un aumento de la hemorragia intracraneal. La transfusión de plaquetas está indicada en pacientes con recuento menor a 100.000 plaquetas[4],[5].

– Medidas específicas según tipo de anticoagulante

Antagonistas de vitamina K: Dentro de estos fármacos se encuentran la warfarina y el acenocumarol cuyo mecanismo es impedir la acción del cofactor de la vitamina K en la activación mediante carboxilación de los factores II, VII, IX y X. En situación de urgencia la indicación es la reposición rápida de vitamina K endovenosa y el uso de concentrado de complejo protrombí- nico de 4 factores (Octaplex^®), en dosis de 1.500 a 2.000 unidades administradas a una velocidad de 100 unidades minuto. En caso de no disponer de este último la indicación puede ser la administración de plasma fresco congelado, el cual proporciona una normalización más lenta del INR, representa mayor cantidad de volumen y tiene las complicaciones propias de las transfusiones[6],[7].

Nuevos anticoagulantes orales.

Dabigatran: Corresponde a un profármaco de bajo peso molecular, inhibidor potente, directo y reversible de la trombi- na. Su concentración plasmática peak se logra a las 2 h después de la administración oral y tiene una vida media de 14 h. Posee eliminación en 80% por vía renal. El mecanismo de acción es mediante la inhibición directa de la trombina por unión a su sitio activo. Si paciente requiere una cirugía urgente y tiene el antecedente de ingesta los últimos 3 a 5 días las alternativas de reversión corresponden por un lado a la administración del antagonista específico el idarucizumab[8],[9] si no se dispone de este último, la administración de concentrado de complejo protrombínico activado (aCCP) o concentrado de complejo pro- trombínico de 3 o 4 factores (CCP) se recomienda. En nuestro hospital contamos con Octaplex^®. El plasma fresco congelado sería una opción en caso de no disponer ninguno de los anteriores.

La dosis de idarucizumab es de 5 g, se puede administrar como dos infusiones consecutivas de 2,5 g o en un bolo de 5 g. Generalmente, no se requiere la administración repetida, pero puede ser necesaria en casos seleccionados (sobredosis, ttpk alterado de forma persistente).

Si no se dispone de idarucizumab, sugerimos administrar aCCP en una dosis de 50 a 80 unidades/kg. El factor VII activado en este producto activa el factor X libre y puede ser suficiente para evitar el efecto del dabigatran y promover la coagulación.

Si no se dispone de aCCP, sería razonable un CCP de 4 o 3 factores a una dosis de 50 unidades/kg.

Otras medidas en caso de que la ingesta sea reciente (últimas dos horas) puede ser la administración de carbón activado.

También se menciona en la literatura, la hemodiálisis como alternativa[10].

Ribaroxaban, Apixaban, Edoxabán: Estos fármacos ejercen su acción mediante la inhibición selectiva del factor Xa, todos ellos con eliminación renal en distintos porcentajes[11].

En caso de urgencias neuroquirúrgicas la primera alternativa corresponde a la administración del inhibidor selectivo de estos fármacos llamado Adexanet alfa[12],[13], si no se dispone de este, la alternativa es la administración de CCP de 4 fac- tores[14]. Adexanet alfa es una forma recombinante catalíticamente inactiva del factor Xa que actúa como un «señuelo» para unirse y secuestrar el anticoagulante inhibidor del factor Xa. La dosificación depende tanto de la dosis como del tiempo que lleva actuando el inhibidor del factor Xa. La dosis denominada baja se administra como un bolo de 400 mg a 30 mg/ min durante 30 minutos, seguido de una infusión de 480 mg administrada a 4 mg/min durante un máximo de 120 minutos. Se utiliza en pacientes que recibieron una dosis menor de inhibidor del factor Xa (rivaroxabán < 10 mg, apixaban < 5 mg) o si han transcurrido ocho horas o más desde la última dosis del inhibidor del factor Xa.

La dosis alta se administra como un bolo de 800 mg a 30 mg/min durante 30 minutos, seguido de una infusión de 960 mg administrada a 8 mg/min durante un máximo de 120 minutos. Esto se usa para aquellos que recibieron una dosis más alta de inhibidor del factor Xa (rivaroxaban > 10 mg, apixaban > 5 mg) o una dosis desconocida dentro de las ocho horas anteriores.

Si no se dispone de Adexanet alfa, se administra CCP de 4 factores en dosis de 50 u/kg o dosis fija de 2.000 a 2.500 unida- des[15]. Otras medidas podrían ser la administración de carbón activado por vía oral en caso de ingesta reciente del fármaco: apixaban seis horas, edoxabán dos horas y rivaroxabán entre seis y ocho horas.

Heparina no fraccionada: Corresponde a un anticoagulante de acción indirecta, el cual actúa uniéndose a la antitrombina y de esta forma produce su activación generando un cambio con- formacional. La antitrombina activada acelera la inactivación de los factores IIa, IXa, Xa y XIIa. En casos de requerir su reversión de urgencia el fármaco indicado es la protamina en dosis de 1 mg por cada 100 unidades de heparina. Se debe considerar reducir la dosis de protamina dependiendo del horario en que fue administrada la heparina, algunos autores recomiendan dosis fija de 25 a 50 mg de protamina[16]. La administración se realiza en forma lenta para evitar sus efectos adversos.

Heparina de bajo peso molecular: Mecanismo de acción similar a la heparina no fraccionada, pero con mayor efecto sobre el factor Xa. La recomendación es como primera alternativa la administración de adexanet alfa[17] seguido de protamina, tomando en cuenta que esta última solo logra 60% de inhibición de su efecto a diferencia de la heparina no fraccionada.

• Paciente con indicación de cirugía electiva

La cirugía electiva nos da tiempo para suspender el anticoagulante previo al procedimiento, según su comportamiento farmacológico. El acenocumarol tiene una vida media de 8 a 11 h, pero su efecto inhibitorio sobre la vitamina k persiste por 48-72 h, por lo que se debe suspender al menos 72 h previo a la cirugía. En el caso de la warfarina la duración de acción es de 48 a 96 h por lo que, se recomienda la suspensión 5 días previos a la cirugía. Algunos pacientes persisten con un INR > 1,5 previo a la cirugía por lo que pueden requerir suplementación de vitamina k previo a la cirugía teniendo en consideración que la corrección comienza a las 2 h y con efecto máximo a las 24 h[18],[19].

En la mayoría de los pacientes no es necesario realizar terapia puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular con excepción de aquellos que tienen un alto riesgo tromboembólico, dentro de este grupo se encuentran: trombofilia documentada, FA con historia de embolismo, FA con prótesis valvular mecánica, prótesis valvular mecánica hace menos de tres meses[20],[21],[22]. En el caso particular del paciente neuroquirúrgico no existe mucha evidencia al respecto acerca de la seguridad del traslape, pero se ha sugerido que la dosis profiláctica de HBPM posoperatoria administrada a las 12-24 de una craneotomía es segura[23]. En el caso de dosis terapéuticas de HBPM la última dosis debe ser administrada 24 h previo a la cirugía, se ha descrito mayor incidencia de hemorragias en los casos de pacientes en tratamiento con HBPM a dosis terapéuticas[21], por lo que no parece segura su administración en un período cercano a la cirugía tanto intracraneal como espinal[24].

En el caso de los nuevos anticoagulantes orales, tanto el dabigatran como el grupo de los inhibidores del factor Xa (riva- roxaban, apixaban, edoxaban) al tener una fracción importante que se elimina por vía renal es necesario considerar la función renal del paciente previo a la suspensión. En general, las cirugías intracraneales y neuroaxiales se consideran cirugías con un riesgo de sangrado alto, por lo que se recomienda la suspensión de estos anticoagulantes previamente. Se resume la pauta recomendada en Tablas 1 y 2[25],[26].

• Tromboprofilaxis

La enfermedad tromboembólica venosa que abarca tanto la trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes hospitalizados que puede disminuirse con una adecuada profilaxis.

Tabla 3

Los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales tienen un riesgo moderado-alto de TVP y EP y está relacionado con su enfermedad de base, el tipo de procedimiento quirúrgico y el estado de salud previo. La incidencia de TVP en pacientes neuroquirúrgicos es elevada, cuando es diagnosticada mediante uso de Doppler de miembros inferiores, puede llegar a una incidencia del 50%, en pacientes con cirugía intracraneal puede ser sintomática en 31%[27],[28].

Los pacientes que tienen el riesgo más alto de enfermedad tromboembólica son los sometidos a craneotomías por lesiones tumorales[29],[30], y riesgo moderado para las craneotomías de otras causas[31]. Por otro lado, los pacientes con intervenciones quirúrgicas sobre la columna vertebral también tienen factores de riesgo derivados del propio procedimiento como la posición en prono con flexión de caderas y rodillas o la propia manipulación espinal.

Por lo tanto, vamos a tener factores de riesgo propios del paciente, donde la presencia de uno de ellos es indicación de tromboprofilaxis (Tabla 3)[32],[33],[34],[35], o se va a indicar una pauta dependiendo de sus factores de riesgo independientemente del procedimiento (Tabla 4).

Con respecto al tipo de cirugía la craneotomía es indicación de tromboprofilaxis por si sola. En el caso de cirugía espinal el riesgo de sangrado se estima inferior al 0,5%[36]. Una mención especial merece la cirugía cervical espinal mediante abordaje anterior. A pesar de que la incidencia de hematoma es baja (0,2%-1,9%)[37], es una complicación grave por el riesgo de compromiso de la vía aérea. Para los pacientes sometidos tanto a cirugía espinal sin factores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo está indicada la administración de heparina de bajo peso molecular posoperatoria a las 12 h de la intervención a dosis profiláctica (grado 2C) o utilización óptima de compresión neumática intermitente (CNI) perioperatorio (grado 2C). Cuando están presentes tres o más factores de riesgo, está indicada la combinación de una profilaxis mecánica en forma de CNI más HBPM posoperatoria a las 12 h de la intervención, grado 2C. En este caso como alternativa a la CNI se pueden utilizar las medias elásticas de compresión gradual (MECG,) grado 2D. En el caso de cirugía espinal por abordaje anterior con complejidad en la técnica quirúrgica, es preferible el empleo óptimo de CNI sobre la tromboprofilaxis farmacológica[35].

• Tipos de tromboprofilaxis

• Tromboprofilaxis mecánica

Es el método más seguro para cirugía con alto riesgo de sangrado. Incluye:

Medias elásticas de compresión gradual (MECG): es el método más instaurado, sin embargo, su beneficio no está claramente demostrado y solo existen estudios débiles que avalan su uso[38].

Compresión Neumática Intermitente (CNI): previenen la trombosis venosa por un doble mecanismo. Uno mecánico al aumentar el flujo sanguíneo de las venas de los miembros inferiores, y otro tisular, al favorecer la fibrinólisis endógena debido a un aumento del activador tisular del plasminógeno, al disminuir los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1[39]. Además, también disminuyen la actividad plaqueta- ria. Reducen el riesgo de TVP en 64%[40]. El momento de inicio recomendable de la CNI es inmediatamente antes de la cirugía, y se debe continuar hasta que el paciente esté totalmente ambulatorio, siendo el período óptimo de utilización de la CNI en 18 h al día[41].

Constituye una buena terapia puente para el inicio de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo trombótico[39].

Tabla 4

• Tromboprofilaxis farmacológico

A diferencia de la tromboprofilaxis mecánica, la profilaxis farmacológica de la TVP con heparina, especialmente con HBPM ha sido más estudiada. Se recomienda la HBPM en los casos de mayor riesgo de TVP como craneotomías por procesos tumorales que, por otra parte, son mayoría[35]. Respecto al uso posoperatorio de HBPM a las 24 h de la intervención, se considera segura[42],[43] si bien dado que el período crítico para el desarrollo de un hematoma intracraneal posoperatorio es de 2 días tras la craneotomía[44], parece razonable respetar este intervalo de seguridad.

• Antiagregantes plaquetarios

Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso en Chile son la aspirina (AAS) y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el fármaco más utilizado en este grupo. El enfrentamiento perio- peratorio de estos fármacos está supeditado al riesgo trombótico individual de cada paciente y al riesgo hemorrágico de cada cirugía.

• Cirugía electiva

En general las cirugías intracraneales y de columna donde existe invasión del canal medular se consideran alto riesgo de sangrado por lo que la conducta frente a cirugía electiva va a ser recomendar la suspensión de estos fármacos en los días previos[44],[45],[46]. Un caso problemático es el de los pacientes con instalación de stent coronario reciente donde el riesgo trombótico es muy alto al suspender los antiagregantes, en estos casos se debe discutir sobre la posibilidad de aplazar la cirugía, sin embargo, el riesgo hemorrágico es inaceptable. La recomendación para aspirina y clopidogrel (Tabla 5).

Los nuevos antiagregantes plaquetarios, el prasugrel y el ti- cagrelol, son más potentes, más rápidos y con un efecto más consistente que el clopidogrel. No hay estudios sobre su manejo perioperatorio en cirugía no cardíaca[47],[48].

En el caso del ticagrelol (inhibidor reversible del receptor P2Y12) se sostiene que el manejo debe ser similar al del clopidogrel. En cambio, con el prasugrel al tratarse de un inhibidor irreversible de este mismo receptor, el margen de seguridad debe ampliarse hasta los 7 días[49].

Tabla 5

• Cirugía de urgencia

Un estudio retrospectivo sobre 626 pacientes con TEC demuestra que un recuento plaquetario < 100.000 se comporta como un factor de riesgo independiente de mortalidad (riesgo de mortalidad 9 veces mayor)[50]. La transfusión preoperatoria

de plaquetas ha sido evaluada sin que por el momento exista evidencia de que esta práctica influya en la morbimortalidad de pacientes antiagregados con TEC o controle el tamaño del hematoma cerebral[51]. Existe consenso de expertos para recomendar la transfusión de plaquetas en caso de sangrado, no de manera profiláctica, aunque no hay evidencia de que revierta el efecto del clopidogrel[52]. La administración de antifibrino- líticos como el ácido tranexámico, la desmopresina o el factor FVIIa (FVIIa) también pueden ser considerados.

En caso de sangrado atribuible a los antiagregantes plaque- tarios se recomienda:

– Transfundir 1 unidad de plaquetas por cada 5-10 kg de peso del paciente, una vez eliminado el fármaco circulante del plasma (aspirina 20 min y clopidogrel 8 h).

– Evaluar la administración de algún fármaco prohemostático, como: desmopresina (0,3 pg-kg-1 vía endovenosa durante 20-30 min).

– Ácido tranexámico (10 mg-kg-1 en bolo, seguido de infusión endovenosa continua de 1 mg-kg-1-h-1).

– Factor VII activado recombinante 90 gg-kg-1. Se puede repetir esta dosis en 2-3 h si persiste la hemorragia[53]. Sin embargo, hay que tener en consideración que el uso de factor VII activado recombinante aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos, relacionados principalmente con la edad del paciente (> 65 años) y con el uso de dosis más altas de esta droga[53].

• Conclusiones

El manejo de anticoagulantes y antiagregantes en el paciente neuroquirúrgico es una materia en desarrollo, en la actualidad faltan estudios que nos brinden evidencia de alto grado para hacer recomendaciones más certeras frente a la conducta a seguir en las diferentes situaciones tanto de cirugía de urgencia o cirugía electiva. En nuestra práctica clínica hemos aplicado las pautas existentes en la actualidad con buenos resultados.

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